Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien

Les nodules thyroïdiens sont pour la plupart asymptomatiques, mais ils peuvent parfois être douloureux ou provoquer des symptômes de compression au niveau du cou. Une douleur est en faveur d'une thyroïdite ou d'une hémorragie intrakystique. Un nodule asymptomatique peut être malin, mais est généralement bénin. Les symptômes compressifs, dont des difficultés à avaler, des difficultés respiratoires ou un enrouement, augmentent le risque que le nodule soit malin.

Les symptômes d'hyperthyroïdie (c'est-à-dire, palpitations, intolérance à la chaleur, perte de poids, tremblements) suggèrent un adénome hyperfonctionnel ou une thyroïdite, alors que les symptômes d'hypothyroïdie (c'est-à-dire, intolérance au froid, prise de poids, fatigue) suggèrent une thyroïdite d'Hashimoto.

Les facteurs de risque de cancer de la thyroïde sont les suivants

• Antécédents d'irradiation de la thyroïde, en particulier dans l'enfance

• Âge > 55 ans

• Sexe féminin (1)

• Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

• Un nodule isolé ou un goitre

• Une dysphagie

• Une dysphonie

• Une augmentation de la taille (croissance particulièrement rapide ou croissance malgré l'administration d'un traitement freinateur de la thyroïde)

• Taux de TSH (thyroid-stimulating hormone) plus élevé

Bien que le sexe féminin soit un facteur de risque de cancer de la thyroïde, les hommes, en particulier les hommes âgés, sont plus susceptibles d'avoir une maladie agressive.

Les signes en faveur d'un cancer de la thyroïde sont une consistance dure, pierreuse ou l'absence de mobilité par rapport aux structures environnantes, la présence d'adénopathies cervicales, et une raucité de la voix (due à une paralysie du nerf laryngé récurrent).

L'évaluation de laboratoire initiale d'un nodule thyroïdien consiste à mesurer les éléments suivants

• TSH

Si la TSH est basse (compatible avec une hyperthyroïdie), une mesure de la captation de l'iode radioactif et une scintigraphie sont effectuées. Les nodules avec hyperfixation radioactive (chauds) sont rarement malins.

Si les tests de la fonction thyroïdienne n'indiquent pas d'hyperthyroïdie, l'étape suivante consiste à examiner le nodule avec une échographie thyroïdienne.

L'échographie est utile pour déterminer la taille du nodule et détecter les caractéristiques échographiques suspectes, dont les suivantes

• Hypoéchogénicité

• Vascularisation interne marquée

• Irrégularité des bords

• La hauteur du nodule est supérieure à la largeur

• Macrocalcifications irrégulières

• Microcalcifications fines, pointillées, psammomateuses (carcinome papillaire de la thyroïde)

• Calcification dense, homogène, irrégulière (carcinome médullaire de la thyroïde)

Le thyroid imaging and reporting system (TI-RADS) est un système de stratification du risque de cancer de la thyroïde basé en grande partie sur les signes échographiques. Une classification TI-RADS basée sur la taille des nodules, l'échogénicité, la composition, la forme, les marges et les foyers échogènes est utile pour décider quand procéder à une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (2).

Pour les nodules > 1 cm présentant des signes suspects (TI-RADS 5) ou les nodules > 1,5 cm présentant des signes modérément suspects (TI-RADS 4), la biopsie par aspiration à l'aiguille fine effectuée sous guidage échographique est la procédure de choix pour distinguer les nodules bénins des nodules malins. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine n'est généralement pas recommandée pour les nodules < 1 cm ou pour les nodules entièrement kystiques.

Le Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology est un autre outil utile de stratification des risques. L'examen cytologique des cellules obtenues à par biopsie par aspiration à l'aiguille fine peut distinguer les lésions bénignes (Bethesda II) des lésions suspectes de malignité (Bethesda V) ou malignes (Bethesda VI). Pour les lésions cytologiquement indéterminées (Bethesda III ou IV) (3), l'analyse moléculaire de la biopsie par aspiration à l'aiguille fine des mutations et des réarrangements ou la mesure de la calcitonine dans le cas d'un éventuel carcinome médullaire peut apporter un éclairage diagnostique suffisant pour permettre une recommandation thérapeutique appropriée.

1. 1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719

2. 2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046

3. 3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141

1. 1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020