Emocomponenti

I concentrati di globuli rossi vengono conservati a temperatura compresa tra 1 e 6° C per un massimo di 42 giorni. I concentrati di globuli rossi sono la componente di scelta per aumentare l'emoglobina (Hb) in un paziente anemico. Le indicazioni dipendono dal paziente. La capacità di trasporto di ossigeno può essere appropriata con bassi livelli di emoglobina, intorno a 7 g/dL (70 g/L) in pazienti sani, ma una trasfusione può essere indicata in pazienti con una più alta concentrazione emoglobinica ma affetti da ridotta riserva cardiopolmonare o emorragie in atto. Un'unità di globuli rossi aumenta l'emoglobina media di un adulto di circa 1 g/dL (10 g/L), e l'ematocrito di circa il 3% oltre il valore pretrasfusionale. Quando occorre solo espandere il volume ematico si può ricorrere ad altri liquidi, somministrati insieme al sangue o separatamente. Nei pazienti con più anticorpi anti-gruppo sanguigno o con anticorpi verso antigeni eritrocitari ad alta frequenza, vengono utilizzati globuli rossi con rari fenotipi di antigeni; questi sono solitamente congelati per la conservazione.

I globuli rossi lavati vengono purificati da qualsiasi traccia di plasma, dalla maggior parte dei globuli bianchi, e dalle piastrine. Vengono somministrati in genere ai pazienti che presentano gravi reazioni al plasma (p. es., allergie gravi, emoglobinuria parossistica notturna, immunizzazione IgA). In pazienti immunizzati contro le IgA, può essere preferibile per le trasfusioni il sangue raccolto da donatori con deficit di IgA.

I globuli rossi purificati dai globuli bianchi (leucoriduzione) sono preparati con speciali filtri che rimuovono ≥ 99,99% dei globuli bianchi. Essi sono indicati per i pazienti che hanno fatto esperienza di reazioni febbrili trasfusionali non emolitiche, per exsanguinotrasfusione, per i pazienti che richiedono sangue cytomegalovirus-negativo che non è disponibile, e se possibile per la prevenzione dell'antigene leucocitario umano (HLA) per aiutare a prevenire la refrattarietà alla trasfusione di piastrine (mancato raggiungimento del livello di piastrine desiderato nel sangue dopo una trasfusione di piastrine).

Il plasma fresco congelato è una fonte non concentrata di tutti i fattori della coagulazione piastrine escluse. Il plasma fresco congelato è conservato a -18° C per un massimo di 1 anno. Le indicazioni comprendono la correzione del sanguinamento coagulopatico secondario alle carenze di fattori della coagulazione per le quali la terapia sostitutiva con il fattore specifico non è disponibile, gli stati di carenza multifattoriale (p. es., trasfusioni massive, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza epatica). Il plasma fresco congelato è utilizzato per l'inversione urgente del warfarin solo quando un concentrato di complesso protrombinico a 4 fattori (4F-PCC) (il concentrato di complesso protrombinico [4F-PCC] è la prima scelta) non è disponibile. Il plasma fresco congelato è inefficace per il trattamento del sanguinamento dovuto agli inibitori diretti del fattore Xa o agli inibitori diretti della trombina. Il plasma fresco congelato può integrarsi alla trasfusione di globuli rossi quando il sangue intero non è disponibile per una exsanguinotrasfusione neonatale. Il plasma fresco congelato non deve essere utilizzato per una semplice espansione del volume o la correzione di una coagulopatia da lieve a moderata prima di un intervento chirurgico, soprattutto in pazienti con cirrosi che non sanguinano, perché i difetti della coagulazione possono non venire corretti; inoltre esiste il rischio che il plasma somministrato aumenti la pressione portale e promuova il sanguinamento.

Il plasma decontaminato da agenti patogeni ottenuto tramite trattamento con il metodo del solvente/detergente è disponibile per evitare la trasmissione di quasi tutti i patogeni. Il plasma convalescente è stato utilizzato in passato durante le epidemie di Ebola e dell'influenza H1N1.

Il crioprecipitato è un concentrato preparato da plasma fresco congelato et anch'esso conservato a -18° C. Ogni concentrato solitamente contiene circa 80 unità di fattore VIII e di fattore von Willebrand, più circa 250 mg di fibrinogeno. Contiene anche ADAMTS13 (un enzima che è carente nella porpora trombotica trombocitopenica congenita) e fattore XIII. Sebbene originariamente utilizzato per l'emofilia e per la malattia di von Willebrand , il crioprecipitato è attualmente usato come fonte di fibrinogeno nella coagulazione intravascolare disseminata acuta in presenza di sanguinamento, nel trattamento delle emorragie uremiche, in chirurgia cardiotoracica (colla di fibrina), nelle emergenze ostetriche come distacco della placenta e sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) e nel raro caso di deficit di fattore XIII quando il concentrato del fattore XIII umano non è disponibile. In generale, non deve essere utilizzato per altre indicazioni. È disponibile un crioprecipitato raggruppato decontaminato da agenti patogeni che può essere utilizzato come fonte di fibrinogeno. Esso ha il vantaggio di poter essere scongelato e conservato a temperatura ambiente per un massimo di 5 giorni, a differenza del crioprecipitato standard che deve essere scongelato da -18° C e deve essere utilizzato entro 4 h.

I granulociti possono essere trasfusi quando si manifesta una sepsi in un paziente con grave e persistente neutropenia (neutrofili < 500/mcL [0,5 × 10⁹/L]) che non risponde agli antibiotici. I granulociti sono conservati a temperatura ambiente e devono essere somministrati entro 24 h dalla raccolta; tuttavia, i test per l'HIV, epatite, virus umano della leucemia a cellule T e sifilide possono non essere completati prima dell'infusione. Grazie ai progressi nella terapia antibiotica e ai farmaci che stimolano la produzione di granulociti durante trattamenti chemioterapici, i granulociti sono raramente utilizzati.

L'immunoglobulina Rh (RhIg), somministrata IM o EV, previene lo sviluppo di anticorpi materni anti-Rh che possono derivare da un'emorragia materno-fetale. La dose intramuscolare standard di globulina RhIg (300 mcg) deve essere somministrata a una madre Rh-negativa immediatamente dopo l'aborto o il parto (sia neonato vivo che morto) a meno che il neonato sia Rho(D) e Du negativo o il siero della madre contenga già anticorpi anti-Rho(D). Se l'emorragia materno-fetale è > 30 mL, è necessaria una dose maggiore. Nel caso questa sia sospettata, l'esame del volume dell'emorragia materno-fetale inizia con un test di screening su rosetta, che, se positivo, è seguito da un test quantitativo (p. es., il test di Kleihauer-Betke).

L'RhIg è usato anche per il trattamento della trombocitopenia immunitaria, nel qual caso è data EV.

Altre immunoglobuline sono disponibili per la profilassi post-esposizione per i pazienti esposti a una serie di malattie infettive, tra cui il cytomegalovirus, l'epatite A, l'epatite B, il morbillo, la rabbia, il virus respiratorio sinciziale, la rosolia, il tetano, il vaiolo e la varicella (per l'uso, vedi al capitolo sulla malattia specifica).

Vengono utilizzati concentrati piastrinici

• Per prevenire il sanguinamento nella trombocitopenia grave asintomatica (conta piastrinica < 5000-10 000/mcL [< 5 × 10⁹/L a 10 × 10⁹/L])

• Per i pazienti con sanguinamento da trombocitopenia meno grave (conta piastrinica < 50 000/mcL [< 50 × 10⁹/L])

• In caso di sanguinamento in pazienti con disfunzione piastrinica a causa dell'assunzione di farmaci antiaggreganti (diversi dall'aspirina) ma con normale conta piastrinica

• Per i pazienti che ricevono trasfusioni massive che causano la trombocitopenia da diluizione

Concentrati piastrinici vengono utilizzati anche prima di un intervento chirurgico invasivo, in particolare con circolazione extracorporea per > 2 h (il che rende spesso le piastrine disfunzionali). Un'unità di concentrato di piastrine aumenta la conta delle piastrine di circa 10 000/mcL (10 × 10⁹/L), e un'emostasi adeguata si ottiene con una conta piastrinica di circa 10 000/mcL (10 × 10⁹/L) in un paziente senza complicanze e circa 50 000/mcL (50 × 10⁹/L) in quelli sottoposti a chirurgia. Pertanto, i concentrati piastrinici derivati da un pool di 4-5 unità di sangue intero sono comunemente usati negli adulti.

I concentrati di piastrine sono solitamente preparati con degli apparecchi automatici che raccolgono le piastrine e restituiscono gli elementi inutilizzati (p. es., GR, plasma) al donatore. Questa procedura, detta piastrinoaferesi, fornisce abbastanza piastrine da una singola donazione (equivalente a 4-5 unità di piastrine del sangue intero) per la trasfusione in un adulto, e, dal momento che minimizza il rischio infettivo e di immunizzazione, è preferita a trasfusioni da donatori multipli in alcune circostanze.

Certi pazienti possono non rispondere alle trasfusioni piastriniche (chiamata refrattarietà), forse a causa del sequestro splenico, del consumo di piastrine dovuto a coagulazione intravascolare disseminata, o alla distruzione dovuta all'alloimmunizzazione di anticorpi diretti contro antigeni HLA o antigeni piastrino-specifici (e alla distruzione immuno-mediata). Se i pazienti sono refrattari alla trasfusione, devono essere testati per alloimmunizzazione, se possibile. I pazienti con distruzione immuno-mediata possono rispondere a piastrine ricevute da donazioni di sangue intero riunite (in considerazione della maggiore probabilità che alcune unità siano HLA-compatibili), piastrine provenienti dal sangue di membri della famiglia, oppure piastrine selezionate in base alla compatibilità ABO-HLA. L'alloimmunizzazione HLA può essere mitigata trasfondendo globuli rossi purificati da globuli bianchi e concentrati piastrinici purificati da globuli bianchi.

Le piastrine decontaminate da agenti patogeni sono decontaminate utilizzando una sostanza chimica (l'amotosalen) e sono disponibili anche per l'uso clinico. La maggior parte delle piastrine viene conservata a 20-22° C fino a 5-7 giorni. Le piastrine possono anche essere conservate a 1-6° C fino a un massimo di 14 giorni. Durante la conservazione a freddo, le piastrine sono parzialmente attivate e quindi, emostaticamente più funzionali delle piastrine a temperatura ambiente; pertanto, le piastrine di conservazione a freddo sono utilizzate durante gli interventi chirurgici o in pazienti che stanno sanguinando.

Prodotti ematici irradiati sono utilizzati per prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite in pazienti a rischio.

Sono stati fatti vari tentativi per lo sviluppo di sostituti ematici che utilizzino sostanze chimiche inerti (p. es., perfluorocarboni) o soluzioni emoglobiniche per il trasporto e il rilascio di ossigeno ai tessuti. Anche se questi sostituti di emoglobina promettevano bene nel raggiungimento del rilascio di ossigeno ai tessuti in situazioni di emergenza, vari studi clinici hanno fallito a causa di un aumento della mortalità e ad eventi avversi gravi legati alla tossicità cardiovascolare (p. es., ipotensione). Sono in corso tentativi di rigenerare le piastrine ed i globuli rossi provenienti da varie fonti di cellule staminali.

Le cellule staminali ematopoietiche provenienti da donatori autologhi o allogenici possono essere trasfuse in modo da ricostituire la funzione ematopoietica (in particolare la funzione immunitaria) in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa o mielotossica.

1. 1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685