Étiologie des maux de gorge
Le mal de gorge résulte d'une infection; la cause la plus fréquente est
Une pharyngoamygdalite
Moins souvent, le reflux gastro-œsophagien (RGO) et l'écoulement post-nasal dû à une rhinite allergique ou à une rhinosinusite chronique peuvent entraîner un mal de gorge. Les infections anaérobies sont également moins fréquentes, mais peuvent provoquer un syndrome de Lemierre, qui est une cause de maux de gorge aigus, en particulier ceux qui sont récurrents. Encore plus rarement, il s'agit d'un abcès ou d'une épiglottite; bien que rares, ces troubles sont particulièrement préoccupants car ils peuvent compromettre les voies respiratoires.
Certaines causes et caractéristiques infectieuses des maux de gorge
Cause | Caractéristiques communes* | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Pharyngoamygdalite virale | Habituellement, rhinorrhée et/ou toux Érythème pharyngé et amygdalien, parfois avec exsudat Parfois, un ou deux ganglions lymphatiques cervicaux augmentés de volume Parfois, pas de fièvre et/ou seulement des douleurs de gorge légères ou modérées | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Angine streptococcique | Souvent, douleurs de gorge sévères et fièvre Rarement rhinorrhée ou toux Érythème pharyngé et amygdalien marqué avec exsudat Habituellement, adénopathies cervicales sensibles | Test antigénique rapide par prélèvement de gorge Culture de gorge |
Souvent fièvre élevée et fatigue constante sans autres symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures Habituellement observée chez les adolescents et les jeunes adultes Érythème pharyngé et amygdalien marqué avec exsudat, hypertrophie amygdalienne Adénopathies cervicales bilatérales et parfois splénomégalie | Sérologie; test des anticorps hétérophiles Parfois, mesure des anticorps spécifiques de l'Epstein-Barr | |
Abcès (p. ex., parapharyngé)† | Douleur sévère à la gorge, trismus, odynophagie et parfois bavure Dysphonie caractérostique, "voix couverte appelée voix de patate chaude " (parler comme si on avait un objet chaud dans la bouche) Érythème pharyngé et amygdalien Gonflement périamygdalien avec déviation uvulaire | Aspiration à l'aiguille et culture Parfois, TDM avec contraste ou autre imagerie |
Douleur de gorge brutale soudaine et odynophagie Survient habituellement chez l'enfant de 2 à 6 ans Souvent bavement, tachypnée, stridor Parfois, position du tripode (assis en position verticale et penché en avant avec le cou incliné en arrière et la mâchoire en avant) Absence d'érythème pharyngé et amygdalien, d'exsudats et de gonflement | Laryngoscopie flexible en salle d'opération Parfois, radiographies cervicales de profil | |
* Les caractéristiques comprennent les symptômes et les résultats de l'examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont typiques mais non toujours présentes. † Ces causes sont rares. | ||
TDM = tomodensitométrie | ||
Pharyngoamygdalite
La pharyngoamygdalite est essentiellement une infection virale; le nombre de cas d'origine bactérienne est moindre.
Les virus respiratoires (rhinovirus, adénovirus, grippe, coronavirus, virus respiratoire syncytial) sont les causes virales les plus fréquentes, mais le virus Epstein-Barr (cause de la mononucléose), l'herpes simplex, le cytomégalovirus, une primo-infection par le VIH ou le coronavirus SARS-CoV-2 (la cause du COVID-19) sont parfois en cause.
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La principale cause bactérienne d'angine est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABHS), principalement Streptococcus pyogenes spp, qui est responsable d'environ 10 à 25% de toutes les angines chez l'adulte et légèrement plus chez l'enfant. Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont une préoccupation parce que des séquelles post-streptococciques graves (p. ex., rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite, abcès, troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés aux infections streptococciques [PANDAS]) peuvent survenir.
L'infection anaérobie obligatoire due aux espèces Fusobacterium est également une cause fréquente de maux de gorge récurrents.
Les causes bactériennes rares comprennent la gonorrhée, la diphtérie, les infections à mycoplasma et à chlamydia.
Abcès
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Un abcès de la région pharyngée (phlegmonpériamygdalien, et, chez l'enfant, abcès rétropharyngé) est rare mais provoque des douleurs sévères du pharynx. Le microrganisme responsable habituel est le streptocoque bêta-hémolytiques du groupe A.
Épiglottite
L'épiglottite, probablement mieux dénommée supraglottite, est principalement observée chez l'enfant et est habituellement due à Haemophilus influenzae type B (Hib). À présent, du fait d'une large utilisation de la vaccination contre le Hib, la supraglottite/épiglottite a presque été éradiquée chez l'enfant; il y a plus de cas chez l'adulte. Les microorganismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae non typables, Haemophilus parainfluenzae, les streptocoques bêta-hémolytiques, Moraxella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. Haemophilus influenzae de type B (Hib) reste une cause d'infection chez l'adulte et chez l'enfant non vaccinés.
Évaluation des maux de gorge
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter la durée et la sévérité de la douleur pharyngée.
La revue des systèmes doit chercher des signes associés importants, comme une fièvre, un écoulement nasal, une toux et une dysphagie, une dysphonie ou une dyspnée. Une asthénie et une sensation de malaise préexistant (qui peuvent faire évoquer une mononucléose) doivent être notées en précisant leur durée.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de mononucléose documentée (une récidive est très exceptionnelle). L'anamnèse sociale doit inclure la recherche de contacts étroits avec des personnes ayant une infection documentée à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, des facteurs de risque de transmission de la gonorrhée (p. ex., contacts sexuels oro-génitaux récents) et des facteurs de risque d'acquisition du VIH (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires sexuels multiples, toxicomanie intraveineuse).
Examen clinique
L'examen général doit rechercher une fièvre et des signes de détresse respiratoire, tels qu'une tachypnée, une dyspnée, un stridor, et, chez l'enfant, la position en trépied (position assise droite, penchée en avant, le cou en hyperextension et la mâchoire en avant).
Lors de l'examen pharyngé direct, un érythème, des exsudats, et tout signe de gonflement autour des amygdales ou de la région rétropharyngée doivent être notés. Il faut préciser la situation de la luette au milieu ou déplacée latéralement.
Si une supraglottite ou une épiglottite est suspectée, en particulier chez les patients pédiatriques présentant un stridor, il est crucial d'effectuer un examen pharyngé avec prudence, car l'insertion d'un abaisse-langue lors de l'examen peut provoquer une obstruction complète des voies respiratoires. Idéalement, l'examen doit être effectué en salle d'opération avec un laryngoscope à fibre optique flexible. Les adultes sans signe de détresse respiratoire peuvent être examinés mais avec précaution.
Le cou est examiné à la recherche d'adénopathies douloureuses. L'abdomen est palpé pour rechercher une splénomégalie, qui peut survenir en cas de mononucléose ou d'infection par le VIH.
Signes d'alarme
Les signes suivants en cas de maux de gorge sont particulièrement préoccupants:
Stridor ou d'autres signes de détresse respiratoire
Hypersialorrhée
Dysphonie, "l'existence d'une voix couverte appelée voix de patate chaud " (parler comme si on avait un objet chaud dans la bouche)
Bombement visible dans le pharynx
Interprétation des signes
Une épiglottite/supraglottite et un abcès pharyngé peuvent menacer les voies respiratoires et doivent être différenciés d'une simple pharyngoamygdalite, qui est désagréable mais pas dangereuse de manière aiguë. Les signes cliniques peuvent préciser cette différence.
En cas de supraglottite/épiglottite, le début est brutal et marqué par une douleur et une dysphagie sévères, habituellement non précédée de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Les enfants présentent souvent une hypersialorrhée et des signes de toxicité. Parfois, (plus souvent chez l'enfant), les patients ont des signes respiratoires avec tachypnée, dyspnée, stridor et position assise tête penchée en avant. Si on examine le pharynx, il est presque toujours sans particularité.
Les abcès pharyngés et les pharyngoamygdalite peuvent s'accompagner d'un érythème et/ou d'un exsudat pharyngé. Cependant, certains résultats sont plus susceptibles de se produire dans une condition ou l'autre:
Abcès pharyngien: dysphonie avec voix couverte voix dite de "patate chaude" (la voix est comme si la personne avait un objet chaud en bouche) et présence d'une voussure rétropharyngée (souvent accompagnée d'une déviation de la luette)
Pharyngoamygdalite: souvent signes d'infection des voies respiratoires supérieures (p. ex., rhinorrhée, toux)
Bien qu'une pharyngoamygdalite soit facile à reconnaître cliniquement, sa cause reste souvent difficile à préciser. Des manifestations virales et infectieuses à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont similaires bien que les causes virales s'accompagnent de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Chez l'adulte, les critères de Centor qui font plutôt suspecter un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A comprennent
Un exsudat amygdalien
La présence d'adénopathies cervicales sensibles
Fièvre ou anamnèse de fièvre
Absence de toux
On peut raisonnablement présumer qu'en présence de 1 ou aucun critère chez un adulte, une maladie virale est probable. En présence de ≥ 2 critères, la probabilité d'infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A est assez élevée pour justifier de tests (1) mais pas assez élevée pour justifier une antibiothérapie, mais cette décision doit être adaptée aux spécificités du patient (c'est-à-dire, on peut exiger moins de critères chez un diabétique ou un immunodéprimé). Chez les enfants, des tests sont généralement effectués et un traitement empirique est initié pour prévenir les séquelles post-streptococciques graves. Bien que cette approche soit raisonnable, tous les experts ne s'accordent pas quand effectuer des tests à la recherche du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, ni sur quand le traitement antibiotique est indiqué.
Des causes plus rares de pharyngoamygdalite doivent être envisagées lorsque les éléments suivants sont présents:
Adénopathie cervicale postérieure ou généralisée, hépatosplénomégalie et fatigue et sensation de malaise présents pendant > 1 semaine: mononucléose infectieuse
Pas de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures mais possible contact oro-génital récent: gonorrhée pharyngée
La présence d'un enduit gris sale formant une membrane épaisse, dure sur la paroi postérieure pharyngée qui saigne lorsqu'on l'enlève: diphtérie (rare aux États-Unis).
Facteurs de risque d'infection par le VIH: infection par le VIH
Examens complémentaires
En cas de suspicion de supraglottique/épiglottite après l'examen clinique, des examens complémentaires spécifiques sont nécessaires. Les patients qui ne semblent pas gravement atteints et qui n'ont pas de symptômes respiratoires peuvent bénéficier d'une radiographie latérale du cou pour rechercher un œdème de l'épiglotte. Cependant, ces radiographies sont sujettes à une interprétation faussement positive parce que le positionnement du patient peut être imparfait (pas une vue parfaitement latérale) ou la radiographie est prise au cours de l'expiration. De plus, un enfant qui semble gravement malade ou qui présente un stridor ou tout autre symptôme respiratoire ne doit pas être transporté en salle de radiologie. De tels patients (et ceux qui ont des résultats radiographiques positifs ou équivoques) doivent habituellement subir une laryngoscopie flexible par fibroscope. (ATTENTION: l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant; le pharynx et le larynx ne doivent pas être directement examinés sauf en salle d'opération, en se préparant à intervenir directement sur les voies respiratoires.)
Pièges à éviter
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De nombreux abcès sont traités médicalement, mais si la localisation et l'extension sont difficiles à évaluer, une TDM du cou doit être effectuée en urgence.
Devant une pharyngoamygdalite, un prélèvement de gorge est l'examen le plus fiable pour différencier une infection virale d'une infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Chez l'enfant, une stratégie permettant d'équilibrer la rapidité du diagnostic, le coût et la précision consiste à réaliser un test rapide de détection du streptocoque (test rapide antigénique) au cabinet et à traiter empiriquement si le résultat est positif, ou à envoyer un prélèvement bactériologique à un laboratoire pour culture en cas de résultat négatif. Chez l'adulte, parce que d'autres bactéries pathogènes peuvent être impliquées, un prélèvement pour culture bactériologique est plus approprié pour préciser le germe en cause (exsudat amygdalien, lymphadénomégalie douloureuse, fièvre ou antécédents de fièvre, absence de toux).
Les examens à la recherche d'une mononucléose, d'une gonorrhée ou par le VIH sont effectués seulement en cas de suspicion clinique.
Référence
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950
Traitement des maux de gorge
Les pathologies spécifiques sont traitées. En cas de signes sévères de pharyngoamygdalite, on peut démarrer une antibiothérapie à large spectre (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique, dose adaptée selon l'âge et l'indication) en attendant les résultats des cultures.
Des traitements symptomatiques tels que des gargarismes à l'eau chaude salée et des anesthésiques topiques (p. ex., benzocaïne, lidocaïne, dyclonine) permettent de soulager temporairement la douleur en cas de pharyngoamygdalite, mais les patients doivent être informés qu'ils doivent éviter les doses d'anesthésiques topiques qui entraînent une toxicité. Les patients qui souffrent d'une douleur sévère (même due à une pharyngoamygdalite) peuvent nécessiter la prescription d'opioïdes en cure courte, de préférence sous forme de préparation liquide.
Les corticoïdes (p. ex., dexaméthasone, 10 mg par voie orale) sont parfois utilisés pour réduire l'inflammation et les douleurs de la gorge, par exemple en cas de pharyngoamygdalite qui semble présenter un risque d'obstruction des voies respiratoires (p. ex., du fait d'une mononucléose) ou de symptômes de pharyngoamygdalite très sévères. Les corticostéroïdes sont efficaces pour obtenir une résolution complète du mal de gorge dans les 48 h suivant le début du traitement dans le contexte d'une amygdalopharyngite, en particulier lorsqu'ils sont utilisés en complément d'antibiotiques et d'analgésiques, ou même comme traitement autonome dans certains cas (1).
Référence pour le traitement
1. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017;358:j3887. Published 2017 Sep 20. doi:10.1136/bmj.j3887
Points clés
La plupart des douleurs pharyngées sont provoquées par une pharyngoamygdalite virale.
Devant une pharyngoamygdalite, il est difficile de différencier cliniquement les causes bactériennes et virales.
Les abcès (parapharyngés, rétropharyngés, péritonsillaires) et l'épiglottite sont des étiologies rares mais graves.
Suspecter une épiglottite en cas de maux de gorge sévères et de pharynx d'aspect normal.
