La malattia di Whipple è una rara malattia sistemica causata dal batterio Tropheryma whipplei. I sintomi principali sono artrite, dimagrimento, dolore addominale e diarrea. La diagnosi viene formulata mediante biopsia dell'intestino tenue. La terapia consiste inizialmente nell'assunzione di ceftriaxone o penicillina seguita da terapia con trimetoprim/sulfametossazolo per almeno 1 anno.
La malattia di Whipple colpisce prevalentemente uomini di etnia caucasica tra i 30 e i 60 anni. Anche se interessa molte parti del corpo (p. es., cuore, polmoni, cervello, cavità sierose, articolazioni, occhi, tratto gastrointestinale), la mucosa dell'intestino tenue è quasi sempre colpita. I pazienti affetti possono avere modesti deficit dell'immunità cellulo-mediata che predispongono alle infezioni da T. whipplei.
Si ipotizza che vi sia un'associazione tra la malattia di Whipple e il gene HLA-B27, ma questo non è stato confermato.
Sintomatologia della malattia di Whipple
La manifestazione clinica varia a seconda dell'apparato colpito. I quattro sintomi cardinali della malattia di Whipple sono
Artralgia
Diarrea
Dolore addominale
Perdita di peso
Solitamente, i primi sintomi sono l'artralgia e la febbre.
I sintomi intestinali (p. es., diarrea acquosa, steatorrea, dolore addominale, inappetenza, perdita di peso) si manifestano abitualmente più tardi, a volte anni dopo il sintomo d'esordio. Può verificarsi sanguinamento intestinale macroscopico o occulto. Un grave malassorbimento può essere presente nei pazienti in cui la diagnosi è tardiva rispetto al decorso clinico.
Altri reperti comprendono un aumento della pigmentazione cutanea, anemia, linfoadenopatia, tosse cronica, sierosite, edema periferico, e sintomi a carico del sistema nervoso centrale.
Diagnosi della malattia di Whipple
Esame endoscopico con biopsia del piccolo intestino
La diagnosi di malattia di Whipple può essere negativa nei pazienti che non presentano sintomi gastrointestinali marcati.
Il morbo di Whipple deve essere sospettato in uomini di razza bianca di mezza età che presentano artrite e dolori addominali, diarrea, perdita di peso o altri sintomi di malassorbimento. Tali pazienti devono eseguire un'endoscopia del tratto superiore con biopsia dell'intestino tenue; le lesioni intestinali sono specifiche e diagnostiche. Le alterazioni più gravi e abituali sono nella parte prossimale dell'intestino tenue. La microscopia ottica mostra macrofagi positivi all'acido periodico di Schiff che distorcono l'architettura dei villi. I bacilli Gram-positivi, non acido-resistenti (T. whipplei), sono visibili nella lamina propria e nei macrofagi. Se i T. whipplei non sono visibili, ma la malattia di Whipple è ancora clinicamente sospetta, devono essere eseguiti il test della reazione a catena della polimerasi e le tecniche di immunoistochimica.
La malattia di Whipple deve essere differenziata dall'infezione intestinale da Mycobacterium avium-intracellulare, che ha simili reperti istologici. Tuttavia, il mycobacterium avium-intracellulare risulta essere acido resistente.
Trattamento della malattia di Whipple
Antibiotici
Possibile recidiva tardiva
La malattia, se non trattata, è progressiva e fatale.
Molti antibiotici sono risolutivi (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo, penicillina e cefalosporine). Si inizia il trattamento della malattia di Whipple con ceftriaxone (2 g EV/die) o penicillina G (da 1,5 a 6 milioni di unità EV ogni 6 h) per 2-4 settimane. Questo regime è seguito dall'assunzione a lungo termine di trimetoprim/sulfametossazolo (160/800 mg 2 volte/die per 1 anno) o una combinazione di doxiciclina (100 mg 2 volte/die per 1 anno) e idrossiclorochina (200 mg 3 volte/die per 1 anno). I pazienti sulfa-allergici possono sostituire con penicillina VK o ampicillina per via orale. Il miglioramento clinico è rapido, con risoluzione di febbre e dolori articolari in alcuni giorni. I sintomi intestinali in genere scompaiono entro 1-4 settimane.
Per confermare la risposta al trattamento, il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) può essere eseguito su feci, saliva, o altri tessuti. Tuttavia, altre autorità raccomandano di ripetere la biopsia dopo 1 anno con valutazione al microscopio per documentare la presenza dei bacilli (non solo dei macrofagi, i quali possono continuare a persistere per anni dopo un trattamento di successo) congiuntamente alla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Le recidive sono frequenti e possono verificarsi a distanza di anni. Quando si sospetta una recidiva, si devono eseguire le biopsie dell'intestino tenue o la PCR (Polymerase Chain Reaction) (indipendentemente dagli organi colpiti) per determinare la presenza di bacilli liberi.
Punti chiave
L'infezione da T. whipplei colpisce molti organi, compresi quelli del tratto gastrointestinale.
Il coinvolgimento della mucosa del piccolo intestino causa malassorbimento.
Il morbo di Whipple deve essere sospettato in uomini di razza bianca di mezza età che presentano artrite e dolori addominali, diarrea, perdita di peso o altri sintomi di malassorbimento.
La biopsia endoscopica dell'intestino tenue è necessaria.
Il trattamento antibiotico a lungo termine è necessario e le recidive sono comuni.
