Incontinenza urinaria negli adulti

Nelle persone con incontinenza urinaria, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

• Sintomi di danno al midollo spinale (ad esempio debolezza delle gambe o perdita di sensibilità delle gambe o della zona attorno ai genitali o all’ano)

In presenza di segnali di allarme è necessario recarsi subito al pronto soccorso. Le persone che presentano segnali di allarme devono consultare un medico. Sarà il medico a decidere l’impellenza della visita in base agli altri sintomi e ad altre condizioni note.

La maggior parte delle persone prova imbarazzo a parlare di incontinenza con il proprio medico. Alcune persone sono convinte che l’incontinenza costituisca una parte normale del processo di invecchiamento. Ma l’incontinenza, anche quella presente da qualche tempo o che colpisce gli anziani, può essere migliorata con il trattamento. Qualora i sintomi dell’incontinenza urinaria risultino fastidiosi, interferiscano con le attività quotidiane od obblighino la persona a limitare la propria vita sociale, è necessario consultare un medico.

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, sarà spesso in grado di individuare la causa dell’incontinenza e gli esami eventualmente necessari.

Il medico porrà domande sulle circostanze in cui avviene la perdita di urina, compresa la quantità, l’ora del giorno e qualsiasi fattore concomitante peggiorativo (come tosse, starnuti o sforzi). Verrà chiesto alla persona che riesce a individuare la necessità di urinare e, in caso positivo, se la sensazione è normale o si presenta in modo improvviso. Il medico può anche chiedere alla persona di indicare una stima della quantità di urina persa. Verrà chiesto anche al soggetto se durante la minzione vi sono altri problemi, come dolore o bruciore, una necessità frequente di urinarie, difficoltà ad avviare la minzione o un flusso di urina debole.

Il medico talvolta potrebbe richiedere alla persona di tenere un diario delle abitudini minzionali per uno o due giorni, chiamato diario della minzione. La persona deve registrare il volume e l’ora di ogni svuotamento della vescica. Dopo un episodio di incontinenza bisogna registrare anche qualsiasi attività correlata, in particolare l’assunzione di cibi e bevande, l’uso di farmaci o il sonno.

Il medico domanda se la persona soffre di altri disturbi che possano notoriamente causare incontinenza, come demenza, ictus, calcoli delle vie urinarie, disturbi del midollo spinale o altri disturbi neurologici e disturbi della prostata. Il medico deve conoscere i farmaci assunti dal soggetto, poiché alcuni medicinali causano o contribuiscono all’incontinenza. Alle donne vengono poste domande sul numero e sulla tipologia di parti ed eventuali complicanze. A tutti vengono chieste informazioni su eventuali interventi chirurgici pelvici e addominali precedenti, in particolare relativamente alla prostata negli uomini.

Dall’esame obiettivo il medico può restringere il numero di cause possibili. Il medico testa la forza, la sensibilità e i riflessi delle gambe e la sensibilità attorno ai genitali e all’ano per rilevare eventuali problemi nervosi e muscolari che potrebbero complicare la capacità di continenza del soggetto.

Nelle donne il medico esegue un esame pelvico per rilevare eventuali anomalie che potrebbero causare incontinenza, come vaginite atrofica (alterazioni menopausali in cui il rivestimento della vagina diviene più sottile, più asciutto e meno elastico, eventualmente accompagnate da alterazioni delle vie urinarie) o debolezza della muscolatura pelvica. Negli uomini e nelle donne il medico esegue un esame rettale alla ricerca di segni di costipazione o danno ai nervi rettali. Negli uomini, l’esame del retto consente al medico di controllare la prostata poiché un ingrossamento della prostata od occasionalmente un carcinoma prostatico possono contribuire all’incontinenza. Il medico potrebbe chiedere al soggetto di tossire con la vescica piena per rilevare l’eventuale presenza di incontinenza da stress. Alle donne potrebbe essere chiesto di ripetere questa procedura durante l’esame pelvico, per verificare se, supportando alcune strutture pelviche (per mezzo delle dita del medico), la perdita di urina viene eliminata.

Spesso i risultati dell’esame obiettivo possono contribuire a stabilire la causa o a identificare i fattori che contribuiscono all’incontinenza. Tuttavia sono necessari alcuni esami per consentire al medico di stilare una diagnosi sicura. Gli esami di routine includono

• Analisi delle urine e urinocoltura

• Esami del sangue per la funzionalità renale e talvolta altri esami

• Volume residuo post-minzionale (vengono utilizzati un catetere o una sonda ecografica per rilevare la quantità di urina rimasta nella vescica dopo lo svuotamento)

• Talvolta, un esame urodinamico

L’esame urodinamico, che include la cistometria, la velocità del flusso urinario e la cistometrografia, viene effettuato se dalla valutazione clinica e dai suddetti esami non emerge la causa dell’incontinenza.

• La cistometria viene effettuata per confermare l’incontinenza da urgenza e per stabilire se la causa è rappresentata da una vescica iperattiva. Un catetere vescicale viene inserito attraverso l’uretra. Il medico misura la quantità di acqua che si può inserire in vescica fino alla comparsa della sensazione di urgenza di urinare o di contrazioni vescicali nel soggetto.

• Negli uomini viene misurata la velocità del flusso urinario di picco per determinare se l’incontinenza sia causata da un’ostruzione del collo vescicale (generalmente causata da una malattia prostatica). Agli uomini viene chiesto di urinare in uno speciale dispositivo (uroflussometro) che misura la velocità del flusso urinario e la quantità di urina rilasciata.

• La cistometrografia viene effettuata se da tutte le altre valutazioni non è stato possibile determinare la causa dell’incontinenza. La cistometrografia è un test che misura la pressione all’interno della vescica quando questa è piena di acqua in volumi diversi. La cistometrografia viene eseguita spesso in associazione all’elettromiografia, un esame per la valutazione della funzionalità sfinterica. In alcuni centri dotati di attrezzature specialistiche è possibile misurare anche la forza di contrazione della vescica assieme alla pressione sfinterica e vescicale di vario genere.

Sebbene l’esame urodinamico sia importante, i risultati non sempre sono predittivi della risposta al farmaco o indicano l’importanza relativa delle cause multiple.

Indipendentemente dal tipo e dalla causa dell’incontinenza è utile adottare alcune misure generiche.

• Modificare l’apporto di liquidi

• Allenamento della vescica

• Esercizi per il pavimento pelvico

Il consumo di liquidi può essere limitato in determinati orari (ad esempio, prima di uscire o 3-4 ore prima di coricarsi). Il medico potrebbe suggerire al paziente di evitare bevande che irritano la vescica (come bevande contenenti caffeina). È tuttavia necessario consumare da 1500 a 2000 ml di liquidi al giorno per evitare di concentrare l’urina, causa di irritazione vescicale.

L’allenamento della vescica è una tecnica per cui la persona è tenuta a seguire un programma fisso di minzione durante la veglia. Il medico collabora con il paziente per la creazione di un programma in cui sia prevista una minzione ogni 2-3 ore ed eliminando l’urgenza di urinare durante i restanti orari (ad esempio con il rilassamento e la respirazione profonda). Man mano che il paziente progredisce nella capacità di eliminare l’urgenza di urinare, l’intervallo si allunga gradualmente. Una tecnica simile, la minzione sollecitata, può essere usata da chi si prende cura di un soggetto affetto da demenza o altri problemi cognitivi. Questa tecnica prevede che, a intervalli specifici, si domandi al paziente se deve urinare e se si sente bagnato o asciutto.

Gli esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) sono spesso efficaci, specialmente per l’incontinenza da stress. È necessario assicurarsi di allenare i muscoli giusti, cioè quelli attorno all’uretra e al retto che interrompono il flusso di urina. Questi muscoli vengono contratti per circa 1-2 secondi, quindi rilassati per circa 10 secondi. Gli esercizi vengono ripetuti circa 10 volte per tre volte al giorno. Sarà poi possibile aumentare gradatamente il tempo di contrazione ferma dei muscoli fino a mantenerla per circa 10 secondi a volta. Poiché può essere difficile imparare a controllare i muscoli corretti, il medico potrebbe dover fornire delle istruzioni o raccomandare l’uso di biofeedback o elettrostimolazione (una versione elettronica degli esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico in cui si usa la corrente elettrica per stimolare i muscoli corretti).

Si mira al rilassamento della muscolatura della parete vescicale. Si prova innanzitutto con l’allenamento della vescica, gli esercizi di Kegel e le tecniche di rilassamento. Si può provare anche con il biofeedback. Se insorge l’urgenza di urinare, la persona può provare a rilassarsi, stando in posizione eretta o sedendosi oppure contraendo il pavimento pelvico. I due farmaci di questa categoria più comunemente utilizzati sono oxibutinina e tolterodina. L’oxibutinina è disponibile come cerotto cutaneo o gel cutaneo, ma anche sotto forma di compressa. I farmaci più recenti includono mirabegron, vibegron, fesoterodina, solifenacina, darifenacina e trospio.

Se altri trattamenti risultano inefficaci per l’incontinenza da urgenza è possibile provare con altre terapie, come l’elettrostimolazione delicata dei nervi sacrali mediante un dispositivo simile al pacemaker, instillazione di sostanze chimiche nella vescica (se la causa è un trauma spinale o cerebrale) o, raramente, chirurgia.

Il trattamento di norma inizia con l’allenamento della vescica e gli esercizi di Kegel. Evitare stress fisici che possano stimolare la perdita di urina (ad esempio il sollevamento di pesi) e perdere peso possono contribuire al controllo dell’incontinenza. La pseudoefedrina può essere utile nelle donne con incompetenza del collo vescicale. L’imipramina può essere usata per il trattamento dell’incontinenza da stress e dell’incontinenza da urgenza in combinazione o separatamente. Anche la duloxetina viene usata per l’incontinenza da stress. Se l’incontinenza da stress è causata da uretrite atrofica o vaginite, spesso è efficace l’applicazione di crema a base di estrogeni. Per i soggetti affetti da incontinenza da stress si rivela spesso utile urinare frequentemente per evitare di riempire la vescica.

Sfintere urinario artificiale

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In caso di incontinenza da stress non alleviata dai farmaci e dalle misure comportamentali, possono essere utili l’intervento chirurgico o dispositivi come i pessari. Il bendaggio vaginale è una procedura in base alla quale si crea un’amaca di supporto per prevenire l’apertura dell’uretra durante la tosse, gli starnuti o una risata. Il bendaggio più diffuso è composto da una rete sintetica. Gli impianti a rete sono efficaci, ma in alcune persone possono far insorgere gravi complicanze. In alternativa, i medici possono creare un bendaggio usando del tessuto prelevato dalla parete addominale o da una gamba. Negli uomini con incontinenza da stress è possibile applicare un bendaggio a rete o uno sfintere urinario artificiale attorno all’uretra per prevenire la perdita di urina.

Il trattamento dipende dalla presenza di ostruzione del collo vescicale, dalla debolezza della muscolatura della parete vescicale o da entrambi come causa dell’incontinenza. In caso di incontinenza da rigurgito causata da ostruzione del collo vescicale, trattamenti specifici possono aiutare ad alleviare l’ostruzione (ad esempio interventi chirurgici o farmaci per il trattamento della malattia prostatica, correzione chirurgica del cistocele e dilatazione o stent in caso di restringimento uretrale).

In caso di incontinenza da rigurgito causata da debolezza della muscolatura della parete vescicale, il trattamento include la riduzione della quantità di urina nella vescica mediante inserimento intermittente di un catetere o, in rari casi, inserimento permanente di un catetere in vescica. L’obiettivo è ridurre la dimensione della vescica, consentendo alle sue pareti di riacquistare una parte della capacità di prevenire il rigurgito. Altre misure possono contribuire allo svuotamento della vescica dopo il riempimento. Queste includono cercare di urinare ancora al termine della minzione (doppio svuotamento), chinarsi al termine della minzione e/o premere sulla parte inferiore dell’addome al termine della minzione. Occasionalmente, l’elettrostimolazione può essere usata per aiutare a completare meglio lo svuotamento della vescica.