Physiopathologie de l'épistaxis
La plupart des hémorragies sont antérieures et proviennent d'un plexus vasculaire dans la région antéro-inférieure de la cloison (espace de Kiesselbach).
Moins fréquentes mais plus graves sont les épistaxis postérieures, qui proviennent du septum postérieur recouvrant le vomer ou latéralement des cornets inférieur ou moyen. Les épistaxis postérieures surviennent volontiers chez les patients qui ont une athérosclérose vasculaire ou des troubles hémorragiques et qui ont eu une chirurgie rhinosinusienne.
Étiologie de l'épistaxis
Les causes les plus fréquentes d'épistaxis sont les suivantes
Un traumatisme local (p. ex., le mouchage et les auto-traumatismes par grattage du nez)
La sécheresse de la muqueuse nasale
Il existe un certain nombre de causes moins fréquentes (voir tableau Certaines causes d'épistaxis). L'HTA peut contribuer à la persistance d'une épistaxis qui a déjà débuté, mais il est peu probable qu'elle en soit la seule étiologie.
Certaines causes d'épistaxis
Cause* | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Fréquent | ||
Sécheresse des muqueuses (p. ex., par temps froid) | Habituellement, visiblement sèches à l'examen | Examen clinique seul |
Un traumatisme local (p. ex., mouchage violent, grattage, traumatisme pressionnel) | Apparent à l'anamnèse | Examen clinique seul |
Moins fréquentes | ||
Habituellement chez les personnes âgées | Examen clinique seul | |
Antécédents d'épistaxis antérieurs ou existence d'autres lésions hémorragiques, comme une gingivorragie | La NFS avec numération plaquettaire, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) | |
Corps étrangers (principalement chez l'enfant) | Sont responsables d'épistaxis récidivantes et d'un écoulement nauséabond d'une narine | Examen clinique Endoscopie rigide |
Consommation de drogues illicites (p. ex., consommation de cocaïne) | Antécédents positifs de consommation de drogues illicites, perforation de la cloison nasale à l'examen (dans les cas extrêmes) | L'anamnèse et l'examen clinique seuls Screening toxicologique urinaire |
Infections locales (p. ex., vestibulite, rhinite) | Croûtes dans le vestibule nasal, souvent avec une douleur locale et sécheresse muqueuse | L'anamnèse et l'examen clinique |
Télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome d'Osler-Weber-Rendu) | Télangiectasies sur la face, lèvres, les muqueuses nasale et buccale et au bout des doigts et des orteils Anamnèse familiale positive | L'anamnèse et l'examen clinique Tests génétiques Biopsie cutanée |
Antécédents de traumatisme (chirurgie ou blessure), de certaines infections chroniques ou de consommation de cocaïne Visibles à l'examen | L'anamnèse et l'examen clinique | |
Troubles systémiques (p. ex., infection par le VIH avancée, maladie hépatique) | Présence d'une maladie connue Érosions et hypertrophie muqueuses | L'anamnèse et l'examen clinique |
Tumeur (bénignes ou malignes) du nasopharynx ou des sinus | Masse vue dans le nez ou dans le nasopharynx Voussure de la paroi latéro-nasale | TDM |
*L'épistaxis est fréquente chez les patients qui présentent des troubles hémorragiques (p. ex., thrombopénie, maladie hépatique, coagulopathie, prise d'anticoagulants). Chez ces patients, le saignement est également souvent plus sévère et difficile à traiter. | ||
Évaluation d'une épistaxis
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit chercher à déterminer quel côté a commencé à saigner en premier, bien qu'une épistaxis importante puisse rapidement évoluer pour impliquer les deux narines. La plupart des patients peuvent localiser le flux initial d'un côté, ce qui permet de concentrer l'examen physique. Il est important de déterminer combien de temps dure le saignement, d'identifier les déclencheurs potentiels (tels que les éternuements, le fait de se moucher ou de se curer le nez) et de noter les efforts déployés par le patient pour arrêter le saignement. Le sang avalé peut entraîner une irritation gastrique suivie de vomissements, d'hématémèse ou de méléna. Des symptômes associés précédant l'épistaxis, incluant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, une sensation d'obstruction nasale ou des douleurs faciales. Le moment et la fréquence des épistaxis antérieures ainsi que leur méthode de résolution doivent être précisés.
La revue des systèmes doit poser des questions sur les saignements excessifs (en particulier lors du brossage des dents, des phlébotomies ou de traumatismes mineurs), la formation facile d'ecchymoses, le méléna ou l'hématochézie, l'hémoptysie et l'hématurie.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles hémorragiques connus (incluant ceux présents dans les antécédents familiaux) et des situations associées à des anomalies des plaquettes ou de la coagulation, en particulier cancer, cirrhose, infection VIH et grossesse. L'utilisation de médicaments (sur ordonnance, en vente libre, illicites) doit spécifiquement comprendre l'utilisation de médicaments pouvant favoriser les saignements, tels que l'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'autres médicaments antiplaquettaires (p. ex., clopidogrel), l'héparine et la warfarine.
Examen clinique
Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déplétion volémique (tachycardie, hypotension) ou d'une hypertension marquée. Chez les patients présentant un saignement actif, le bilan et le traitement doivent être effectués simultanément.
Lorsque l'hémorragie persiste, l'inspection reste difficile, la priorité étant donnée à l'arrêt de l'hémorragie. Le nez est alors examiné en utilisant un spéculum nasal et une lampe frontale ou un miroir frontal lumineux, ce qui laisse une main libre pour manier un instrument ou effectuer une aspiration.
Le siège d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Lorsque l'hémorragie est sévère ou récidivante et qu'aucune source de saignement n'est visualisée, une endoscopie par fibre optique peut s'avérer nécessaire.
L'examen général doit rechercher des troubles hémorragiques, dont des pétéchies, un purpura, des télangiectasies muqueuses péribuccales et orales et toute masse intranasale.
Signes d'alarme
En cas d'épistaxis, les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique
Prise d'anticoagulants
Signes cutanés de coagulopathie
Saignement non stoppé par un méchage même imbibé de vasoconstricteur
Récidives fréquentes d'épistaxis, particulièrement en l'absence d'étiologie claire
Interprétation des signes
Dans de nombreux cas d'épistaxis, il existe une cause déclenchante bien identifiée (en particulier après mouchage violent ou grattage) comme suggéré par les résultats (voir tableau Certaines causes d'épistaxis).
Examens complémentaires
Pour diagnostiquer l'épistaxis, les examens biologiques ne sont pas systématiques. Les patients qui ont des signes de coagulopathie et ceux qui présentent des épistaxis graves ou récidivantes doivent bénéficier d'une NFS, d'une mesure du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Un examen endoscopique peut être nécessaire en cas d'épistaxis postérieure ou si un point de saignement n'est pas correctement visualisé. L'endoscopie peut être difficile à réaliser et la cavité nasale difficile à visualiser en cas de saignement excessif.
La TDM peut être effectuée en cas de suspicion de corps étranger, de tumeur ou d'une sinusite.
Traitement de l'épistaxis
Le traitement présomptif des patients présentant une hémorragie active est le même que pour l'hémorragie antérieure. Une transfusion est indiquée en fonction du taux d'hémoglobine, de signes d'anémie et en fonction des signes vitaux. Tous les troubles hémorragiques sous-jacents sont traités.
Épistaxis antérieure
Le saignement peut généralement être contrôlé en pinçant les narines pendant 10 minutes pendant que le patient est assis droit, si possible. Cette méthode applique une pression sur le plexus de vaisseaux sanguins situé dans la cloison antérieure et peut être réalisée par le patient ou le clinicien. Si la pression manuelle n'est pas efficace, une pince nasale disponible dans le commerce peut être utilisée pour pincer le nez. En l'absence d'une pince nasale du commerce, une pince nasale de fortune peut être fabriquée à partir de 4 abaisse-langues collés ensemble par un ruban adhésif (voir Comment traiter une épistaxis antérieure avec une pince nasale de fortune).
Si la pression ne permet pas de contrôler le saignement, on essaie l'application topique de vasoconstricteurs et d'anesthésiques locaux, suivie d'une cautérisation chimique ou électrique. Si cela échoue également, un méchage nasal avec un tampon en mousse expansive peut être utilisé. Les ballons nasaux disponibles dans le commerce sont également efficaces pour endiguer les saignements. Autrement, en dernier recours, on peut tenter un tamponnement antérieur avec de la gaze vaselinée; cependant, cette procédure est douloureuse et nécessite une hospitalisation. Une sédation IV et/ou une analgésie peuvent être nécessaires pour contrôler la douleur.
Pour plus de directives procédurales sur le traitement des épistaxis antérieures, voir Comment traiter l'épistaxis antérieure par cautérisation et Comment traiter l'épistaxis antérieure par tamponnement nasal.
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Épistaxis postérieure
Une hémorragie postérieure peut être difficile à contrôler. L'utilisation de ballonnets pour épistaxis disponibles dans le commerce est rapide et pratique; un tamponnement postérieur avec une compresse est efficace mais plus difficile à placer à l'intérieur du nez. Les deux sont très inconfortables; une sédation IV et une analgésie peuvent être nécessaires et l'hospitalisation est indispensable.
Les ballonnets du commerce sont insérés selon les instructions accompagnant le produit. Parfois, l'artère maxillaire interne et ses branches doivent être ligaturées pour contrôler l'hémorragie. Les artères peuvent être ligaturées avec un clip sous contrôle endoscopique et un abord chirurgical à travers le sinus maxillaire (maxillaire interne) ou approche endoscopique transnasale (sphénopalatine). Comme alternative, une embolisation sous contrôle angiographique peut être effectuée par un radiologue qualifié. Si ces procédures sont réalisées en temps opportun, le temps d'hospitalisation peut être réduit.
Pour plus d'informations sur le traitement des épistaxis postérieures, voir Comment traiter l'épistaxis postérieure avec un ballonnet.
Troubles hémorragiques
Dans la télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Osler-Weber-Rendu), une greffe de peau à épaisseur partielle (dermoplastie septale) réduit le nombre de saignements de nez et permet de corriger l'anémie. La photocoagulation au Laser (Nd:YAG) peut être effectuée au bloc opératoire. Une embolisation sélective est également très efficace, en particulier chez les patients qui ne peuvent bénéficier d'une anesthésie générale ou après un échec chirurgical. Les nouveaux matériels endoscopiques ont rendu cette chirurgie plus efficace.
Points clés
La plupart des épistaxis sont antérieures et cèdent après pression directe.
Le dépistage des troubles hémorragiques est important (en étudiant les antécédents et par l'examen clinique).
Toujours interroger les patients sur l'utilisation d'aspirine, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'anticoagulants.
