Come eseguire un'escarotomia da ustione

• Escara comprimente o potenzialmente comprimente il tessuto dentro o circostante alla zona ustionata

Il tessuto compresso è identificato da uno dei seguenti:

• Assenza di flusso arterioso distale determinato con un misuratore di portata ad ultrasuoni Doppler in assenza di ipotensione sistemica

• Una saturazione di ossigeno < 95% all'estremità distale dell'arto, misurata tramite pulsossimetria, in assenza di ipossia sistemica

• Misurazione della pressione del compartimento > 30 mmHg (vedi Come misurare la pressione del compartimento in un avambraccio e Come misurare la pressione del compartimento nella parte inferiore della gamba)

• Imminente o accertata compromissione respiratoria a causa di ustioni circonferenziali del tronco o del collo

I medici devono avere un alto grado di sospetto e una bassa soglia per eseguire un'escarotomia.

• Nessuna

Le complicanze della procedura comprendono:

• Sanguinamento

• Infezione

• Danno alle strutture neurovascolari sottostanti

• Fasciotomia involontaria

• Teli sterili

• Soluzione detergente (p. es., iodopovidone o clorexidina)

• Aghi da 25 e da 21 gauge

• Siringhe da 10 mL

• Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%)

• Bisturi #11 e/o dispositivo di elettrocauterizzazione

• Garze sterili

• Antimicrobici topici (p. es., bacitracina o mupirocina)

• Guanti sterili

• Le escare si verificano nelle ustioni a tutto spessore o, meno comunemente, nelle ustioni a spessore parziale che attraversano almeno il derma.

• Un'escarotomia eseguita correttamente rilascia l'escara solo alla profondità del grasso sottocutaneo. Questo rilascio si traduce in un sanguinamento minimo, che può essere controllato con la pressione locale o l'elettrocauterizzazione.

Le principali strutture neurovascolari da evitare quando si incide nelle seguenti sedi comprendono:

• Gomito: nervo ulnare

• Polso: nervo radiale

• Testa del perone: nervo peroneo superficiale

• Caviglia: arteria tibiale posteriore

• Collo: vene giugulari

• Pene: vena dorsale

• Posizione per fornire un'eccellente esposizione della ferita da ustione.

• Pulire il sito con una soluzione di iodopovidone o clorexidina.

• Coprire con teli sterili.

• Se le ustioni sono particolarmente dolorose, somministrare analgesici oppioidi sistemici, (p. es., fentanil da 1 a 2 mcg/kg EV o morfina da 0,1 a 0,2 mg/kg EV, titolando quindi secondo necessità) (3, 4).

• Ai pazienti non sedati deve essere somministrata la sedazione procedurale e/o l'anestesia locale iniettata nel tessuto vitale ai bordi prossimale e distale della ferita.

Torace

• Utilizzando la tecnica sterile, incidere la parete toracica dalla clavicola al margine costale nella linea ascellare anteriore bilateralmente; evitare il tessuto mammario nelle femmine (vedi figura Sito di incisione dell'escarotomia). Considerare la possibilità di unire questo tramite incisioni sottocostali trasversali per ottenere un'incisione sottocostale a forma di chevron.

• Valutare la risposta: l'aumento della pressione delle vie aeree o l'incapacità di ventilare sono la prova della necessità di reincidere l'escara.

Sedi di incisione dell'escarotomia

Le linee tratteggiate sono le sedi di incisione preferite per l'escarotomia. Le linee in grassetto sono aree in cui le strutture vascolari e i nervi possono essere danneggiati dalle incisioni dell'escarotomia.

• Fasciare senza stringere le incisioni con una garza sterile impregnata di un antimicrobico topico appropriato come bacitracina, sulfadiazina argentica o mupirocina.

• Il trasferimento a un centro per le ustioni locale o regionale per delle cure coordinate e definitive, tra cui il controllo del dolore e il monitoraggio della perfusione tissutale.

• Se un centro per le ustioni non è disponibile, ricoverare in un ospedale locale.

• A causa dell'edema e dello shock, la temperatura cutanea è un indicatore poco affidabile per l'ischemia degli arti. Utilizzare misure oggettive (p. es., flusso doppler distale assente, saturazione di ossigeno al di sotto del 95% nell'estremità distale dell'arto, come mostrato dalla pulsossimetria in assenza di ipossia sistemica, elevata pressione compartimentale) quando possibile.

• Le incisioni dell'escarotomia sono a rischio di infezione. Trattare le incisioni come parte della ferita da ustione.

• Non confondere l'escarotomia con la fasciotomia; le incisioni dell'escarotomia rimangono al di sopra dello strato fasciale.

• Le ustioni a tutto spessore sono insensibili al dolore e coinvolgono la coagulazione dei vasi superficiali, quindi l'anestesia non è necessaria. Tuttavia, i pazienti con ustioni a spessore parziale profondo possono avere ancora una sensazione di dolore e richiedono un'analgesia con oppioidi EV.

• Con una corretta escarotomia, l'incisione si gonfia e si apre immediatamente quando la pressione viene alleviata; la mancata dimostrazione di ciò indica che l'incisione è stata troppo superficiale (o che l'escara non era costrittiva).