Comment traiter l'épistaxis antérieure par cautérisation

• Saignement nasal antérieur à partir d'un site clairement visible

• Échec de la compression nasale pour arrêter le saignement nasal

L'origine d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Si le saignement persiste ou est récurrent et qu'aucun site n'est visible, il peut être nécessaire d'utiliser une méthode de tamponnement nasal antérieur.

Contre-indications absolues

• Incapacité à repérer la source du saignement

Les procédures décrites ici correspondent à un une épistaxis spontanée ou résultant d'un traumatisme mineur. L'épistaxis en cas de traumatisme facial important doit être traitée par un spécialiste.

Contre-indications relatives

• Les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque et/ou d'un défibrillateur peuvent nécessiter une consultation en cardiologie avant d'effectuer une électrocautérisation monopolaire.

• Les patients porteurs d'un implant cochléaire peuvent ne pas être en mesure de subir une électrocautérisation monopolaire.

• Lésion ou perforation de la cloison nasale, en particulier par des tentatives multiples, trop agressives ou bilatérales de cautérisation

• Adhérences intranasales

• Gants, masque et blouse

• Blouse ou champs pour le patient

• Source d'aspiration et sondes de Frazier et/ou autres sondes d'aspiration

• Éponges de gaze stériles

• Haricot (vomitoire)

• Fauteuil avec repose-tête ou fauteuil ORL

• Source lumineuse et miroir ou lampe frontale à faisceau étroit ajustable

• Spéculum nasal

• Abaisse-langue

• Cathéter d'aspiration de Frazier à pointe

• Bâtonnet au nitrate d'argent ou électrocoagulation

• Onguent antibiotique (p. ex., bacitracine)

• Mélange topique d'anesthésique/vasoconstricteur (p. ex., cocaïne à 4%, tétracaïne à 1% ou lidocaïne à 4% plus oxymétazoline à 0,5%) ou vasoconstricteur topique seul (p. ex., oxymétazoline en spray à 0,5%)

• Des cotons-tiges ou des compresses

• Poser des questions sur la prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires.

• Vérifier la numération formule sanguine (NFS), le temps de prothrombine (TQ) et le temps de thromboplastine partielle (TCA) en cas de symptômes hémorragiques ou en cas d'épistaxis sévère ou récidivante.

• Le plexus de Kiesselbach est un réseau vasculaire situé sur la cloison nasale antérieure qui est le site le plus fréquent des épistaxis antérieures.

• Le patient doit s'asseoir en "position de reniflement" (tête surélevée en hyperextension, « Sniffing » position) avec la tête en extension, de préférence dans un fauteuil ORL spécialisé. L'occiput du patient doit être soutenu pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière. Le nez du patient doit idéalement être au même niveau que les yeux du médecin.

• Le patient doit tenir le haricot (vomitoire) pour recueillir tout saignement ou vomissements continus (p. ex., de sang avalé).

• Demander au patient de se moucher doucement pour éliminer les caillots, ou aspirer les voies nasales avec précaution.

• Insérer un spéculum nasal avec votre index posé contre le nez ou la joue du patient et la poignée parallèle au sol (de sorte que les lames s'ouvrent verticalement).

• Lentement ouvrir le spéculum et examiner le nez en utilisant une lampe ou un miroir frontal, ce qui laisse une main libre pour manipuler l'aspiration ou un instrument.

• Utiliser une canule d'aspiration à pointe de Frazier pour enlever tout le mucus ou caillots qui masquent la vue.

• Rechercher si du sang coule du septum antérieur dans la région du plexus de Kiesselbach, et rechercher si du sang coule de l'arrière du nez.

• Appliquer un mélange topique vasoconstricteur/anesthésique: placer environ 3 mL de solution de cocaïne à 4% ou de lidocaïne à 4% avec de l'oxymétazoline dans une petite coupê de médicament, tremper 2 ou 3 compresses en coton dans la solution et les insérer dans le nez, empilés verticalement (ou pulvériser dans un vasoconstricteur topique tel que l'oxymétazoline et placer des compresses contenant uniquement un anesthésique topique).

• Laisser les médicaments topiques en place pendant 10 à 15 minutes pour arrêter ou réduire le saignement, anesthésier et réduire le gonflement des muqueuses.

• N'utiliser des bâtonnets de nitrate d'argent pour cautériser le site que si la vasoconstriction a arrêté le saignement et si le site de saignement est clairement visible. Placer la pointe du bâtonnet de nitrate d'argent contre le site et faire rouler la pointe sur le site de saignement pendant 4 à 5 secondes jusqu'à ce qu'une escarre se forme. Cela donnera à la muqueuse une couleur grisâtre.

• Essuyer ou aspirer tout excès de nitrate d'argent pour éviter toute cautérisation supplémentaire sur ce site ou d'autres sites dans le nez.

• Les patients éternuent souvent après une cautérisation au nitrate d'argent, qui peut faire reprendre le saignement (et éclabousser l'opérateur de sang), ce qui nécessite une répétition de la cautérisation.

• En cas d'électrocoagulation, placer la pointe de l'instrument sur la zone de saignement de la muqueuse et appliquer un courant de coagulation pendant quelques secondes jusqu'à ce que la carbonisation de la muqueuse soit visible. En cas de cautérisation thermique, placer la pointe chauffante de l'appareil sur la zone de saignement pendant plusieurs secondes jusqu'à ce que la muqueuse soit carbonisée. Une durée prolongée de cautérisation, l'application du cautère sur une large zone ou l'utilisation bilatérale d'un cautère sur le septum nasal peuvent entraîner des lésions tissulaires, y compris une nécrose septale avec une perforation qui peut en résulter. D'autres risques comprennent l'infection et les cicatrices.

• Si le cautère n'a pas arrêté le saignement après 2 tentatives, une autre technique, telle qu'un tamponnement nasal, doit être utilisée.

• Une fois l'hémostase obtenue, appliquer une pommade antibiotique (telle que la bacitracine) sur la zone cautérisée.

Comment traiter les saignement...

Vidéo

• Avertir le patient de ne pas prendre d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 4 jours après le traitement de l'épistaxis.

• La zone cautérisée doit être recouverte de vaseline 2 à 3 fois/jour pendant 3 à 5 jours.

• Informer le patient qu'en cas de récidive du saignement, les narines doivent être pincées pendant 20 minutes sans interruption. L'application d'oxymétazoline en spray nasal avant de pincer les narines permet de contrôler le saignement. Si cela n'arrête pas le saignement ou si le saignement est abondant, le patient doit retourner aux urgences.

• Ne pas ouvrir le spéculum nasal latéralement ou l'utiliser s'il n'est pas soutenu. (Poser un doigt de la main tenant le spéculum sur la joue ou le nez du patient.)

• Éviter de brûler la muqueuse trop profondément. La cautérisation avec du nitrate d'argent est moins susceptible de brûler trop profondément et est préférée à l'électrocautérisation.

• Ne pas cautériser la cloison nasale bilatéralement car cela augmente le risque de lésion et de perforation septale.

• Élever le siège du patient à hauteur des yeux est plus facile pour le dos du praticien que le fait de se baisser.

• En cas d'utilisation de bâtonnets de nitrate d'argent, appliquer une pression douce plutôt que ferme pour éviter une cautérisation trop profonde.

• Lors de l'utilisation du nitrate d'argent, commencer en périphérie du site de l'hémorragie et évoluer vers le centre. Éviter de cautériser de grandes surfaces muqueuses.

• Réinspecter la cavité nasale 10 à 15 minutes après la fin de la cautérisation pour s'assurer que le saignement n'a pas repris.