Come incidere e drenare un ascesso

• Ascesso dei tessuti molli

Per gli ascessi piccoli e/o superficiali, trattare inizialmente con calore e antibiotici per via orale e rivalutare la necessità di drenaggio dopo 24-48 h.

Controindicazioni assolute

• Nessuna

Controindicazioni relative

• Alcuni ascessi possono richiedere il drenaggio in sala operatoria.

• Incertezza se la lesione rappresenti una cellulite focale con indurimento e gonfiore o un ascesso reale (l'ecografia può essere utile)

Considerare di trattare in sala operatoria per

• Ascessi vicini alle principali strutture neurovascolari (p. es., ascella, fossa antecubitale, ginocchio posteriore, area inguinale e collo)

• Infezioni della mano diverse da quelle limitate alle dita esterne (a causa dell'anatomia complicata e dei siti anatomici di ridotte dimensioni)

• Infezioni del viso (poiché un'anestesia adeguata è difficile e il seno venoso cavernoso è vicino per ascessi facciali sopra il labbro superiore e sotto la fronte)

• Ascessi grandi o profondi (in alternativa, i professionisti esperti con la tecnologia disponibile possono prendere in considerazione l'agospirato percutaneo ecoguidato o TC-guidato)

• Batteriemia e sepsi

• Seni e fistole che drenano cronicamente, secondarie a un inadeguato drenaggio di ascessi profondi o complicati

• Soluzione detergente, come lo iodopovidone o la clorexidina

• Aghi da 21 e 25 gauge

• Siringa da 10 mL

• Anestetico locale, come la lidocaina all'1%

• Siringa per l'irrigazione

• Pinza piccola o pinza emostatica

• Bisturi #11

• Tampone per coltura

• Materiale per tamponamento, come una striscia di garza sterile da ½ a 1 cm

• Medicazioni assorbenti sfuse (come garze quadrate 10 × 10 cm e nastro adesivo; garza circolare asciutta sulle estremità)

• Guanti non sterili

Antibiotici preincisione: per i pazienti ad alto rischio di complicanze dell'endocardite infettiva, i pazienti immunocompromessi e le persone con dipendenze da droghe EV, pretrattare 1 h prima della procedura con antibiotici efficaci contro stafilococchi e streptococchi beta-emolitici (p. es., una cefalosporina o, se è possibile un'infezione da stafilococchi meticillino-resistenti, vancomicina o clindamicina).

Alternative meno invasive: evitare l'incisione aggressiva nelle aree cosmeticamente importanti, nelle aree sottoposte a una significativa tensione cutanea (p. es., le superfici estensorie) e nelle aree con ampio tessuto cicatriziale (p. es., sedi di precedenti procedure di drenaggio). Invece, utilizzare piccole incisioni o l'agospirato per limitare le lesioni tissutali e la conseguente formazione di cicatrici. Possono essere necessari agoaspirati ripetuti, aspirazione ecoguidata o incisione ritardata e drenaggio. L'ascesso deve essere rivalutato ogni 1-2 giorni per determinare se è necessario un ulteriore intervento.

• Varia a seconda della posizione

• Comodità del paziente con eccellente esposizione dell'ascesso

• Considerare l'analgesia parenterale (p. es., fentanil 1-2 mcg/kg EV) nei pazienti con dolore significativo, ansia o ascessi di grandi dimensioni.

• Se disponibile, l'ecografia al punto di cura (al letto del paziente) può essere utilizzata per identificare l'estensione dell'ascesso e le possibili localizzazioni.

• Pulire il sito con una soluzione di iodopovidone o clorexidina.

• Iniettare anestetico locale utilizzando un ago da 25 gauge lungo la linea di incisione sulla convessità dell'ascesso o, più efficacemente, come un blocco circonferenziale intorno all'intero ascesso; in alcune sedi, può essere utilizzato anche un blocco nervoso.

• Se si inietta lungo l'incisione, fare attenzione a non iniettare all'interno della cavità dell'ascesso, perché ciò causa dolore e non anestetizza la cute.

• Per creare un blocco circonferenziale, iniettare l'anestetico locale tracciando una forma di diamante intorno all'intero ascesso. Iniziare da uno degli apici del diamante e iniettare per la lunghezza dell'ago, quindi reinserirlo attraverso la pelle anestetizzata mentre si continua intorno all'ascesso.

• Eseguire un'incisione lineare su tutta la lunghezza dell'ascesso utilizzando un bisturi #11, se possibile seguendo le pieghe della pelle.

• Spremere delicatamente la ferita per far uscire il pus.

• La coltura dell'ascesso non è di solito necessaria, ma può essere eseguita in pazienti che hanno sintomi e segni sistemici, grave infezione locale (cellulite), ascessi ricorrenti o il cui trattamento antibiotico iniziale fallisce e in pazienti nelle fasce estreme di età o che sono immunocompromessi.

• Ruotare una pinza emostatica o una pinza intorno alla cavità dell'ascesso per rompere le loculazioni. Per estrarre il pus da ascessi grandi o profondi, considerare l'utilizzo di un dispositivo di aspirazione rigido smussato, che aiuta anche a rompere le loculazioni.

• Correggere le condizioni predisponenti, come l'ostruzione di un drenaggio naturale (p. es., dovuta a pieghe cutanee ridondanti) o la presenza di un corpo estraneo.

• Se è difficile evacuare completamente il contenuto dell'ascesso, irrigare la cavità con una soluzione fisiologica normale.

• Anche se il tamponamento era una prassi comune in passato, non è considerato necessario tranne che per gli ascessi pilonidali > 5 cm e, possibilmente, ascessi in pazienti diabetici o immunocompromessi.

• Posizionare un tampone di garza assorbente sulla ferita. Se su un arto, fissare il cuscinetto con dei giri di garza asciutta. Steccare la parte interessata se possibile, in particolare se è interessata un'articolazione.

• Rivalutare e rimedicare la ferita in 24-48 h. Le eccezioni sono alcuni piccoli ascessi, come le paronichie o i piccoli foruncoli, che non necessitano di un monitoraggio troppo stretto.

• Il drenaggio allevia la maggior parte del dolore degli ascessi, ma possono essere necessari analgesici postoperatori.

• Istruire il paziente a sollevare la ferita e a non disturbare la medicazione e la stecca fino alla prima visita di controllo.

• Qualsiasi tampone può essere rimosso una volta che vi è un tessuto di granulazione sano in tutta la cavità e non vi è più alcun drenaggio. Chiedere al paziente di iniziare bagni caldi e un delicato sbrigliamento idrostatico a casa (chiedere al paziente di tenere l'incisione cutanea aperta e dirigere il getto della doccia o del rubinetto nella cavità dell'ascesso). Continuare a cambiare le medicazioni ogni 1-2 giorni e proseguire le visite di follow-up se necessario fino alla guarigione completa.

• I pazienti devono essere rivalutati se hanno peggioramento del dolore, aumento del drenaggio o diffusione di un eritema.

• Non sottovalutare la necessità di analgesia. Un'analgesia inadeguata impedisce una cura completa della ferita.

• La cute di un ascesso che affiora è molto sottile, rendendo difficile l'iniezione di anestetico locale nella cute piuttosto che nella cavità dell'ascesso; utilizzare invece un blocco circonferenziale.

• Incidere la pelle prima che il pus si localizzi in un ascesso non è risolutivo e può addirittura estendere il processo infettivo. Se non è chiaro se il pus è presente, fare un'ecografia o chiedere al paziente di applicare calore e assumere antibiotici e analgesici (p. es., FANS, acetaminofene [paracetamolo]) e rivalutare in 24-48 h.

• Senza un'incisione e un drenaggio appropriati, possono verificarsi rottura e drenaggio spontanei, determinando a volte la formazione di fistole che drenano cronicamente. Un riassorbimento incompleto può lasciare una loculazione cistica all'interno di una parete fibrosa che può diventare calcifica.

• Gli ascessi perirettali hanno un'alta morbilità e mortalità se l'incisione e il drenaggio sono incompleti e devono essere valutati da un chirurgo. I pazienti con ascessi grandi e profondi devono essere ricoverati in ospedale per la valutazione e il trattamento in anestesia generale o spinale.

• Un ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte può drenare nel seno cavernoso, quindi la manipolazione di un ascesso in questa zona può predisporre alla tromboflebite settica. Dopo l'incisione e il drenaggio, trattare con antibiotici antistafilococcici e bagni caldi e fare frequenti visite di follow-up.

• Quando si esegue un blocco circonferenziale, dopo la prima iniezione reinserire sempre l'ago attraverso la pelle anestetizzata per ridurre al minimo il numero di punture dolorose.

• Per gli ascessi mammari, l'ago-aspirato ecoguidato, a differenza dell'incisione e del drenaggio formali, sta diventando lo standard di cura.

• Gli ascessi delle cisti sebacee hanno una capsula bianca perlacea. La capsula deve essere rimossa per una guarigione completa, o al momento del drenaggio dell'ascesso o in una visita di follow-up dopo che l'infiammazione si è risolta.

• Per la paronichia, considerare semplicemente il sollevamento della piega eponichiale dalla matrice ungueale per consentire al pus di drenare; dopo questo, è probabile un adeguato drenaggio.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. Johnson EK. Voel JD, Cowan ML, et al : The American Society of Colon and Rectal Surgeons' clinical practice guidelines for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 62:146-157, 2019. doi: 10.1097/DCR.0000000000001237