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Étiologie d'une masse cervicale
Il existe de nombreuses causes de tuméfaction cervicale, incluant des causes infectieuses, cancéreuses et congénitales (voir tableau Certaines causes de masses cervicales). La plupart des masses du cou sont des ganglions lymphatiques hypertrophiés.
Certaines causes de masses cervicales
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Lymphadénopathie due à des maladies infectieuses | ||
Groupes à haut risque Adénopathie généralisée, indolore | Test sérologique du VIH | |
Adénopathies cervicales multiples, indolores ou modérément sensibles chez un adolescent Habituellement, pharyngite et sensation de malaise | Un test sérologique pour le virus Epstein-Barr | |
Une infection oropharyngée virale ou bactérienne (le plus souvent une pharyngite, une infection des voies respiratoires supérieures, parfois une infection dentaire) | Fréquemment des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, des douleurs pharyngées ou dentaires Adénopathie aiguë, ferme, souvent douloureuse De multiples adénopathies volumineuses peuvent coexister lors d'une infection virale des voies respiratoires supérieures | Habituellement, anamnèse et examen clinique seuls Parfois, prélèvement pharyngé pour cultures |
Adénopathie aiguë, isolée, sensible | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
Groupes à haut risque Adénopathie indolore mal limitée, parfois fluctuante | intradermo-réaction à la tuberculine ou IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) Culture | |
Cancer* | ||
Localisation primitive (p. ex., oropharyngée, glandes salivaires, thyroïde) Adénopathies d'un cancer primitif distant (p. ex., lymphomes, prostate, sein, colon, reins) Adénopathies d'un cancer primitif local ou régional (p. ex., poumons, tractus gastro-intestinal supérieur) | Pour les cancers primitifs locaux les plus fréquents, habituellement chez les patients âgés, généralement avec une consommation importante de tabac et/ou d'alcool Présence ou non de ganglions primaires visibles ou palpables (p. ex., dans l'oropharynx) Masses cancéreuses habituellement fermes ou dures et fixes par rapport aux tissus sous-jacents plutôt que mobiles Métastases régionales ou à distance avec ou sans symptômes | Voir Masse du cou: Test Typiquement laryngoscopie, bronchoscopie et œsophagoscopie avec biopsie de toute lésion suspecte Une TDM cervicothoracique et parfois une scintigraphie de la thyroïde |
Pathologies congénitales | ||
Kyste branchial | Masse latérale, habituellement située devant le muscle sternocléïdomastoïdien, souvent avec une poche ou une fistule | Chez l'enfant, échographie Chez l'adulte, TDM |
Kystes dermoïdes ou sébacés | Ferme et insensible (sauf en cas d'infection) | |
Kyste du canal thyréoglosse | Masse médiane insensible Habituellement, se manifeste dans l'enfance ou l'adolescence mais parfois plus tard | |
Autres troubles | ||
L'augmentation de volume de la thyroïde ou un ou plusieurs nodules | Test des fonctions thyroïdiennes Scintigraphie thyroïdienne Échographie | |
Fièvre, habituellement sensibilité thyroïdienne et une augmentation de volume | ||
Augmentation de volume de la glande salivaire sous-maxillaire (p. ex., en raison d'une sialadénite ou de calculs) | Typiquement une masse indolore située juste en dessous de la mandibule latéralement En cas de sialadénite aiguë, une masse douloureuse | TDM et IRM Biopsie |
* Si le cancer représente une cause possible, les patients sont adressés à un otorhinolaryngologiste pour un examen de la tête et du cou. | ||
TDM = tomodensitométrie. | ||
Les causes les plus fréquentes de masse cervicale chez les patients jeunes sont:
Adénite réactionnelle
Adénite bactérienne
Infections systémiques
Adénite réactionnelle liée à une infection oropharyngée bactérienne ou virale. Parmi les exemples d'infection primaire des ganglions lymphatiques, citons la maladie des griffes du chat, la toxoplasmose, la lymphadénite tuberculeuse et l'actinomycose. Certaines infections générales (p. ex., mononucléose infectieuse, VIH et tuberculose) sont responsables d'adénopathies cervicales, habituellement multiples plutôt qu'isolée.
Les troubles congénitaux peuvent être la cause d'une masse cervicale pendant longtemps. Les plus fréquents sont les kystes du tractus thyréoglosse, les kystes branchiaux et les kystes dermoïdes ou sébacés.
L'origine néoplasique d'une tuméfaction cervicale est plus fréquente chez les patients âgés mais peut être en cause chez les plus jeunes. Ces masses peuvent représenter une tumeur primitive locale ou une atteinte métastatique ganglionnaire ou un cancer primitif distant. Environ 50% des masses du triangle supraclaviculaire sont des métastases de sites primaires distants (1). Ailleurs dans le cou, 80% des adénopathies cervicales métastatiques sont liées à un cancer des voies aérodigestives supérieures. Les localisations préférentielles sont le bord postérolatéral de la langue, le plancher buccal suivis par le rhinopharynx, l'amygdale palatine, la face laryngée de l'épiglotte et l'hypopharynx dont les sinus piriformes.
La glande thyroïde peut augmenter de volume au cours de diverses maladies, incluant un goitre simple non toxique, une thyroïdite subaiguë, maladie nodulaire de la thyroïde, et, moins souvent, un cancer thyroïdien.
Une glande salivaire sous-maxillaire peut augmenter de volume si elle est bloquée par un calcul, est infectée, ou développe un cancer.
Référence pour l'étiologie
1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550
Évaluation d'une masse du cou
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter depuis combien de temps la masse a été découverte et si elle est douloureuse. Les symptômes aigus importants associés comprennent une douleur pharyngée, des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et des douleurs dentaires.
La revue des systèmes doit explorer la possibilité d'une dysphagie ou d'une dysphonie et des symptômes en rapport avec une pathologie chronique (p. ex., fièvre, perte de poids, sensation de malaise). Les cancers responsables de métastases ganglionnaires cervicales sont à l'origine de troubles intéressant leur territoire anatomique (p. ex., toux dans le cancer du poumon, dysphagie dans le cancer de l'œsophage). Parce que de nombreux cancers peuvent donner des métastases ganglionnaires cervicales, un examen complet des divers appareils aidera pour dépister son origine.
Les antécédents médicaux doivent inclure des questions sur des antécédents connus de VIH ou de tuberculose ainsi que les facteurs de risque associés. Les facteurs de risque de cancer sont aussi évalués; ils comprennent la consommation d'alcool, l'usage de tabac (en particulier le tabac à priser ou à chiquer), les prothèses dentaires mal adaptées et la candidose buccale chronique. Une mauvaise hygiène buccale peut également être un facteur de risque.
Examen clinique
La tuméfaction du cou est palpée pour préciser sa consistance (c'est-à-dire, molle et fluctuante, ferme ou dure) et sa sensibilité et son degré. Il faut aussi préciser si la tuméfaction est mobile ou fixée à la peau ou aux tissus profonds.
Le cuir chevelu, les oreilles, les cavités nasales, la cavité buccale, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx sont attentivement inspectés en recherchant des signes d'infection et toute autre lésion apparente. Les dents sont percutées pour détecter une douleur exquise en faveur d'une infection radiculaire. La base de la langue, le plancher de la bouche, la thyroïde et les glandes salivaires sont examinés à la recherche d'un nodule.
Les seins et la glande prostatique sont palpés à la recherche de nodules et la rate est palpée pour rechercher une splénomégalie.
Les autres ganglions lymphatiques (p. ex., axillaires, inguinaux) sont palpés
Signes d'alarme
Les signes suivants chez un patient qui a une masse cervicale doivent alerter (1):
Une masse dure, fixée
Taille de la masse > 1,5 cm
Ulcération de la peau sus-jacente
Une nouvelle masse chez les personnes âgées
L'existence de lésions oropharyngées (autre qu'une simple pharyngite ou infection dentaire)
Antécédent d'enrouement ou de dysphagie persistants
Interprétation des signes
Les critères importants pour orienter le diagnostic d'une masse cervicale (voir tableau Certaines causes de masses cervicales). comprennent le caractère aigu, la douleur et la sensibilité et la consistance et la mobilité.
Une nouvelle tuméfaction (c'est-à-dire, se développant en quelques jours), en particulier après les symptômes d'une infection des voies respiratoires supérieures ou d'une pharyngite, suggère une adénopathie bénigne et réactionnelle. Une masse douloureuse aiguë suggère une lymphadénite ou un kyste dermoïde surinfecté.
Une masse chronique chez un jeune patient suggère un kyste. Une masse latérale chez un patient âgé, en particulier qui présente des facteurs de risque, doit être envisagée comme un cancer jusqu'à preuve du contraire; une masse médiane est susceptible de provenir de la thyroïde et peut être bénigne ou maligne.
La présence d'une douleur et/ou d'une sensibilité au niveau de la masse suggère une inflammation (particulièrement infectieuse); une masse indolore suggère un kyste ou une tumeur. Une tuméfaction dure, fixée, non douloureuse suggère une origine maligne; une consistance ferme et la mobilité suggèrent une cause bénigne.
Une adénopathie diffuse et une splénomégalie suggèrent une mononucléose infectieuse ou un lymphome. Des adénopathies multiples isolées font suggérer une infection par le VIH, en particulier en cas de facteurs de risque.
Des lésions muqueuses sous forme de plaques (érythroplasiques et leucoplasiques) au niveau de l'oropharynx peuvent être des lésions malignes responsables de la masse cervicale.
Une dysphagie peut être due à une augmentation de taille de la thyroïde ou un cancer prenant naissance au niveau du cou. Une dysphonie suggère un cancer touchant le larynx ou le nerf laryngé récurrent.
Examens complémentaires
Lorsque la nature de la masse cervicale est immédiatement apparente (p. ex., adénopathie d'une pharyngite récente) ou qu'elle est observée chez un patient jeune avec une tuméfaction récente, sensible, aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans l'immédiat. Cependant, le patient est régulièrement réexaminé; si la masse ne régresse pas, un bilan complémentaire est nécessaire.
Chez ces patients, une NFS (numération formule sanguine) et une radiographie thoracique doivent être prescrites. Ceux qui ont des signes suggérant des causes spécifiques doivent également avoir des examens en rapport avec ces pathologies (voir tableau Certaines causes de masses cervicales). Les selles peuvent être examinées à la recherche de sang occulte, signe possible d'un cancer du tractus gastro-intestinal.
Lorsque l'examen révèle une lésion orale ou nasopharyngée qui ne commence pas à régresser pas en 2 semaines, les examens peuvent comprendre une TDM ou une IRM et une ponction cytologique à l'aiguille fine de la masse.
Chez les patients jeunes qui n'ont pas de facteurs de risque de cancer des voies aéro-digestives supérieures et aucune autre lésion apparente, une imagerie de la masse du cou, éventuellement suivie d'une biopsie, peut être effectuée.
Les patients âgés, en particulier ceux présentant des facteurs de risque de cancer, des examens complémentaires sont nécessaires afin d'identifier le site primitif; une biopsie de la masse du cou peut simplement révéler la présence d'un carcinome malpighien indifférencié sans identifier son origine. De tels patients doivent bénéficier d'une laryngoscopie, d'une bronchoscopie et d'une œsophagoscopie avec biopsie de toutes les zones suspectes. Les prélèvements identifiés comme étant un carcinome malpighien doivent être testés à la recherche du HPV (human papillomavirus). Une TDM cervicothoracique et parfois une scintigraphie thyroïdienne sont effectuées.
L'échographie du cou est préférée chez l'enfant afin d'éviter l'exposition aux rayonnements; elle peut être utilisée chez l'adulte si une masse est suspectée au niveau de la thyroïde. Si aucune tumeur primitive n'est identifiée, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (BAAF) de la masse cervicale doit être effectuée; cela est préférable à une biopsie incisionnelle, car elle ne laisse pas de masse sectionnée au niveau du cou. Lorsque la masse cervicale est cancéreuse et qu'aucune tumeur primitive n'a été identifiée, des biopsies multiples du nasopharynx, amygdales palatines et de la base de la langue doivent être envisagées.
Référence pour l'évaluation
1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(2_suppl):S1-S30. doi:10.1177/0194599817722550
Traitement d'une masse cervicale
Le traitement d'une masse cervicale est dirigé contre la cause. Chez l'enfant, les infections sont la cause la plus fréquente des masses cervicales; ainsi, un traitement empirique antibiotique est habituellement effectué en premier pour observer si la masse régresse.
Points clés
Une masse cervicale aiguë chez les patients jeunes est habituellement bénigne.
Envisager un cancer lorsqu'une masse cervicale se produit chez les patients âgés, en particulier ceux présentant des facteurs de risque de cancer.
Effectuer un examen approfondi de l'oropharynx.
