La celiachia è una malattia immuno-mediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi, a loro volta cause del malassorbimento. I sintomi solitamente comprendono diarrea e disturbi addominali. La diagnosi si basa sulle biopsie dell'intestino tenue che mostrano le caratteristiche, sebbene non specifiche, alterazioni patologiche dell'atrofia dei villi che si risolvono con una rigorosa dieta priva di glutine.
La celiachia è un disturbo di malassorbimento (1).
Riferimento
1. Stanciu D, Staykov H, Dragomanova S, et al. Gluten Unraveled: Latest Insights on Terminology, Diagnosis, Pathophysiology, Dietary Strategies, and Intestinal Microbiota Modulations-A Decade in Review. Nutrients. 2024;16(21):3636. Published 2024 Oct 25. doi:10.3390/nu16213636
Eziologia della celiachia
La celiachia è un disturbo ereditario causato dalla sensibilità alla frazione gliadinica del glutine, una proteina presente nel grano; proteine simili sono presenti nella segale e nell'orzo. In un individuo geneticamente suscettibile, le cellule T sensibili al glutine vengono attivate quando sono presentati epitopi di peptidi glutine-derivati. La risposta infiammatoria determina la caratteristica atrofia dei villi della mucosa nell'intestino tenue.
Epidemiologia della celiachia
La celiachia può colpire fino all'1,4% della popolazione mondiale, sulla base di screening sierologici di donatori di sangue (1). La prevalenza globale della celiachia confermata da biopsia è circa la metà e varia ampiamente dallo 0,4 allo 0,8% a seconda della regione.
La malattia colpisce circa il 7,5% dei parenti di primo grado, con una maggiore prevalenza nelle donne rispetto agli uomini (2). L'esordio generalmente è nell'infanzia, ma può verificarsi anche più tardi.
I pazienti che hanno altre malattie, come per esempio colite linfocitica, sindrome di Down, diabete mellito di tipo 1, e tiroidite autoimmune (Hashimoto), sono a rischio di sviluppare la celiachia.
Riferimenti epidemiologici
1. Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):823-836.e2. doi:10.1016/j.cgh.2017.06.037
2. Singh P, Arora S, Lal S, Strand TA, Makharia GK. Risk of Celiac Disease in the First- and Second-Degree Relatives of Patients With Celiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1539-1548. doi:10.1038/ajg.2015.296
Sintomatologia della celiachia
La manifestazione clinica varia a tal punto che non esiste una manifestazione tipica. Alcuni pazienti sono asintomatici o manifestano soltanto segni di deficit nutrizionale. Altri hanno importanti sintomi gastrointestinali.
La celiachia può manifestarsi nella prima infanzia dopo l'introduzione dei cereali nella dieta. Il bambino ha difficoltà di accrescimento, apatia, inappetenza, pallore, ipotonia generalizzata, distensione addominale e atrofia muscolare. Le feci sono poco formate, voluminose, di colore cretaceo e maleodoranti. I bambini più grandi possono presentarsi con anemia o ritardo di crescita.
Negli adulti, sono più frequenti apatia, debolezza e anoressia. Una diarrea modesta e intermittente rappresenta a volte il sintomo di esordio. La steatorrea (feci maleodoranti, chiare, voluminose e oleose) può variare da lieve a grave (da 7 a 50 g di grassi/die). Alcuni pazienti presentano perdita di peso, ma raramente fino al raggiungimento del sottopeso. In questi pazienti di solito sono presenti anemia, glossite, stomatite angolare, ulcere aftose. Le manifestazioni della carenza di vitamina D e calcio (p. es., osteomalacia, osteopenia, osteoporosi) sono frequenti. Sia gli uomini che le donne possono avere una ridotta fertilità; le donne potrebbero presentare amenorrea.
Circa il 17% dei pazienti presenta una dermatite erpetiforme, eruzione cutanea intensamente pruriginosa papulovescicolare distribuita in modo simmetrico nelle aree estensorie di gomiti, ginocchia, glutei, spalle e cuoio capelluto (1). Questa eruzione può essere indotta da una dieta ricca di glutine.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Reunala T, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Collin P. Dermatitis Herpetiformis: A Common Extraintestinal Manifestation of Coeliac Disease. Nutrients. 2018;10(5):602. Published 2018 May 12. doi:10.3390/nu10050602
Diagnosi della celiachia
Marker sierologici
Biopsia del piccolo intestino
(Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
La diagnosi di celiachia viene sospettata clinicamente e basandosi sulle alterazioni degli esami di laboratorio che suggeriscono malassorbimento. L'incidenza familiare è un indizio molto importante. La celiachia deve essere seriamente considerata in un paziente che presenti carenza di ferro senza evidenti sanguinamenti gastrointestinali.
Per la conferma è necessaria una biopsia dell'intestino tenue nella seconda porzione duodenale. I reperti comprendono la mancanza o l'accorciamento dei villi (atrofia dei villi), l'incremento delle cellule intraepiteliali e l'iperplasia delle cripte. Tuttavia, questi reperti possono esistere anche nella sprue tropicale, nella grave sovracrescita batterica dell'intestino tenue, nell'enterite eosinofila, nelle enteriti infettive (p. es., giardiasi) e nel linfoma.
Immagine in alto: BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Immagine in basso: INNERSPACE IMAGING/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Poiché la biopsia manca di specificità, i marker sierologici possono supportare la diagnosi. Gli anticorpi antitransglutaminasi tissutale (Tissue transglutaminase antibody) (tTG)-IgA e gli anticorpi IgA antiendomisio ([endomysial IgA antibody] EMA, un anticorpo diretto contro una proteina del tessuto connettivo intestinale) hanno sensibilità e specificità superiori al 90% (1). Questi marker possono anche essere usati per lo screening di popolazioni con alta prevalenza di celiachia, compresi i parenti di 1o grado dei pazienti affetti e i soggetti con patologie che si manifestano con maggiore frequenza in associazione con la celiachia. Se gli anticorpi risultano positivi, il paziente deve essere sottoposto a biopsia diagnostica dell'intestino tenue. Se entrambi sono negativi, la celiachia è estremamente improbabile. Il titolo di questi anticorpi diminuisce con la dieta priva di glutine e quindi sono utili nel monitorare l'aderenza alla dieta. Tutti i test sierologici diagnostici devono essere eseguiti in quei pazienti che hanno una dieta contenente glutine.
I livelli sierici di IgA devono essere misurati contemporaneamente al test tTG perché la carenza di IgA può portare a risultati falsi negativi. Se viene rilevata una carenza di IgA, si raccomanda di eseguire il test per gli anticorpi IgG contro tTG e il peptide deamminato della gliadina (deaminated gliadin peptide, DGP).
I test di istocompatibilità possono essere utili in determinate situazioni cliniche. Più del 95% dei pazienti celiaci presenta l'aplotipo antigene leucocitario umano (HLA)-DQ2 o HLA-DQ8 (2), sebbene questi aplotipi non siano particolarmente specifici per la celiachia. Tuttavia, considerata l'elevata sensibilità, i test che non mostrano HLA-DQ2 o -DQ8 possono efficacemente escludere la celiachia quando la biopsia e i marcatori sierologici non sono concordanti.
Spesso si verificano e vanno ricercate altre anomalie di laboratorio. Queste comprendono anemia (anemia sideropenica nei bambini e anemia da deficit di folati negli adulti); ipoalbuminemia, ipocalcemia, ipopotassiemia, iponatriemia, elevati livelli di fosfatasi alcalina e tempo di protrombina prolungato.
I test di malassorbimento non sono specifici per la celiachia. Se questi sono eseguiti, i reperti comuni comprendono una steatorrea di 10-40 g/die e un'alterazione dei test al D-xilosio e (nelle gravi patologie dell'ileo) positività ai test di Schilling.
La sensibilità al glutine non celiaca (Nonceliac gluten sensitivity, NCGS), o intolleranza al glutine, è una reazione non immuno-mediata all'ingestione di glutine. Si notano sintomi gastrointestinali simili a quelli dei pazienti con celiachia, ma le biopsie mostreranno villi normali e i marcatori sierologici escluderanno la celiachia (e l'allergia al grano). Esistono alcune segnalazioni di marcatori sierologici non specifici che possono essere elevati nella sensibilità al glutine non celiaca (Nonceliac gluten sensitivity, NCGS) (3). Rispetto alla celiachia, la sensibilità al glutine non ha gravi effetti negativi sulla salute generale e i suoi effetti sono principalmente limitati a sintomi gastrointestinali fastidiosi. Come per la celiachia, il trattamento consiste nell'evitare il glutine.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2024 Jul 1;119(7):1441. doi: 10.14309/ajg.0000000000002210]. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. doi:10.14309/ajg.00000000000020751. Epub 2022 Sep 21. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2024 Jul 1;119(7):1441. doi: 10.14309/ajg.0000000000002210
2. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol. 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x
3. Hill ID, Fasano A, Guandalini S, et al. NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(1):156-165. doi:10.1097/MPG.0000000000001216
Trattamento della celiachia
Dieta senza glutine
Supplementazione per sopperire a eventuali gravi carenze
(Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Il trattamento della celiachia è costituito dalla dieta priva di glutine (evitando cibi contenenti frumento, segale o orzo). Il glutine è ampiamente utilizzato negli alimenti preparati commercialmente, quindi i pazienti hanno bisogno di un elenco dettagliato degli alimenti da evitare. I pazienti sono incoraggiati a consultare un dietologo e aderire a un gruppo di supporto per celiaci (i gruppi in lingua inglese includono Beyond Celiac o il Celiac Disease Foundation). La risposta alla dieta priva di glutine di solito è rapida e la sintomatologia recede in 1-2 settimane. L'ingestione anche di piccole quantità di cibo contenente glutine può tuttavia impedire la remissione o indurre una ricaduta.
La biopsia dell'intestino tenue deve essere ripetuta dopo 3-6 mesi di dieta priva di glutine. Se le anomalie persistono, devono essere prese in considerazione altre cause di atrofia dei villi (p. es., linfoma). La diminuzione dei sintomi e il miglioramento della morfologia dell'intestino tenue si accompagnano alla diminuzione dei titoli degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale e anti-endomisio.
Possono essere somministrati supplementi di vitamine, di minerali e di ematinici, in base al tipo di deficit. Nei casi lievi può non essere necessaria la somministrazione di supplementi, mentre nei casi gravi può essere necessaria una reintegrazione completa. Per gli adulti, la sostituzione include solfato ferroso orale, folato orale, integratori di calcio e qualsiasi multivitaminico standard. Talvolta nei bambini (ma raramente negli adulti) gravemente malati al momento della diagnosi iniziale è necessario un periodo di riposo intestinale con nutrizione parenterale totale.
Se il paziente risponde poco o niente all'eliminazione del glutine, la diagnosi non è corretta oppure la malattia è diventata refrattaria. Nella malattia refrattaria i corticosteroidi possono controllare i sintomi.
Prognosi della celiachia
Le complicanze della celiachia comprendono malattia refrattaria, sprue collagenosica e linfomi intestinali.
I linfomi intestinali colpiscono il 6-8% dei pazienti con celiachia e di solito si manifestano dopo 20-40 anni di malattia. Aumenta anche l'incidenza di altri tumori gastrointestinali (p. es., carcinoma dell'esofago o dell'orofaringe, adenocarcinoma dell'intestino tenue) (1). L'adesione a una dieta priva di glutine può significativamente ridurre il rischio di tumori.
Se dei pazienti che hanno avuto benefici da una dieta priva di glutine per un lungo periodo di tempo sviluppano ancora i sintomi della celiachia, i medici di solito fanno eseguire un'endoscopia del tratto superiore con biopsia dell'intestino tenue e/o endoscopia con capsula per verificare eventuali segni di linfoma intestinale.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al. Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate. Am J Gastroenterol. 109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194
Punti chiave
La celiachia comporta una risposta infiammatoria al glutine che provoca atrofia dei villi e malassorbimento.
La prevalenza varia nelle diverse popolazioni del mondo.
Bisogna sospettare la diagnosi se sono presenti i marcatori sierologici anticorpo anti-transglutaminasi tissutale e anticorpo anti-endomisio e confermare la diagnosi con una biopsia dell'intestino tenue.
Invitare il paziente a seguire una dieta priva di glutine e reintegrare eventuali carenze di vitamine o minerali.
