Menopausa

Durante la perimenopausa, i sintomi possono essere lievi, moderati o gravi oppure totalmente assenti. I sintomi possono durare da sei mesi a circa dieci anni, a volte di più.

A volte i sintomi che si ritiene siano dovuti alla menopausa possono essere causati da altri problemi medici. In presenza di sintomi la cui tempistica non è in linea con la menopausa oppure se i sintomi non migliorano con le misure utilizzate per alleviarli, la donna deve discutere altre possibili cause con un professionista sanitario.

Il primo sintomo è rappresentato dall’irregolarità mestruale. I cicli possono essere più o meno frequenti, ma senza uno schema preciso e possono essere più o meno lunghi e più o meno abbondanti. Possono scomparire per mesi e, in seguito, ripresentarsi con regolarità. In alcune donne il ciclo è regolare fino alla menopausa.

Le vampate di calore interessano dal 75 all’85% delle donne e di solito compaiono prima dell’interruzione del ciclo. Durano in media circa 7,5 anni, ma anche più di 10 anni. La ricerca indica che, in media, le donne di colore soffrono di vampate di calore più frequentemente e per un periodo di tempo più lungo rispetto alle donne asiatiche, ispaniche o caucasiche. In genere, l’intensità e la frequenza delle vampate di calore diminuiscono con il passare del tempo.

La causa delle vampate di calore non è nota, ma interessa un riassetto del termostato del cervello (l’ipotalamo), che controlla la temperatura corporea. Di conseguenza, anche piccoli aumenti della temperatura possono far sentire caldo. Queste possono essere correlate a fluttuazioni dei livelli ormonali.

Durante la vampate di calore i vasi sanguigni localizzati in prossimità della superficie cutanea si allargano (dilatano). Di conseguenza, il flusso sanguigno aumenta, con arrossamento e surriscaldamento (vampata) della pelle, soprattutto della testa e del collo. Le donne avvertono calore o caldo e la sudorazione aumenta. Le vampate di calore talvolta prendono questo nome perché il viso può diventare rosso.

Durano da 30 secondi a cinque minuti e possono essere seguite da brividi. Le vampate di calore che si verificano di notte vengono definite sudorazioni notturne.

Intorno al periodo della perimenopausa o della menopausa possono insorgere altri sintomi. I cambiamenti nei livelli ormonali che si verificano in questo periodo possono contribuire a:

• Sensibilità mammaria

• Variabilità dell’umore

• Peggioramento delle emicranie che compaiono appena prima, durante o dopo i cicli mestruali (emicranie mestruali)

Possono comparire anche depressione, irritabilità, ansia, nervosismo, disturbi del sonno (compresa l’insonnia), perdita di concentrazione, cefalea e affaticamento. Molte donne lamentano questi sintomi durante la perimenopausa. Sebbene questi sintomi possano essere correlati ad altri fattori (come l’invecchiamento stesso o un disturbo), sono spesso peggiorati dalle fluttuazioni ormonali e dalla riduzione degli estrogeni durante la perimenopausa.

La sudorazione notturna può disturbare il sonno, causando stanchezza, irritabilità, perdita di concentrazione e cambiamenti d’umore. I questi casi, i sintomi possono essere associati indirettamente alla menopausa (attraverso le sudorazioni notturne). Tuttavia, durante la menopausa i disturbi del sonno sono comuni anche tra le donne che non hanno vampate. Gli stress della mezza età (problemi con gli adolescenti, preoccupazioni sull’invecchiamento, cura dei genitori anziani e cambiamenti nel rapporto coniugale) possono favorire i disturbi del sonno. Pertanto, la correlazione fra affaticamento, irritabilità, perdita di concentrazione e cambiamenti d’umore sembra meno chiara.

Molti sintomi della perimenopausa, sebbene fastidiosi, si riducono successivamente in termini di frequenza e intensità dopo la menopausa. Tuttavia, la diminuzione dei livelli di estrogeno provoca cambiamenti che possono continuare a influire negativamente sulla salute (ad esempio aumentando il rischio di osteoporosi) e possono peggiorare se non si prendono misure per prevenirli. Possono essere interessati:

• Apparato riproduttivo: La mucosa vaginale diventa più sottile, secca e meno elastica (una condizione chiamata atrofia vaginale). Questi cambiamenti possono rendere dolorosi i rapporti sessuali. Altre parti dell’anatomia femminile (piccole labbra, clitoride, utero e ovaie) si rimpiccioliscono. L’eccitazione sessuale (libido) in genere diminuisce con l’età; la maggior parte delle donne può ancora raggiungere l’orgasmo, ma per alcune è necessario più tempo oppure l’orgasmo è meno intenso.

• Vie urinarie: Il rivestimento dell’uretra si assottiglia e l’organo si accorcia. A causa di queste trasformazioni, i microrganismi possono entrare nell'organismo più facilmente e alcune donne sviluppano infezioni delle vie urinarie più spesso. L’infezione delle vie urinarie può provocare sensazioni di bruciore durante la minzione. Dopo la menopausa le donne possono talvolta accusare episodi durante i quali hanno un improvviso bisogno di urinare (chiamato urgenza urinaria), che talvolta sfocia in incontinenza urinaria da urgenza, con perdita di piccole o grandi quantità di urina. L’incontinenza urinaria diventa più comune e grave con l’età. Tuttavia non è chiaro quanto la menopausa contribuisca all’incontinenza. Molti altri fattori possono contribuire all’incontinenza, come gli effetti del parto, dell’obesità e l’utilizzo di terapia ormonale.

• Cute: La diminuzione del livello di estrogeni e l’invecchiamento stesso causano una diminuzione della quantità di collagene (una proteina che rafforza la pelle) ed elastina (una proteina che dona elasticità alla pelle). Pertanto, la pelle può diventare più sottile, secca, anelastica e più soggetta alle lesioni.

• Osso: La riduzione degli estrogeni spesso determina una riduzione della densità ossea e, talvolta, osteoporosi, perché gli estrogeni contribuiscono al mantenimento delle ossa. L’osso diviene meno denso e più fragile, e la probabilità di fratture aumenta. Durante i primi 5 anni dopo la menopausa, la densità ossea diminuisce rapidamente. Successivamente diminuisce a circa la stessa velocità degli uomini (circa 1-3% ogni anno).

• Livelli di colesterolo (lipidi): Dopo la menopausa, i livelli di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL, colesterolo cattivo) aumentano, mentre quelli del colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL, colesterolo buono) restano all’incirca invariati. Questi cambiamenti nei livelli di LDL possono spiegare in parte la maggiore frequenza dell’aterosclerosi e quindi delle coronaropatie dopo la menopausa. Tuttavia, non è chiaro se tali cambiamenti derivino dall’invecchiamento o dalla diminuzione dei livelli di estrogeni dopo la menopausa. Fino alla menopausa, gli elevati livelli di estrogeno fungono da protezione contro le coronaropatie.

Mucosa vaginale (prima e dopo la menopausa)

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Effetti della menopausa sulla vagina

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GUNILLA ELAM/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Alcune donne in post-menopausa soffrono di sindrome della bocca urente.

Sindrome genitourinaria della menopausa è un termine relativamente nuovo e più accurato utilizzato per descrivere i sintomi a carico della vagina e delle vie urinarie causati dalla menopausa. Questi sintomi includono secchezza vaginale, dolore durante il rapporto sessuale, urgenza urinaria e infezioni delle vie urinarie.

Per alcune donne possono risultare utili misure generali come metodi di raffreddamento (ad esempio uso di ventilatori, uso di indumenti leggeri), evitare fattori scatenanti (come alcol o cibi piccanti) e cambiamenti della dieta. La consapevolezza di sé, l’esercizio fisico o lo yoga possono aiutare a dormire meglio o promuovere un senso di benessere generale. Tuttavia, la ricerca riporta risultati contrastanti per tutte queste misure generali, la cui efficacia non è stata dimostrata e che pertanto non sono raccomandate da molti esperti della menopausa.

Per gestire i disturbi del sonno le donne possono seguire una routine per calmarsi prima di coricarsi e quando la sudorazione notturna provoca il risveglio. Anche sviluppare buone abitudini del sonno e fare attività fisica può aiutare a migliorare il sonno.

Il controllo della vescica può essere migliorato con gli esercizi di Kegel. In questi esercizi, la donna contrae i muscoli pelvici come se dovesse bloccare la minzione. È possibile insegnare alle donne a utilizzare il biofeedback per aiutarle a imparare a controllare i muscoli pelvici. Il biofeedback è un metodo per portare processi biologici inconsci sotto il controllo cosciente. Esso prevede l’impiego di dispositivi elettronici per misurare le informazioni su questi processi e segnalarle alla mente cosciente. Altre misure che possono aiutare includono

• Limitare l’assunzione di liquidi in determinati orari (ad esempio, prima di uscire o 3-4 ore prima di coricarsi)

• Evitare cibi che irritano la vescica (come le bevande contenenti caffeina e i cibi salati o speziati) 

Se la secchezza vaginale è fastidiosa o rende dolorosi i rapporti sessuali, può essere utile un lubrificante vaginale da banco. Per alcune donne risulta efficace l’applicazione di un idratante vaginale quotidianamente o alcune volte alla settimana. Anche rimanere sessualmente attive o la masturbazione aiutano, grazie alla stimolazione dell’irrorazione della vagina e dei tessuti circostanti e mantenendo l’elasticità dei tessuti.

Vari tipi di farmaci possono aiutare ad alleviare alcuni sintomi della menopausa.

Due farmaci sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il trattamento delle vampate di calore: il sale di paroxetina (un antidepressivo) e il fezolinetante (un antagonista del recettore della neurochinina). Altri antidepressivi (come desvenlafaxina, fluoxetina, sertralina o venlafaxina) e un farmaco usato per trattare la vescica iperattiva (ossibutinina) sono parzialmente efficaci nell’alleviare le vampate di calore. Gli antidepressivi possono contribuire ad alleviare anche depressione, ansia e irritabilità. Anche il gabapentin, un farmaco usato per trattare l’epilessia o il dolore cronico, può essere utile. Tuttavia, la terapia ormonale è più efficace di tutti questi farmaci.

Per i problemi di insonnia, si consiglia un sonnifero.

Per cercare di alleviare le vampate di calore, l’irritabilità e gli sbalzi d’umore, alcune donne assumono integratori erboristici e alimentari come prodotti a base di soia, il metabolita della soia equolo, cimifuga (Actea racemosa) e altre erbe medicinali (come angelica cinese, enagra comune e ginseng) e cannabinoidi. Tuttavia, la ricerca ha ottenuto risultati contrastanti su tutte queste misure generali, la cui efficacia non è stata dimostrata, pertanto molti esperti della menopausa non le raccomandano. Inoltre, tali rimedi non sono regolamentati come i farmaci su prescrizione, pertanto non esistono requisiti in merito alla segnalazione di informazioni accurate e complete su sicurezza, efficacia e ingredienti (vedere Panoramica sugli integratori alimentari/sicurezza ed efficacia).

Alcuni integratori (come il kava) possono essere dannosi. Inoltre, alcuni integratori possono interagire con altri farmaci e possono aggravare alcuni disturbi.

Le preoccupazioni relative all’uso della terapia ormonale standard hanno promosso l’interesse nell’impiego di ormoni di origine vegetale come ignave e soia, che hanno quasi la stessa struttura molecolare degli ormoni prodotti dall’organismo e pertanto sono detti bioidentici. Anche molti ormoni utilizzati nella normale terapia ormonale sono i cosiddetti bioidentici di origine vegetale. Gli esperti della menopausa raccomandano l’uso degli ormoni utilizzati nella terapia ormonale standard, perché sono stati testati e approvati e il loro uso è monitorato attentamente.

Talvolta i farmacisti preparano ormoni bioidentici (composti) personalizzati in base alla prescrizione del professionista sanitario. In questo casi si parla di ormoni bioidentici composti e la loro produzione non è adeguatamente regolamentata. Pertanto, sono possibili molte dosi, combinazioni e forme e la purezza, la consistenza e la potenza dei prodotti possono variare. Gli ormoni bioidentici sono spesso commercializzati come sostituti della terapia ormonale standard e talvolta proposti come trattamento migliore e più sicuro rispetto alla terapia ormonale standard. Tuttavia non esistono prove che i prodotti composti siano più sicuri ed efficaci, o addirittura efficaci quanto la normale terapia ormonale. Talvolta le donne non vengono informate del fatto che i prodotti a base di ormoni bioidentici composti comportano gli stessi rischi degli ormoni standard.

Alle donne che stanno valutando queste terapie ormonali composte si consiglia di discuterne con un medico.

Gli estrogeni sono utili per alleviare vari tipi di sintomi:

• Vampate di calore: il trattamento estrogenico è il più efficace per le vampate di calore.

• Secchezza e assottigliamento dei tessuti vaginali: gli estrogeni possono prevenire o trattare la secchezza vaginale e questo può essere molto utile se una donna ha sviluppato dolore durante i rapporti sessuali. Se l’unico problema è costituito dalla secchezza e dall’assottigliamento di questi tessuti, il medico può consigliare una forma di estrogeno che viene introdotto in vagina. Queste forme includono compresse di estrogeni a basso dosaggio, un anello di estrogeni a basso dosaggio, una crema a base di estrogeni a basso dosaggio e supposte di DHEA (deidroepiandrosterone). Se vengono utilizzati estrogeni a basso dosaggio, le donne che hanno conservato l’utero non sono obbligate ad assumere un progestinico. In caso di dosi elevate di estrogeni, le donne ancora in possesso dell’utero devono assumere un progestinico.

• Frequenti infezioni delle vie urinarie o un bisogno urgente di urinare: le forme di estrogeni che vengono inseriti in vagina (creme, compresse o anelli) possono contribuire ad alleviare questi problemi.

• Osteoporosi: Gli estrogeni, in associazione o meno a un progestinico, aiutano a prevenire o a rallentare la progressione dell’osteoporosi. Tuttavia, l’assunzione di una terapia ormonale mirata solo alla prevenzione dell’osteoporosi di solito non viene raccomandata. La maggior parte delle donne può assumere invece un bifosfonato o un altro farmaco per aiutare a prevenire l’osteoporosi (sebbene questi farmaci presentino rischi propri). I bifosfonati aumentano la massa ossea riducendo la quantità di osso che l’organismo distrugge nel processo di rigenerazione ossea. L’organismo distrugge e rigenera continuamente le ossa, aiutandole così ad adattarsi alle diverse esigenze corporee. Con l’invecchiamento, la quantità di osso distrutta è superiore a quella rigenerata.

Di solito, gli estrogeni vengono assunti con un progestinico. L’assunzione di estrogeni senza un progestinico aumenta il rischio di tumore dell’endometrio nelle donne che hanno conservato l’utero (non hanno subito un’isterectomia). Il rischio aumenta all’aumentare della dose e del periodo di utilizzo degli estrogeni. L’associazione di un progestinico agli estrogeni elimina quasi completamente il rischio di tumore dell’endometrio, riducendolo a un livello inferiore a quello osservato nelle donne che non assumono la terapia ormonale. Ciononostante, i medici valutano l’eventuale sanguinamento vaginale nelle donne che assumono qualsiasi terapia ormonale per escludere il tumore dell’endometrio.

Gli estrogeni aumentano il rischio di:

• Carcinoma mammario: il rischio di carcinoma mammario comincia ad aumentare di una piccola quantità dopo aver assunto estrogeni associati a un progestinico per circa 3-5 anni. Tuttavia, se gli estrogeni vengono assunti da soli all’inizio della menopausa, il rischio potrebbe cominciare ad aumentare non prima di 10 o persino 15 anni.

• Ictus

• Trombi nelle gambe (trombosi venosa profonda) o trombi nei polmoni (embolia polmonare)

• Disturbi della cistifellea (come calcoli)

• Incontinenza urinaria: l’assunzione di estrogeni aumenta il rischio di sviluppare incontinenza e peggiorare quella già in atto. Tuttavia, la terapia con estrogeni vaginali a basso dosaggio migliora l’incontinenza urinaria.

Sebbene la terapia ormonale aumenti il rischio di tutti i disturbi sopraelencati, tale rischio rimane comunque basso nelle donne sane che la assumono per un breve periodo o subito dopo la perimenopausa. Il rischio della maggior parte di questi disturbi aumenta con l’età, in particolare a distanza di 10 o più anni dalla menopausa, indipendentemente dall’assunzione di una terapia ormonale. Nelle donne che iniziano la terapia ormonale dopo i 65 anni l’assunzione di estrogeni uniti a un progestinico può anche aumentare il rischio di coronaropatie.

Si ritiene che i rischi associati alla terapia ormonale siano inferiori se si utilizzano dosi più basse di estrogeni. La maggior parte delle forme di estrogeni che vengono inseriti in vagina (come creme o compresse o anelli a base di estrogeni) contengono dosi molto inferiori rispetto alle dosi che hanno effetti su tutto l’organismo somministrate sotto forma di pillole o cerotti cutanei. Un’eccezione è un anello vaginale contenente la dose piena che ha effetti su tutto l’organismo, il quale viene utilizzato per trattare i sintomi generali della menopausa.

Gli estrogeni somministrati tramite un cerotto cutaneo (forma transdermica) o un anello vaginale sembrano presentare un rischio inferiore di trombi, ictus e disturbi della cistifellea (come calcoli biliari) rispetto alle forme orali.

In genere, le donne che hanno un carcinoma mammario, una coronaropatia o coaguli di sangue (trombi) nelle gambe, che hanno avuto un ictus o presentano fattori di rischio per tali disturbi non dovrebbero assumere una terapia a base di estrogeni.

La terapia ormonale combinata riduce il rischio delle seguenti condizioni:

• Osteoporosi

• Cancro del colon-retto

I progestinici hanno alcuni vantaggi:

• Tumore dell’endometrio: i progestinici prevengono il tumore dell’endometrio nelle donne in possesso dell’utero che assumono estrogeni.

• Vampate di calore: dosi elevate di progestinici possono alleviare le vampate di calore, ma non sono altrettanto efficaci rispetto agli estrogeni.

• Rischio inferiore di trombi rispetto agli estrogeni: i progestinici sono un’opzione per alcune donne che presentano un alto rischio di formazione di trombi che non possono utilizzare la terapia a base di estrogeni.

I progestinici possono aumentare il rischio di:

• aumento dei livelli di colesterolo LDL (“cattivo”): i progestinici potrebbero avere quest’effetto. Tuttavia, sembra che il progesterone micronizzato (un tipo di progesterone naturale piuttosto che sintetico) abbia un effetto meno negativo sui livelli di HDL rispetto a quelli sintetici.

• Coaguli di sangue nelle gambe e nei polmoni.

Non è chiaro l’effetto di un progestinico da solo sul rischio di altri disturbi.

Gli effetti collaterali di estrogeni e progestinici, soprattutto ad alte dosi, possono includere nausea, sensibilità mammaria, cefalea, ritenzione idrica e alterazioni dell’umore.

La combinazione di estrogeni e/o un progestinico può essere assunta in vari modi:

• compresse di estrogeni, progestinico o combinate per bocca (forma orale)

• lozioni, spray o gel a base di estrogeni applicati esternamente sulla cute (forma topica)

• cerotti cutanei di estrogeni o una combinazione estrogeno-progestinico (forma transdermica)

• dispositivo intrauterino a rilascio di progestinico

• creme, compresse, anelli o supposte a base di estrogeni inseriti in vagina (forma vaginale)

Nella forma di compresse per via orale, gli estrogeni e un progestinico possono esistere in due compresse separate oppure in una che combina entrambi. Solitamente, gli estrogeni insieme a un progestinico si assumono quotidianamente. Questo schema può causare sanguinamenti vaginali irregolari durante il primo o nei primi anni di trattamento. (Tuttavia, se il sanguinamento inizia o continua, le donne devono rivolgersi al medico per verificare se è necessaria ulteriore valutazione.) In alternativa, l’estrogeno può essere assunto quotidianamente, con un progestinico per 12-14 giorni al mese. Seguendo questo schema, la maggior parte delle donne ha un sanguinamento vaginale mensile nei giorni successivi all’assunzione del progestinico.

Le forme vaginali di estrogeni vengono inserite in vagina. Esse comprendono

• Una crema inserita mediante un applicatore in plastica

• Una compressa inserita mediante o senza un applicatore in plastica

• Un anello che contiene estrogeni

I prodotti disponibili sono diversi e confezionati in dosi differenti contenenti vari tipi di estrogeni. Creme e anelli possono contenere una dose bassa o elevata di estrogeni. Se viene impiegato un dosaggio elevato di estrogeni in forma vaginale, viene somministrato anche un progestinico per ridurre il rischio di carcinoma dell’endometrio. In genere, per i sintomi vaginali è sufficiente un dosaggio basso.

Il ricorso a una formulazione vaginale di estrogeni può risultare più efficace rispetto all’assunzione di estrogeni per via orale per i sintomi a carico della vagina (come secchezza o assottigliamento). Tale trattamento aiuta a prevenire il dolore durante i rapporti sessuali, riduce l’urgenza urinaria e riduce il rischio di infezioni della vescica.

Gli estrogeni possono essere applicati alla cute sotto forma di lozione, spray o gel.

Inoltre può essere applicato alla cute anche un cerotto con estrogeno o una combinazione di estrogeno più un progestinico.

I SERM agiscono come gli estrogeni per certi aspetti, ma ne annullano gli effetti per altri. Il raloxifene viene utilizzato per trattare l’osteoporosi e prevenire il carcinoma mammario. L’ospemifene può essere utilizzato per alleviare la secchezza vaginale.

Quando le donne assumono un SERM, le vampate di calore potrebbero temporaneamente peggiorare.

Il bazedoxifene è un SERM che viene somministrato insieme agli estrogeni in una compressa combinata; il progestinico non è necessario con questa combinazione di estrogeni e bazedoxifene. Il bazedoxifene può alleviare le vampate di calore e i sintomi di atrofia vaginale, ridurre la sensibilità mammaria, migliorare il sonno e prevenire la perdita ossea. Come gli estrogeni, questo farmaco aumenta il rischio di trombi nelle gambe e nei polmoni, ma potrebbe ridurre il rischio di tumore dell’endometrio e avere minori effetti sulle mammelle.

Il deidroepiandrosterone (DHEA) è un ormone steroideo che viene prodotto dalle ghiandole surrenali e viene convertito in ormoni sessuali (estrogeni e androgeni). È disponibile come supposta vaginale. Il DHEA sembra apportare sollievo alla secchezza vaginale e altri sintomi di atrofia vaginale. Viene utilizzato per ridurre il dolore durante i rapporti sessuali a causa di atrofia vaginale.