Il rallentamento della crescita e del peso (precedentemente noto come ritardo di crescita) è definito come un indice di altezza o peso per la lunghezza o un indice di massa corporea al di sotto delle misure previste o un'altezza/peso che incrocia 2 linee di percentili sulle tabelle di crescita specifiche per età e sesso dopo una crescita precedentemente tipica. La causa può essere una condizione medica o può essere correlata a fattori ambientali. Tutti i tipi di fluttuazione del peso e della crescita sono correlati a un'alimentazione inadeguata. La terapia è finalizzata al ripristino di un'adeguata nutrizione.
Il ritardo di crescita è una terminologia superata. È stata sostituito con il rallentamento della crescita e del peso (1).
Riferimento generale
1. Tang MN, Adolphe S, Rogers SR, Frank DA. Failure to Thrive or Growth Faltering: Medical, Developmental/Behavioral, Nutritional, and Social Dimensions. Pediatr Rev. 2021;42(11):590-603. doi:10.1542/pir.2020-001883
Eziologia del rallentamento della crescita e del peso nei bambini
La base fisiologica del rallentamento della crescita e del peso nei bambini è l'inadeguata nutrizione ed è suddivisa in 3 categorie: organico, non organico e misto. La maggior parte dei casi di rallentamento della crescita e del peso è mista (1).
Rallentamento organico della crescita e del peso nei bambini
Il rallentamento della crescita e del peso nei bambini è dovuto a una patologia acuta o cronica che interferisce con l'apporto nutritivo, l'assorbimento, il metabolismo o l'escrezione o che aumenta il fabbisogno di energia (vedi tabella Alcune cause organiche di rallentamento della crescita e del peso). La patologia di qualsiasi organo o sistema può rappresentare una causa.
I bambini con rallentamento organico della crescita e del peso possono presentare sintomi a qualunque età secondo la patologia sottostante.
Alcune cause organiche di rallentamento della crescita e del peso
Meccanismo | Patologia |
|---|---|
Ridotta assunzione di nutrienti | Sistema nervoso centrale (p. es., paralisi cerebrale) Malattia da reflusso gastroesofageo Parassiti |
Deficit di disaccaridasi (p. es., lattasi) Malattia infiammatoria intestinale Sindrome dell'intestino corto | |
Metabolismo alterato | Anomalie cromosomiche (p. es., sindrome di Down, sindrome di Turner) Intolleranza ereditaria al fruttosio Deficit di galattosio-1-fosfato uridil transferasi (galattosemia classica) |
Aumento dell'escrezione | |
Aumentato fabbisogno energetico | Fibrosi cistica Infezione |
Rallentamento non organico della crescita e del peso
Il rallentamento non organico della crescita e del peso è dovuto a un apporto calorico insufficiente. Si manifesta di solito inizialmente come mancato aumento di peso. La crescita in lunghezza e circonferenza cranica rimangono normali per un periodo di tempo fino a quando non vengono anch'esse colpite da uno scarso apporto calorico. Questo è il modello più frequente di rallentamento non organico della crescita e del peso nei bambini.
Quando il rallentamento non organico della crescita e del peso è causato da fattori psicologici, il ritardo/insufficienza di crescita accompagna o precede uno scarso aumento del peso. Si ritiene che ciò si verifichi perché lo stress mentale nel bambino può causare un aumento dei livelli di ormoni controregolatori (p. es., corticosteroidi, catecolamine), che si oppongono agli effetti dell'ormone della crescita.
Fino all'80% dei bambini con ritardo di accrescimento non ha un evidente disturbo organico che impedisca la crescita; il ritardo di crescita avviene per incuria ambientale (p. es., mancanza di cibo), deprivazione di stimoli o entrambi.
La mancanza di cibo può essere dovuta a
Povertà
Scarsa conoscenza delle tecniche di alimentazione
Formule preparate non correttamente (p. es., formule troppo diluite a causa di difficoltà finanziarie)
Inadeguato apporto di latte materno (p. es., perché la madre è sotto stress, esaurimento o malnutrita)
Il rallentamento non organico della crescita e del peso è spesso dovuto a un disturbo dell'interazione tra il bambino e chi lo accudisce. Un bambino insufficientemente stimolato diventa apatico e alla fine anoressico. La stimolazione può venire meno se il caregiver
È depresso o apatico
Ha bisogno di assistenza con capacità genitoriali
Si preoccupa o non è soddisfatto del proprio ruolo di caregiver
Si sente ostile nei confronti del bambino
Risponde alle sollecitazioni esterne reali o percepite (p. es., richieste di altri bambini in famiglie numerose o caotiche, problemi coniugali, un lutto importante, difficoltà finanziarie)
Le difficoltà nelle cure genitoriali/da parte dei curanti non spiegano completamente tutti i casi di rallentamento non organico della crescita e del peso Il carattere, le capacità e le reazioni del bambino aiutano a formare i modelli di assistenza genitoriale. Alcuni scenari sono quelli del "disadattamento" genitore-bambino, nei quali le richieste del bambino (p. es., difficoltà nel mangiare), sebbene non patologiche, non possono essere adeguatamente soddisfatte dai genitori, che possono, tuttavia, espletarle correttamente con un bambino con bisogni diversi o anche con lo stesso bambino in differenti circostanze. Indagare su ciò che rende un bambino un soggetto difficile nel mangiare può svelare un problema con l'interazione caregiver/genitore-bambino che sarebbe rimasto nascosto se il bambino non avesse avuto problemi nel mangiare.
Rallentamento misto della crescita e del peso
Nel rallentamento misto della crescita e del peso, le cause organiche e non organiche possono sovrapporsi. Per esempio, i bambini con difetti organici presentano anche ambienti di vita disturbati e/o cattiva interazione con le figure genitoriali. Analogamente, nei bambini con grave malnutrizione il rallentamento non organico della crescita e del peso può provocare patologie mediche organiche.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Peterson Lu E, Bowen J, Foglia M, et al. Etiologies of Poor Weight Gain and Ultimate Diagnosis in Children Admitted for Growth Faltering. Hosp Pediatr. 2023;13(5):394-402. doi:10.1542/hpeds.2022-007038
Diagnosi del rallentamento non organico della crescita e del peso nei bambini
Monitoraggio frequente del peso
Approfondita anamnesi medica, familiare e sociale
Anamnesi alimentare
Esami di laboratorio
Il peso, l'altezza o la lunghezza e la circonferenza cranica devono essere tracciati in base all'età nelle tabelle di crescita, come quelle raccomandate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Per i bambini di 0-2 anni, vedi WHO Growth Charts, per i bambini di 2 anni e più, vedi CDC Growth Charts.) Finché i neonati prematuri non raggiungono i 2 anni, l'età deve essere corretta per l'età gestazionale.
Il peso è l'indicatore più sensibile dello stato nutrizionale. Un'altra misura utile della denutrizione comprende un indice di massa corporea Z-score (indice per i bambini e adolescenti) inferiore a -2 (ossia, 2 deviazioni standard al di sotto dell'indice di massa corporea medio per età e sesso). Quando il rallentamento non organico della crescita e del peso è dovuto a un insufficiente apporto calorico, il peso diminuisce rispetto al percentile del peso prima che diminuisca rispetto al percentile della lunghezza.
Una riduzione della crescita lineare di solito indica una malnutrizione grave e prolungata. La caduta simultanea di lunghezza o altezza e peso suggerisce un disturbo primario della crescita o uno stato infiammatorio prolungato.
Il cervello è salvaguardato nella denutrizione proteico-calorica, cosicché la riduzione nella crescita della circonferenza cranica è più tardiva e indica una denutrizione molto grave e di lunga durata.
I bambini che sono sottopeso possono essere più piccoli e più bassi dei loro coetanei e possono presentare agitazione o pianto, letargia o sonnolenza e stitichezza. Il rallentamento non organico della crescita e del peso è associato a ritardi fisici (p. es., stare seduti, camminare), ritardi sociali (p. es., l'interazione, l'apprendimento), e quando si verifica nei bambini più grandi può essere associato a una pubertà ritardata.
Generalmente, quando viene notato un ritardo di crescita, si esegue un'anamnesi accurata (includendo la storia alimentare (vedi tabella Elementi essenziali dell'anamnesi del rallentamento della crescita e del peso) si forniscono consigli dietetici e si controlla frequentemente il peso del bambino.
Un attento esame del grafico di crescita può fornire indizi per la diagnosi. Per esempio, se il peso e l'altezza cadono contemporaneamente, è probabile una causa di malattia organica. Tuttavia, in mancanza di evidenze anamnestiche o obiettive di una specifica eziologia di base per il ritardo di crescita, non esiste un singolo criterio clinico o test che possa distinguere in maniera affidabile del rallentamento organico della crescita e del peso da quella non organica. Dato che i bambini possono avere un rallentamento della crescita e del peso sia organico che non organico, il medico deve contemporaneamente ricercare un problema fisico sottostante e indagare sulle caratteristiche personali o familiari, che confermino un'eziologia psicosociale del ritardo di crescita.
La valutazione migliore è multidisciplinare, coinvolgendo medico, infermiere, assistente sociale, nutrizionista, esperto in sviluppo infantile e spesso uno psichiatra o psicologo. Si devono osservare le abitudini alimentari del bambino con i sanitari e con i genitori, sia che il contesto sia ospedaliero che domiciliare. Un bambino che non prende peso in maniera soddisfacente, malgrado le correzioni e gli interventi ambulatoriali, viene in genere ricoverato in ospedale in modo che tutte le osservazioni necessarie e i test diagnostici siano eseguiti rapidamente.
Durante l'ospedalizzazione, l'interazione del bambino con le persone nell'ambiente circostante è attentamente osservata, e può essere notata l'evidenza di comportamenti autostimolanti (p. es., il dondolarsi o il ciondolare ripetutamente il capo). Alcuni bambini con rallentamento non organico della crescita e del peso sono stati descritti come ipervigili e restii a stabilire contatti stretti con le persone, e se mai interagiscono questi preferiscono farlo con oggetti inanimati. Sebbene il rallentamento non organico della crescita e del peso sia più frequente con genitori negligenti piuttosto che violenti, il bambino deve essere esaminato attentamente per individuare ogni segno di abuso. Si deve effettuare un test di screening che valuti lo stadio di sviluppo, e, se necessario, proseguire con accertamenti più sofisticati. Bambini ospedalizzati che iniziano a guadagnare peso in maniera adeguata con tecniche di alimentazione corretta, preparazione adeguata delle formule e quantità adeguate di calorie hanno più probabilità di avere una crescita e un rallentamento del peso non organici.
È fondamentale coinvolgere i genitori/tutori nell'indagine. Questo incoraggia la loro autoefficacia ed evita di incolpare i genitori/tutori che già si sentono frustrati o colpevoli per un'incapacità percepita di allevare il proprio bambino. Per i bambini ospedalizzati, la famiglia deve essere incoraggiata a visitare il più spesso e il più a lungo possibile, a meno che non sia controindicato. Lo staff deve mettere i genitori a loro agio, sostenere i tentativi di nutrire il bambino, e fornire giocattoli e suggerimenti che stimolino il gioco e altre interazioni tra genitori/tutori e figlio.
L'adeguatezza e il senso di responsabilità del genitore/caregiver devono essere valutati. I sospetti di abbandono o abuso devono essere riferiti ai servizi sociali, ma, in molte circostanze, è più appropriato indirizzare ai servizi di prevenzione che hanno l'obiettivo di soddisfare i bisogni della famiglia in termini di sostegno e istruzione (p. es., buoni pasto addizionali, cure più accessibili per il bambino e corsi per i genitori) come primo passo.
Elementi essenziali dell'anamnesi del rallentamento della crescita e del peso
Obiettivo | Commenti |
|---|---|
Curve di crescita | Le misurazioni, comprese quando disponibili, quelle rilevate alla nascita, devono essere valutate per determinare la velocità di crescita del bambino. A causa dell'ampia variabilità fisiologica, la diagnosi del rallentamento della crescita e del peso non deve essere basata su una singola misurazione, tranne quando la denutrizione è evidente. |
Anamnesi dietetica (3 giorni) | L'anamnesi dietetica deve essere dettagliata, includendo gli orari dei pasti o di alimentazione e, nei neonati, le tecniche di preparazione e la somministrazione di latte artificiale (compresi i volumi) o l'adeguatezza dell'apporto di latte materno. Il tipo e il flusso del capezzolo di plastica devono essere valutati. Prima possibile, i genitori devono essere osservati mentre alimentano il neonato per valutare la loro tecnica e il vigore della suzione del bambino. Un neonato che si stanca facilmente durante l'alimentazione può presentare malattie cardiache o polmonari sottostanti. Eruttazioni esagerate o il cullare energicamente il neonato durante il pasto possono provocare rigurgiti eccessivi o anche vomito. Il biberon lasciato sul bambino senza controllo di una persona, se identificato, deve essere affrontato perché questo metodo di alimentazione è sconsigliato. Un genitore/tutore poco attento può essere depresso o apatico, suggerendo un ambiente psicosociale in cui mancano la stimolazione e l'interazione con il bambino. Nei bambini più grandi, deve essere raccolta un'anamnesi aggiuntiva che includa un diario alimentare, le allergie/intolleranze alimentari, i sintomi di disfagia o aspirazione, l'appetito percepito, la selettività per il cibo o la sua consistenza, e i farmaci che possono sopprimere l'appetito. |
Valutazione del pattern di escrezione del bambino | Anomalie nelle urine, feci, o episodi di vomito frequente devono indirizzare verso la ricerca di una possibile patologia renale, una sindrome da malassorbimento, stenosi pilorica, o reflusso gastroesofageo. |
Anamnesi medica e anamnesi neonatale | Deve destare preoccupazione qualche prova di ritardo di crescita intrauterina o la prematurità con ritardo di crescita che non è stato compensato; ritardo di sviluppo; trauma; infezioni inusuali, prolungate o croniche (p. es., la tubercolosi, parassiti, HIV); malattie neurologiche, cardiache, polmonari o renali; malattia o ricovero; e possibili intolleranze alimentari. Un'anamnesi di salute mentale può essere giustificata nei bambini più grandi e negli adolescenti per lo screening di ansia, depressione o disturbi alimentari. |
Anamnesi familiare | Sono comprese informazioni sui modelli di crescita familiari, soprattutto nei genitori e nei fratelli; la comparsa di malattie che notoriamente influiscono sulla crescita (p. es., fibrosi cistica); e recenti malattie organiche o psichiatriche di un genitore/tutore che determinano l'impossibilità di fornire stimolazioni efficaci a far crescere il bambino. |
Anamnesi sociale | L'attenzione è focalizzata sulla composizione della famiglia, sulla stabilità abitativa e l'accesso a refrigerazione, strutture per cucinare e acqua corrente, sull'insicurezza alimentare, sul desiderio di avere una gravidanza, sull'accettazione del bambino, e sullo stress (p. es., cambiamenti lavorativi, spostamenti della famiglia, separazione, divorzio, morti o altre mancanze). Devono essere valutate anche le pratiche dietetiche basate sulla cultura o quelle alternative. |
Esami
L'eseguire numerosi test di laboratorio di solito non è produttiva. Se un'anamnesi completa e un esame obiettivo non indicano una causa particolare, gli esperti raccomandano di limitare i test di screening a
Emocromo con formula con conta differenziale
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
Azotemia e creatinina sierica e dosaggio degli elettroliti
Analisi delle urine (compresa la capacità di concentrazione e di acidificazione) e coltura
pH, sostanze riducenti, odore, colore, consistenza e contenuto di grassi nelle feci
In base alla prevalenza di specifiche patologie legate al territorio, si devono eseguire il dosaggio del piombo nel sangue, il test per l'HIV e per la tubercolosi.
I risultati dei test di screening neonatali vanno rivisti per indicazioni riguardo alle altre malattie genetiche. In aggiunta, anche se i test di screening neonatale ora valutano i neonati per la fibrosi cistica, si deve eseguire un test del sudore se il bambino ha un'anamnesi di malattie ricorrenti del tratto respiratorio superiore o inferiore, un appetito famelico, delle feci voluminose e maleodoranti, un'epatomegalia o un'anamnesi familiare di fibrosi cistica.
I test per malattie endocrine che possono influenzare la crescita sono talvolta appropriati. L'ipertiroidismo può causare perdita di peso. I test comprendono la determinazione dei livelli di tiroxina (T4) e di ormone stimolante la tiroide (TSH). Lo screening per il deficit dell'ormone della crescita (effettuata misurando i livelli ematici del fattore di crescita insulino-simile 1 [IGF-1] e la proteina di legame IGF tipo 3 [IGFBP-3]) è appropriato quando la crescita in altezza è più gravemente compromessa rispetto alla crescita in peso o quando l'altezza/lunghezza e il peso decadono contemporaneamente.
I test per la malattia celiaca possono essere effettuati come parte della valutazione iniziale. I test possono comprendere gli anticorpi sierici anti-transglutaminasi tissutali (tTG) e l'anticorpo anti-endomisio e talvolta la biopsia del piccolo intestino.
La ricerca di malattie infettive deve essere riservata ai bambini con evidenza di infezione (p. es., febbre, vomito, tosse, diarrea); tuttavia, un'urinocoltura può essere utile perché alcuni bambini con rallentamento della crescita e del peso dovuto a un'infezione delle vie urinarie non mostrano altri sintomi.
L'esame radiologico deve essere riservato ai bambini con anamnesi o riscontri all'esame che suggeriscano patologie anatomiche o funzionali (p. es., stenosi pilorica, reflusso gastroesofageo). Tuttavia, se si sospetta una causa endocrina, è utile talvolta determinare l'età ossea.
Trattamento del rallentamento della crescita e del peso nei bambini
Nutrizione sufficiente
Trattamento di qualsiasi malattia sottostante
Supporto sociale a lungo termine
Il trattamento del rallentamento della crescita e del peso è finalizzato a fornire uno stato di salute sufficiente e delle risorse ambientali tali da assicurare una crescita soddisfacente.
Una dieta nutriente che contenga calorie adeguate per il recupero della crescita (circa il 150% del normale fabbisogno calorico) e un supporto medico e sociale individualizzato sono generalmente necessari.
La capacità di acquisire peso in ospedale non sempre distingue i bambini con rallentamento non organico della crescita e del peso da quelli con rallentamento organico; tutti i bambini crescono quando viene loro fornita una nutrizione adeguata. Tuttavia, talvolta bambini con rallentamento non organico della crescita e del peso perdono peso in ospedale, evidenziando la complessità di questa condizione.
Nei bambini con rallentamento organico o misto della crescita e del peso, il disturbo di base deve essere trattato rapidamente.
Per i bambini con apparente rallentamento non organico o misto della crescita e del peso, la gestione comprende l'educazione e il supporto emotivo. Poiché sono spesso necessari un sostegno sociale o un trattamento psichiatrico a lungo termine, l'équipe di valutazione deve essere in grado solo di definire le necessità della famiglia, fornire gli insegnamenti e il sostegno iniziale e avviare le pratiche necessarie agli enti sociali. I genitori/tutori devono capire perché vengono effettuati gli indirizzamenti e, se ne esiste la possibilità, prendere parte alle decisioni che riguardano quali enti saranno coinvolti. Se il bambino è ospedalizzato in un centro di cura specializzato, il medico curante deve essere consultato riguardo agli enti locali e al livello di competenza disponibile in ambiente extraospedaliero.
L'ideale è una riunione di pianificazione prima della dimissione, che coinvolga il personale ospedaliero, i rappresentanti degli enti territoriali che provvederanno ai servizi di follow-up, e il medico di base del bambino. Devono essere chiaramente definite le aree di responsabilità, preferibilmente in una relazione scritta e distribuita a ciascun interessato. I genitori/tutori devono essere invitati alla sessione riassuntiva dopo la riunione, in modo che possano incontrare gli assistenti di comunità, porre eventuali domande e concordare gli appuntamenti successivi.
In alcuni casi, il bambino deve essere messo in affidamento. La maggior parte dei bambini dovrebbe infine essere restituita ai genitori naturali, e pertanto si deve fornire loro un training sulle capacità genitoriali e un supporto psicologico. I progressi del bambino devono essere controllati scrupolosamente. La restituzione ai genitori naturali deve essere basata sulle dimostrate capacità e risorse dei genitori di potersi prendere adeguatamente cura del figlio, non solo in base al tempo trascorso.
Prognosi del rallentamento della crescita e del peso nei bambini
La prognosi del rallentamento organico della crescita e del peso dipende dalla causa.
Nel rallentamento non organico della crescita e del peso, la maggior parte dei bambini > 1 anno raggiunge un peso stabile superiore al 3o percentile mediante una gestione appropriata.
I bambini che sviluppano qualsiasi tipo di rallentamento della crescita e del peso prima del 1 anno sono ad alto rischio di ritardo cognitivo, in particolare per le abilità verbali e matematiche. I bambini diagnosticati all'età di < 6 mesi, quando il tasso di crescita del cervello postnatale è massimo, sono a più alto rischio.
Punti chiave
Il rallentamento della crescita e del peso è definito come un'altezza o un peso per lunghezza o un indice di massa corporea al di sotto della misura attesa o un'altezza/peso che incrocia 2 linee di percentili sui grafici di crescita specifici per età e sesso dopo una precedente crescita tipica.
Il rallentamento organico della crescita e del peso è dovuto a un disturbo medico (p. es., malassorbimento, errore congenito del metabolismo).
Il rallentamento non organico della crescita e del peso è dovuto a problemi psicosociali (p. es., abbandono, povertà, difficili interazioni genitori/tutori-bambino).
Oltre ad effettuare un'accurata anamnesi medica, sociale e dietetica, il personale medico deve osservare i genitori/tutori mentre nutrono il bambino.
L'ospedalizzazione può essere necessaria per valutare il bambino, per osservare la risposta del bambino a un'alimentazione adeguata, e se necessario per coinvolgere un gruppo di esperti in alimentazione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
