Proliferazione batterica dell'intestino tenue (Small Intestinal Bacterial Overgrowth [SIBO])

Le alterazioni anatomiche dello stomaco e/o dell'intestino tenue promuovono la stasi del contenuto intestinale, con conseguente proliferazione batterica. Le condizioni che causano o richiedono alterazioni anatomiche comprendono la diverticolosi del piccolo intestino, le anse cieche chirurgiche, gli stati postgastrectomia (soprattutto nell'ansa afferente di una Billroth II), le stenosi o l'ostruzione parziale.

Riparazione di Billroth II

La procedura di Billroth II consiste in una gastrectomia parziale e una gastrodigiunostomia. L'ansa afferente è il duodeno rimanente inclusa l'ampolla di Vater, che riceve le secrezioni dai dotti biliari comuni e pancreatici. L'ansa efferente è l'intestino tenue distale all'anastomosi gastrica, che riceve cibo e altri contenuti gastrici, nonché le secrezioni dall'ansa afferente.

I disturbi della motilità intestinale associati a neuropatia diabetica, sclerosi sistemica, amiloidosi, ipotiroidismo e pseudo-ostruzione intestinale idiopatica possono anche compromettere l'eliminazione batterica. L'anacloridria e le modificazioni idiopatiche della motilità intestinale possono causare sovracrescita batterica nei soggetti anziani.

Le specie più frequenti nella sindrome da proliferazione batterica del piccolo intestino comprendono gli streptococchi, Bacteroides, Escherichia, Lactobacillus, Klebsiella e Aeromonas.

I batteri in eccesso consumano i nutrienti, compresi i carboidrati e la vitamina B12, causando una deprivazione calorica e un deficit di vitamina B12. Tuttavia, siccome i batteri producono folati, tale deficit è raro. I batteri deconiugano i sali biliari, impedendo la formazione delle micelle con conseguente malassorbimento dei grassi. Una grave sovracrescita batterica danneggia anche la mucosa intestinale.

Il malassorbimento dei grassi e il danno alla mucosa possono causare diarrea.

Il sintomo più comune di proliferazione batterica del piccolo intestino è il gonfiore.

Gli altri sintomi sono il dolore addominale, la diarrea, e l'eccessiva flatulenza. Alcuni pazienti hanno diarrea o steatorrea significative. (Vedi anche the American College of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth.)

• Test del respiro (breath test)

• Coltura quantitativa del succo intestinale

• Diagnostica per immagini

Alcuni clinici sostengono che come test diagnostico si possa usare la risposta a una terapia antibiotica empirica. Tuttavia, poiché la sovracrescita batterica può simulare altri disturbi da malassorbimento (p. es., la malattia di Crohn) e gli effetti avversi degli antibiotici possono peggiorare i sintomi della diarrea, è preferibile stabilire un'eziologia definitiva.

Il test del respiro (breath test), in particolare con idrogeno glucosio o idrogeno lattulosio, è suggerito nei pazienti sintomatici per la diagnosi di proliferazione batterica dell'intestino tenue (1). Prima di eseguire il test del respiro (breath test), si raccomanda ai pazienti di evitare l'uso di antibiotici per 4 settimane ed evitare agenti di promotilità e lassativi per almeno 1 settimana.

Un test del respiro (breath test) positivo è definito come un aumento > 20 ppm dell'idrogeno rispetto al basale nei primi 90 minuti o un aumento > 10 ppm del metano in qualsiasi momento durante il test (vedi l'American College of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth).

Lo standard per la diagnosi di proliferazione batterica del piccolo intestino è l'esame colturale quantitativo dell'aspirato delle secrezioni intestinali che misura una conta batterica > 10³/mL. Questa metodica, comunque, richiede un esame endoscopico.

Se le alterazioni anatomiche non sono dovute a un precedente intervento chirurgico, si deve eseguire una serie radiografica del tratto gastrointestinale superiore con studio del piccolo intestino per identificare lesioni anatomiche predisponenti. In alternativa, si può eseguire l'enterografia TC o l'enterografia a RM.

• Antibiotici per via orale (vari)

• Modificazioni della dieta

Il trattamento della sindrome da sovracrescita batterica consiste nella somministrazione di antibiotici orali, con copertura dei batteri enterici aerobi ed anaerobi, per 10-14 giorni (1, 2). I protocolli empirici comprendono l'uso di uno o due dei seguenti (3):

• Amoxicillina/acido clavulanico

• Cefalexina

• Sulfametoxazolo/trimetoprim

• Metronidazolo

• Rifaximina da sola o in combinazione con neomicina (di solito la combinazione viene utilizzata se il test del respiro (breath test) al metano è positivo)

• Ciprofloxacina

Il trattamento con antibiotici può essere ciclico, se i sintomi tendono a ripresentarsi, e può essere modificato in base alla coltura e alla sensibilità. Tuttavia, cambiare il trattamento antibiotico può essere difficile a causa della coesistenza di diversi ceppi batterici.

Poiché i batteri metabolizzano soprattutto i carboidrati nel lume intestinale anziché i grassi, una dieta ricca di grassi e povera di carboidrati e fibre può essere d'aiuto.

Le condizioni sottostanti e i deficit nutrizionali (p. es., vitamina B12) devono essere corretti.