La glomerulonefrite postinfettiva si verifica dopo un'infezione, di solito con un ceppo capace di indurre nefrite di streptococco beta-emolitico di gruppo A. La diagnosi è suggerita dall'anamnesi e dall'analisi delle urine ed è confermata dalla presenza di ipocomplementemia e alcune volte da test anticorpi per antigeni streptococcici. Il trattamento è di supporto. La prognosi è ottima.
Eziologia della glomerulonefrite postinfettiva
La glomerulonefrite postinfettiva, una sindrome nefritica, è la più comune causa di patologia glomerulare nei bambini tra 5 e 15 anni; è rara nei bambini < 2 anni e non comune negli adulti > 40 anni.
La maggior parte dei casi è dovuta a ceppi nefritogenici dello streptococco beta-emolitico di gruppo A, principalmente i tipi 12 (causa di faringite) e 49 (causa di impetigine); una percentuale stimata intorno al 5-10% dei pazienti con faringite streptococcica e circa il 25% circa di quelli con impetigine sviluppa una glomerulonefrite postinfettiva. È tipico un periodo di latenza di 6-21 giorni tra l'infezione e l'insorgenza della glomerulonefrite, ma la latenza può arrivare fino a 6 settimane.
Patogeni meno comuni sono i batteri non streptococcici, i virus, i parassiti, le rickettsie e i funghi (vedi tabella Cause di glomerulonefrite). L'endocardite batterica e l'infezione di uno shunt ventricoloatriale sono altre importanti condizioni in cui si può sviluppare una glomerulonefrite postinfettiva; gli shunt ventricoloperitoneali sono più resistenti alle infezioni.
Il meccanismo della malattia è sconosciuto, ma si pensa che antigeni microbici si leghino alla membrana basale glomerulare e attivino principalmente una pathway sostitutiva del complemento sia direttamente che attraverso l'interazione con anticorpi circolanti, determinando danno glomerulare che può essere focale o diffuso. In alternativa, complessi immuni circolanti potrebbero precipitare sulla membrana basale glomerulare.
Sintomatologia della glomerulonefrite postinfettiva
La sintomatologia varia da un'ematuria asintomatica (in circa il 50% dei casi) e una lieve proteinuria a una nefrite conclamata con micro o macroematuria (color coca-cola, marrone, colore del fumo o francamente ematica), proteinuria, (talvolta range nefrosico) oliguria, edema, ipertensione e insufficienza renale. La febbre è insolita e suggerisce un'infezione persistente.
Un'insufficienza renale che causa sovraccarico idrico con insufficienza cardiaca e ipertensione grave che necessita di dialisi colpisce l'1-2% dei pazienti.
Raramente, sindrome nefrotica può persistere dopo la risoluzione della grave malattia.
Le manifestazioni cliniche della glomerulonefrite postinfettiva non streptococcica possono simulare altre malattie (p. es., poliarterite nodosa, emboli renali, nefrite interstiziale acuta indotta da farmaci antimicrobici).
Diagnosi della glomerulonefrite postinfettiva
Evidenza clinica di un'infezione recente
L'analisi delle urine normalmente rileva emazie dismorfiche, cilindri eritrocitari, proteinuria, leucociti e cellule tubulari renali
Spesso ipocomplementemia
Una glomerulonefrite postinfettiva è suggerita dall'anamnesi positiva per faringite o per impetigine associata ai sintomi tipici di glomerulonefrite postinfettiva o al riscontro accidentale di anomalie urinarie. La dimostrazione di bassi livelli di complemento è essenzialmente di conferma.
I test da eseguire per confermare la diagnosi dipendono dalle evidenze cliniche. Vengono comunemente misurati i livelli di anticorpi anti-streptolisina O, anti-ialuronidasi e anti-deossiribonucleasi (anti-DNasi). La creatinina sierica e i livelli di complemento (C3 e CH50 [attività emolitica totale del complemento]) vengono solitamente dosati; tuttavia, nei pazienti con reperti clinici tipici, alcuni test possono essere omessi. A volte sono indicati altri esami. La biopsia conferma la diagnosi, ma raramente è necessaria.
L'antistreptolisina O, il marker più diffuso di infezione streptococcica recente, aumenta e rimane elevata per diversi mesi in circa il 75% dei pazienti con faringite e in circa il 50% dei pazienti con impetigine, ma non è specifica. Lo streptozime test, che misura inoltre le concentrazioni di anti-ialuronidasi, antideossiribonucleasi e altri titoli diagnostica il 95% di faringite streptococcica recente e l'80% delle infezioni cutanee.
L'analisi delle urine in genere mostra proteinuria (da 0,5 a 2 g/m2/die); globuli rossi dismorfici; globuli bianchi; cellule tubulari renali e anche cilindri eritrocitici, leucocitari e granulosi. La determinazione casuale (spot) del rapporto proteine urinarie/creatinina può essere compreso tra 0,2 e 2 (normale, < 0,2) ma può occasionalmente essere compreso nel range nefrosico (≥ 3).
La creatinina sierica può aumentare rapidamente, ma in genere il suo picco rimane al di sotto del livello che richiede il trattamento dialitico.
I livelli di C3 e CH50 si riducono durante la malattia attiva e tornano normali entro 6-8 settimane nell'80% dei casi di glomerulonefrite postinfettiva; i livelli di C1q, C2 e C4 sono solo minimamente ridotti o rimangono normali. La crioglobulinemia può comparire e persistere per diversi mesi, mentre gli immunocomplessi circolanti sono riscontrabili soltanto per alcune settimane.
La biopsia evidenzia glomeruli ingranditi e ipercellulari, con un'iniziale infiltrazione neutrofilica e un'infiltrazione mononucleare tardiva. L'iperplasia delle cellule epiteliali è un frequente, ma transitorio, reperto iniziale. Può verificarsi una microtrombosi; se la lesione è severa, le alterazioni emodinamiche dovute alla proliferazione cellulare e l'edema del glomerulo causano oliguria, occasionalmente accompagnata da semilune epiteliali (che si formano nello spazio di Bowman a causa dell'iperplasia delle cellule epiteliali). Le cellule endoteliali e mesangiali si moltiplicano e le regioni mesangiali sono spesso notevolmente espanse dall'edema e contengono neutrofili, cellule necrotiche, detriti cellulari e depositi subepiteliali di materiale elettrondenso.
Ipercellularità endoteliale e mesangiale con infiltrazione neutrofila (colorazione all'argento di Jones, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Le semilune epiteliali sono particolarmente frequenti quando la biopsia viene eseguita tardivamente, dopo una mancata risposta al trattamento. La semiluna ha rotto la capsula di Bowman (colorazione all'argento di Jones, ×200).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Nell'immagine a sinistra, la colorazione con immunofluorescenza con anti-IgG mostra la deposizione irregolare di IgG nelle anse capillari (×400). Nell'immagine a destra, la colorazione con immunofluorescenza con anti-C3 mostra la deposizione granulare sparsa di C3 nelle pareti dei capillari (×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
I depositi di immunocomplessi a forma di gobba (grigio scuro) con estesa scomparsa dei processi podocitari e proliferazione endocapillare sono visibili in microscopia elettronica a trasmissione (×11 250).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Ipercellularità endoteliale e mesangiale con infiltrazione neutrofila (colorazione all'argento di Jones, ×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Le semilune epiteliali sono particolarmente frequenti quando la biopsia viene eseguita tardivamente, dopo una mancata risposta al trattamento. La semiluna ha rotto la capsula di Bowman (colorazione all'argento di Jones, ×200).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Nell'immagine a sinistra, la colorazione con immunofluorescenza con anti-IgG mostra la deposizione irregolare di IgG nelle anse capillari (×400). Nell'immagine a destra, la colorazione con immunofluorescenza con anti-C3 mostra la deposizione granulare sparsa di C3 nelle pareti dei capillari (×400).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
I depositi di immunocomplessi a forma di gobba (grigio scuro) con estesa scomparsa dei processi podocitari e proliferazione endocapillare sono visibili in microscopia elettronica a trasmissione (×11 250).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
La microscopia a immunofluorescenza di solito mostra depositi di immunocomplessi con IgG e complemento in un pattern granulare. Alla microscopia elettronica, questi depositi hanno la forma di semiluna o di gibbo e sono localizzati nell'area subepiteliale. La presenza di questi depositi e dei depositi piccoli subendoteliali e mesangiali innesca una reazione flogistica mediata dal complemento che conduce alla lesione glomerulare. L'antigene importante è probabilmente lo Zymogen cisteina proteinasi esotossina B (Zymogen/SPE B).
Trattamento della glomerulonefrite postinfettiva
Terapia di supporto
La terapia è di supporto e può comprendere la restrizione nella dieta di proteine, di sodio e di liquidi, e, nei casi più gravi, il trattamento dell'edema e dell'ipertensione. La dialisi è necessaria solo occasionalmente. Nella pratica clinica, la terapia antibiotica è apparentemente preventiva solo quando è somministrata entro 36 h dall'infezione e prima che la glomerulonefrite divenga conclamata.
Prognosi della glomerulonefrite postinfettiva
Nell'85-95% dei pazienti viene mantenuta o recuperata una funzione renale normale. La velocità di filtrazione glomerulare di solito ritorna alla norma nel giro di 1-3 mesi, ma la proteinuria può persistere per 6-12 mesi e la microematuria per diversi anni. Alterazioni transitorie nel sedimento urinario possono recidivare in seguito a modeste infezioni delle vie aeree superiori. La proliferazione cellulare renale scompare entro alcune settimane, ma è comune una sclerosi residua. Nel 10% degli adulti e nell'1% dei bambini, la glomerulonefrite postinfettiva evolve in glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Punti chiave
Considerare la glomerulonefrite post-infettiva nei giovani pazienti che hanno avuto faringite o impetigine più segni di glomerulonefrite.
La biopsia conferma la diagnosi, ma raramente è necessaria; la dimostrazione di bassi livelli di complemento è essenzialmente di conferma.
Trattamento di supporto di solito porta al recupero della funzione renale.
