Il congelamento è un danno dovuto alla formazione di cristalli di ghiaccio nei tessuti. I sintomi di esordio possono essere falsamente benigni. La cute può apparire bianca o con bolle e associata a perdita di sensibilità; il riscaldamento provoca notevole dolore. Si può sviluppare gangrena. Un tessuto gravemente danneggiato può andare incontro ad auto-amputazione. Il trattamento consiste nel riscaldare in acqua tiepida (da 37 a 39° C), fornire cure locali e gestire il dolore. L'amputazione chirurgica può essere occasionalmente indicata. Tuttavia, l'intervento chirurgico, spesso guidato dai risultati dell'imaging, è di solito ritardato fino a quando si verifica la demarcazione definitiva del tessuto necrotico.
Risorse sull’argomento
(Vedi anche Panoramica sulle lesioni da freddo.)
Il congelamento di solito si verifica in condizioni di freddo estremo, specialmente ad alta quota, ed è aggravato dall'ipotermia. Le parti più distali degli arti e la cute esposta sono le zone più colpite.
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I cristalli di ghiaccio si possono formare sia all'interno che tra le cellule dei tessuti, determinando sostanzialmente il congelamento del tessuto e provocando la morte cellulare. Le aree adiacenti non congelate sono ugualmente a rischio perché la vasocostrizione locale e i fenomeni trombotici possono causare un danno sia di tipo endoteliale che ischemico. Durante il riscaldamento vengono rilasciate citochine infiammatorie (p. es., trombossani, prostaglandine), che aggravano il danno tissutale nella fase di riperfusione. La profondità della perdita tissutale dipende dalla durata e dalla profondità del congelamento.
Sintomatologia del congelamento
La zona colpita si presenta fredda, dura, pallida e priva di sensibilità. La medesima zona diventa di colore rosso vivo, gonfia e dolente quando riscaldata. Nell'arco di 4-6 h si formano bolle, ma l'estensione completa del danno può non risultare evidente per diversi giorni.
Bolle contenenti materiale sieroso chiaro indicano un danno superficiale; il danno superficiale guarisce senza perdita del tessuto residuo.
Le vesciche piene di sangue indicano un danno profondo e una probabile perdita di tessuto.
La gangrena, quando presente, può essere secca o umida. La gangrena secca, causata dal congelamento dei tessuti profondi, porta alla formazione di una dura carapace nera sopra il tessuto sano. La gangrena umida è grigia, edematosa e di consistenza molle ed è meno frequente. La gangrena umida è caratterizzata dall'infezione, mentre la gangrena secca è meno probabile che si infetti.
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Un tessuto gravemente danneggiato può andare incontro ad auto-amputazione. Si può sviluppare una sindrome compartimentale. Tutti i gradi di congelamento possono produrre crescita difettosa delle unghie e sintomi neuropatici a lungo termine: sensibilità al freddo, iperidrosi e intorpidimento (sintomi che ricordano quelli della sindrome regionale complessa dolorosa).
Diagnosi del congelamento
Anamnesi ed esame obiettivo
La diagnosi si basa sui reperti clinici. Molte delle caratteristiche iniziali del congelamento (p. es., raffreddamento, perdita di sensibilità, colorazione biancastra o rossastra, bolle) sono anche caratteristiche delle lesioni da freddo senza congelamento; quindi la diagnosi di certezza può richiedere osservazioni ripetute fino alla comparsa di caratteristiche più specifiche (p. es., escara nera).
Trattamento del congelamento
Riscaldamento in bagni di acqua calda (da 37 a 39° C)
Misure di supporto
Trattamento topico della ferita
A volte chirurgia
Trattamento preospedaliero
Le estremità congelate devono essere riscaldate rapidamente immergendo completamente la zona affetta in un bagno d'acqua calda la cui temperatura sia tollerabile al tatto (da 37 a 39°C) come trattamento sul campo. Il riscaldamento con una fonte di calore secco non controllata (p. es., fuoco, termoforo) deve essere evitato perché l'area interessata è insensibile e a rischio di ustioni. Lo sfregamento, che può danneggiare ulteriormente il tessuto, deve essere evitato.
Tanto più a lungo la zona rimane congelata tanto più grave potrà essere il danno finale. Tuttavia, se un paziente deve percorrere qualsiasi distanza per ricevere assistenza, può essere necessario ritardare lo scongelamento dei piedi. Il tessuto scongelato è particolarmente sensibile al trauma durante la deambulazione e, se si ricongela, sarà danneggiato in modo più grave rispetto alla medesima zona allo stato ancora congelato. Se lo scongelamento deve essere ritardato, la zona congelata va delicatamente pulita, asciugata con aria e protetta con garze sterili asciutte voluminose. Ai pazienti possono essere somministrati, se disponibili, analgesici e l'intero organismo va mantenuto caldo.
Terapia della fase acuta
Appena il paziente è ospedalizzato, la temperatura corporea centrale viene stabilizzata e le estremità sono rapidamente riscaldate in grandi contenitori con acqua calda circolante mantenuta a circa 37-39° C; un tempo di trattamento tra i 15 e i 30 minuti è di solito adeguato (1). Tutti i gioielli devono essere rimossi. Il dolore può essere intenso durante il riscaldamento. Gli analgesici parenterali, compresi gli oppioidi, sono spesso necessari.
I soggetti vanno incoraggiati a muovere delicatamente la parte colpita durante lo scongelamento. Le bolle grandi e chiare vengono generalmente lasciate intatte o drenate utilizzando una procedura sterile. Le bolle emorragiche vengono lasciate intatte per evitare l'essiccamento secondario degli strati profondi del derma. Le bolle andate incontro a rottura vanno invece sbrigliate chirurgicamente.
Per le lesioni gravi che si presentano entro 48-72 h, è indicato dopo il riscaldamento l'infusione di un analogo della prostaciclina, come l'iloprost (2, 3). Se la lesione è profonda e vi è il rischio di amputazione, deve essere presa in considerazione una terapia trombolitica intra-arteriosa o endovenosa entro le prime 24 ore dalla lesione (4). La fenossibenzamina, un alfa-bloccante a lunga durata d'azione, può ridurre il vasospasmo e migliorare il flusso ematico. Anche se altri vasodilatatori come la papaverina, la nicardipina o la nitroglicerina sono stati utilizzati anche come terapia aggiuntiva, mancano forti prove a sostegno del loro uso. Farmaci anticoagulanti (p. es., eparina), destrano a basso peso molecolare EV e vasodilatatori intra-arteriosi (p. es., reserpina, tolazolina) non hanno dimostrato alcun beneficio clinico e non devono essere utilizzati.
Gli antinfiammatori (p. es., ibuprofene e aloe vera topica) sono utili. Le aree affette devono essere lasciate esposte all'aria calda e le estremità sollevate per promuovere la riduzione dell'edema. Non ci sono dati sufficienti a supporto dell'ossigenoterapia iperbarica (5).
La prevenzione dell'infezione è fondamentale; la profilassi empirica non è indicata, a meno che non ci sia contaminazione grossolana, lesioni da schiacciamento o gangrena umida. Se è presente una gangrena umida si somministrano, invece, antibiotici a largo spettro. Il tossoide tetanico viene somministrato se lo stato della vaccinazione antitetanica è sconosciuto o non aggiornato. Se il danno tissutale è grave, la pressione tissutale deve essere monitorata in cerca di indicazione a favore di una sindrome compartimentale (vedi Sindrome compartimentale: diagnosi, Come misurare la pressione compartimentale nell'avambraccio e Come misurare la pressione compartimentale nella parte inferiore della gamba).
Terapia di mantenimento
Un adeguato apporto calorico è importante per sostenere la produzione metabolica di calore. Considerare l'utilizzo dell'ecodoppler per valutare i polsi e lo stato dei tessuti.
Altre metodiche di imaging comprendono metodiche scintigrafiche, RM, termografia a microonde e flussimetria a laser-doppler per aiutare a valutare lo stato della circolazione, a stabilire la vitalità tissutale e, di conseguenza a guidare il trattamento. RM, e in particolare l'angio-RM, può stabilire la linea di demarcazione prima dei segni clinici di demarcazione del tessuto vitale, anticipando, quindi, l'intervento chirurgico di sbrigliamento/debridement o l'eventuale amputazione. Non è chiaro, tuttavia, se un trattamento chirurgico precoce migliori gli esiti a lungo termine. Solitamente l'intervento chirurgico è procrastinato il più possibile, perché spesso l'escara dura cade spontaneamente lasciando al di sotto il tessuto vitale. Informare i pazienti con congelamento grave che possono essere necessarie molte settimane di osservazione prima che diventino evidenti la demarcazione e l'estensione della perdita di tessuto.
La gestione ottimale a lungo termine comprende bagni con idromassaggio a 37° C 3 volte/die seguite da asciugatura delicata, riposo e tempo. Non è noto alcun trattamento totalmente efficace per la sintomatologia a lungo termine del congelamento (p. es., parestesie, ipersensibilità al freddo). La simpatectomia chimica o chirurgica per i sintomi neuropatici tardivi non è consigliata.
Riferimenti relativi al trattamento
1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. doi:10.1177/10806032231222359
2. Iloprost (Aurlumyn) for frostbite. Med Lett Drugs Ther. 2024;66(1707):114. doi:10.58347/tml.2024.1707b
3. Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C. Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care. Wilderness Environ Med. 2023;34(4):e4. https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016
4. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. J Burn Care Res. 2020;41(1):176-183. doi:10.1093/jbcr/irz148
5. Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD012980. Published 2020 Dec 20. doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2
Punti chiave
La profondità del danno è difficile da riconoscere all'esordio dei sintomi, sebbene le bolle ematiche indichino un danno degli strati più profondi.
Si deve riscaldare il tessuto congelato il più presto possibile in un bagno d'acqua calda che sia tollerabile al tatto (da 37 a 39° C); la somministrazione di analgesici è solitamente necessaria.
Si deve evitare lo scongelamento e il ricongelamento.
Le aree colpite devono essere mantenute scoperte, pulite, asciutte e sollevate.
Il tessuto nero può rappresentare sia un'escara che cadrà spontaneamente o che una gangrena che richiederà l'amputazione; l'approccio chirurgico è abitualmente ritardato fino a quando la demarcazione del danno non sia chiara.
I sintomi neuropatici (p. es., sensibilità al freddo, intorpidimento) possono persistere indefinitamente.
