Perinatale Anämie

Die physiologische Anämie ist die häufigste Ursache für Anämie in der Neugeborenenzeit. Normozytär-normochrome Anämie wird durch normale physiologische Prozesse bei Termingeborenen und Frühgeborenen oft zu einem erwarteten Zeitpunkt nach der Geburt verursacht. Solche physiologische Anämien erfordern gewöhnlich keine ausführliche Abklärung oder Behandlung.

Bei reifen Neugeborenen führt der Anstieg der Oxygenierung durch die normale Spontanatmung nach der Geburt zu einem abrupten Anstieg der Sauerstoffkonzentration in den Geweben und dadurch zu einer negativen Rückkopplung auf die Erythropoetinfreisetzung und die Erythropoese. Diese Verringerung der Erythropoese sowie die kürzere Lebensdauer der neonatalen Erythrozyten (90 Tage gegenüber 120 Tagen bei Erwachsenen) führen dazu, dass die Hämoglobinkonzentration (Hb) in den ersten 2 bis 3 Lebensmonaten abnimmt. Der typische Hb-Nadir liegt bei 9–11 g/dl (90–110 g/l); dies wird als physiologischer Nadir bezeichnet.

Während der dann folgenden Wochen bleibt der Wert stabil, um dann im 4. bis 6. Lebensmonat entsprechend der wieder vorhandenen Stimulation durch Erythropoetin langsam wieder anzusteigen. Gleichzeitig wechselt das primäre Hämoglobin allmählich von Hämoglobin F zu Hämoglobin A, was die Sauerstoffversorgung des wachsenden Fetus verbessert.

Eine Physiologische Anämie ist bei Frühgeborenen stärker ausgeprägt und tritt zudem früher und mit einem niedrigeren Wert im Vergleich zu reif geborenen Neugeborenen auf. Dieser Zustand wird auch als Frühgeborenenanämie bezeichnet. Ein Mechanismus ähnlich dem, der die Anämie bei Neugeborenen verursacht, führt zur Anämie bei Frühgeborenen während der ersten 4–12 Wochen. Eine niedrigere Produktion von Erythropoietin, eine kürzere Lebensdauer der roten Blutkörperchen (35–50 Tage), schnelles Wachstum und häufige Phlebotomie tragen zu einem schnelleren und niedrigeren Hämoglobin-Wert (8–10 g/dl [80 bis 100 g/l]) bei Frühgeborenen bei.

Eine Frühgeborenenanämie betrifft am häufigsten Säuglinge, die vor < 32 Schwangerschaftswochen geboren wurden. Fast alle akut kranken und extrem frühgeborenen Säuglinge (< 28 Schwangerschaftswochen) entwickeln eine Anämie, die so schwerwiegend ist, dass während des ersten Krankenhausaufenthalts eine Erythrozytentransfusion erforderlich ist.

Eine Anämie kann aufgrund von pränatalen, perinatalen oder postpartalen fetalen oder neonatalen Blutungen entstehen. Bei Neugeborenen ist das Gesamtblutvolumen gering (1, 2); daher kann ein akuter Verlust von nur 15–20 ml Blut zu einer Anämie führen. Ein chronischer Blutverlust kann in der Regel physiologisch kompensiert werden, sodass diese Kinder klinisch stabiler sind als jene mit einem akuten Blutverlust.

Pränatale Blutungen können verursacht werden durch

• Fetomaternale Blutung

• Fetofetale Transfusion bei Zwillingen

• Nabelschnurfehlbildungen

• Plazentaanomalien

• Diagnostische Verfahren

Eine fetomaternale Hämorrhagie tritt normalerweise spontan auf oder kann durch mütterliches Trauma, Amniozentese, eine externe kephale Version oder, selten, durch einen Plazentatumor verursacht werden. Insgesamt sind davon 50% der Schwangerschaften betroffen, in den meisten Fällen allerdings nur mit einem sehr geringen Blutvolumen (ca. 2 ml); zu einem „massiven“ Blutverlust, d. h. > 30 ml, kommt es bei 3 von 1000 Schwangerschaften.

Die fetofetale Transfusion bezeichnet die ungleiche Blutverteilung zwischen Zwillingen; betroffen sind etwa 13–33% der monozygoten monochorioten Zwillingsschwangerschaften. Handelt es sich um ein signifikantes Transfusionsvolumen, kann es beim Donor zu einer ausgeprägten Anämie und zur Herzinsuffizienz kommen, wohingegen der Empfänger eine Polyzythämie und ein Hyperviskositätssyndrom entwickeln kann.

Zu den Nabelschnurfehlbildungen zählen die Insertio velamentosa, Vasa praevia und die abdominale oder plazentare Insertion; eine Hämorrhagie kann durch Abscheren oder Abreißen entstehen und ist oft massiv, schnell und lebensbedrohlich.

Die beiden häufigsten Plazentaanomalien, die zu geburtshilflichen Hämorrhagien führen, sind Plazentalösung und Placenta praevia. Diese Anomalien verursachen mütterliche Blutungen, aber ein Verlust der Plazentaoberfläche oder mütterliche Anämie können zu fetaler oder neonataler Anämie führen.

Diagnostische Maßnahmen, die zu einer Hämorrhagie führen können, sind die Amniozentese, die Gewinnung von Chorionzotten und Blutentnahmen aus der Nabelschnur.

Perinatale Blutungen können verursacht werden durch

• Sturzgeburt

• Trauma des Neugeborenen oder der Plazenta

• Gerinnungsstörungen

Sturzgeburt (d.h. schnelle und spontane Geburt) kann aufgrund von Nabelschnurrissen zu Hämorrhagie führen.

Ein Trauma des Neugeborenen oder der Plazenta während der Geburt (z. B. Inzision der Plazenta während des Kaiserschnitts, Geburtstrauma) tritt gelegentlich auf und kann zu Hämorrhagien führen. Kephalhämatome als Folge von Maßnahmen wie Vakuumextraktion oder Zangengeburt sind normalerweise harmlos, dagegen können sich subgaleale Blutungen schnell in die Weichteile ausbreiten und so viel Blut aufnehmen, dass es zur Anämie, zum Schock und schließlich auch zum Tod kommt. Neugeborene mit intrakranieller Blutung können ausreichend Blut in ihren intrakraniellen Raum verlieren, um eine Anämie und manchmal eine hämodynamische Beeinträchtigung zu verursachen (im Gegensatz zu älteren Kindern, die ein geringeres Kopf-zu-Körper-Verhältnis haben und bei denen die intrakranielle Blutung in ihrem Volumen begrenzt ist, da die verschmolzenen Schädelnähte eine Ausdehnung des Schädels nicht zulassen; stattdessen erhöht sich der intrakranielle Druck und stoppt typischerweise die Blutung). Wesentlich seltener führt ein Riss der Leber, der Milz oder der Nebennieren im Rahmen der Geburt zu einer inneren Blutung. Intraventrikuläre Hämorrhagien, am häufigsten bei Frühgeborenen, können ebenso wie subarachnoidale Blutungen und subdurale Blutungen zu einem signifikanten Abfall des Hämatokrites führen.

Schwere Blutungen beim Neugeborenen (siehe auch Vitamin-K-Mangel) treten innerhalb weniger Tage nach einer unauffälligen Geburt als Folge eines vorübergehenden physiologischen Mangels von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX und X) auf. Diese Faktoren werden durch die Plazenta nur in geringem Ausmaß transportiert und da Vitamin K von den Darmbakterien synthetisiert wird, wird nur sehr wenig davon in dem anfangs sterilen Darm des Neugeborenen erzeugt. Vitamin-K-Mangel-bedingte Blutungen treten in 3 Formen auf:

• Frühe (in den ersten 24 Lebensstunden)

• Klassische (1. Lebenswoche)

• Späte (2.–12. Lebenswoche)

Die frühe Form wird durch die mütterliche Einnahme von Medikamenten verursacht, die Vitamin K hemmen (z. B. bestimmte Antiepileptika, Isoniazid, Rifampicin, Warfarin; längere Einnahme von Breitbandantibiotika durch die Mutter, was die bakterielle Besiedlung des Darms unterdrückt).

Das Verabreichen von 0,5 bis 1 mg Vitamin K i.m. sofort nach der Geburt aktiviert die Gerinnungsfaktoren. Dadurch wird eine hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen verhindert (3).

Die klassische Form tritt bei Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten. Die späte Form tritt bei gestillten Neugeborenen auf, die keine Vitamin-K-Supplementierung nach der Geburt erhielten.

Weitere Ursachen für Blutungen in den ersten Lebenstagen sind andere Koagulopathien (z. B. Hämophilie), eine disseminierte intravasale Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie) im Rahmen einer Sepsis oder Gefäßfehlbildungen.

Frühgeborene oder andere Kinder mit neonatalen Komplikationen können durch Phlebotomie für häufige Bluttests eine signifikante Menge an Blut verlieren (4).

Störungen der Erytrhopoese sind

• angeboren

• erworben

Kongenitale Defekten sind extrem selten, aber die häufigsten sind

• Diamond-Blackfan-Anämie

• Fanconi-Anämie

Die Diamond-Blackfan-Anämie ist gekennzeichnet durch das Fehlen von Erythrozytenvorläufern im Knochenmark, makrozytäre Erythrozyten, das Fehlen von Retikulozyten im peripheren Blut und das Fehlen der Beteiligung anderer Blutzelllinien. Oft ist eine ausgeprägte Makrozytose mit erhöhtem mittleren korpuskulären Volumen (MCV) der Erythrozyten vorhanden. Es ist oft (wenn auch nicht immer) Teil eines Syndroms von angeborenen Anomalien wie Mikrozephalie, Gaumenspalte, Augenanomalien, Daumenmissbildungen und Faltenhals. Bis zu 25% der betroffenen Kinder sind bei der Geburt anämisch, und 10% haben ein niedriges Geburtsgewicht. Diamond-Blackfan-Anämie wird als Ribosomopathie angesehen, die durch eine fehlerhafte Differenzierung von Stammzellen verursacht wird.

Die Fanconi-Anämie ist eine autosomal-rezessive Krankheit der Vorläuferzellen im Knochenmark, die ein Knochenmarkversagensyndrom mit Makrozytose und Retikulozytopenie mit einem fortschreitenden Versagen aller hämatopoetischer Zelllinien verursacht. Die Diagnose erfolgt in der Regel nach der Neonatalperiode. Die Ursache ist ein genetischer Defekt, durch den die zelleigenen Mechanismen zur Reparatur geschädigter DNS und zur Elimination zellschädigender toxischer freier Radikale nicht richtig funktionieren.

Eine weitere kongenitale Anämie ist das Pearsons-Syndrom, eine seltene Multisystemkrankheit mit einem Defekt der Mitochondrien, der zu einer refraktären sideroblastischen Anämie, Panzytopenie und variabel auch zu Leber-, Nieren- und Pankreasinsuffizienz oder -versagen führen kann; Andere kongentitale Anämien sind die kongenitale dyserythropoetische Anämie, die typischerweise makrozytär ist und aufgrund einer ineffektiven pathologischen Bildung roter Blutkörperchen chronisch verläuft, und schließlich die Hämolyse aufgrund von Erythrozytendefekten.

Erworbene Defekte können pränatal oder postnatal auftreten. Einige erworbene Defekte (z. B. bestimmte Infektionen) haben die größten Auswirkungen, wenn sie pränatal erworben werden. Die häufigsten Ursachen sind

• Infektionen

• Mangelernährung

Zu den Infektionen, die die Erythrozytenproduktion beeinträchtigen können, gehören Malaria, Röteln, Syphilis, HIV, Zytomegalievirus, Adenovirus, kongenitales Parvovirus B19, humanes Herpesvirus 6 und bakterielle Sepsis.

Nährstoffmängel an Eisen, Kupfer, Folsäure und selten Vitamin E und Vitamin B12 können in den ersten Lebensmonaten Anämie verursachen, aber normalerweise nicht bei der Geburt. Die Inzidenz von Eisenmangel, dem häufigsten Nährstoffmangel, ist in ressourcenarmen Ländern höher, wo er durch unzureichende Ernährung und ausschließliches sowie verlängertes Stillen verursacht wird. Eisenmangel ist häufig bei Neugeborenen, deren Mütter einen Eisenmangel haben, und bei Frühgeborenen, die nicht transfundiert wurden und deren Nahrung nicht ausreichend mit Eisen angereichert ist; Frühgeborene erschöpfen ihre Eisenspeicher innerhalb von 10 bis 14 Wochen, wenn sie nicht supplementiert werden.

Hämolyse kann verursacht werden durch

• Autoimmunerkrankungen

• Störungen der Erythrozytenmembran

• Enzymmangel

• Hämoglobinopathien

• Infektionen

Alle können auch eine Hyperbilirubinämie verursachen, die zu Gelbsucht und, falls unbehandelt, zu Kernikterus führen kann.

Die immunvermittelte Hämolyse tritt als Folge einer Unverträglichkeit von kindlichem und mütterlichem Blut auf. Zunächst müssen dafür fetale Erythrozyten mit ihren Oberflächenantigenen (meist Rhesus [Rh] und AB0-, aber auch Kell-, Duffy- und andere Minor-Antigene), die sich von den mütterlichen Erythrozytenantigenen unterscheiden, in den Kreislauf der Mutter gelangen und die Produktion von spezifischen Antikörpern (IgG), die gegen die fetalen Erythrozyten gerichtet sind, stimulieren.

Am häufigsten wird eine Rh-(D-Antigen)-negative Mutter während einer vorangegangenen Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Fetus durch den Übergang von fetalem zu mütterlichem Blut für das D-Antigen sensibilisiert. Eine spätere Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Fetus kann dann eine anamnestische mütterliche IgG-Reaktion auslösen, wenn die Mutter während dieser späteren Schwangerschaft erneut mit fötalem Blut in Kontakt kommt, was zu einer hämolytische Erkrankung des Fetus oder des Neugeborenen führen kann. Weniger häufig kann eine fetomaternale Transfusion früh in der Schwangerschaft eine IgG-Antwort stimulieren, die sich auf die aktuelle Schwangerschaft auswirkt.

Die intrauterine Hämolyse kann schwer genug sein, um einen Hydrops oder den Tod des Fetus zu verursachen. Postnatal kann das Neugeborene eine signifikante Anämie und Hyperbilirubinämie mit fortlaufender Hämolyse aufgrund persistierender mütterlicher IgG (Halbwertszeit etwa 28 Tage) aufweisen.

Mit der weit verbreiteten prophylaktischen Anwendung von anti-Rh D zur Verhinderung der Sensibilisierung, entwickelt nur etwa 1/1000 gefährdeter Säuglinge von Rh-negativen Frauen eine hämolytische Erkrankung (5).

ABO-Unverträglichkeit kann Hämolyse durch einen ähnlichen Mechanismus verursachen. Mütter werden durch in ihrer Nahrung oder Darmflora vorhandene Antigene, die homolog zu A- und B-Antigenen sind, sensibilisiert (daher ist eine vorherige Schwangerschaft für eine Sensibilisierung nicht notwendig). Diese exogenen Antigene lösen in Abhängigkeit von der Blutgruppe der Mutter eine mütterliche IgM-Reaktion aus. Die Reaktion ist Anti-A, wenn die Mutter Typ B ist, Anti-B, wenn die Mutter Typ A ist, oder beides, wenn die Mutter Typ O ist. Diese IgM-Antikörper passieren die Plazenta nicht. Wenn jedoch inkompatibles fetales Blut in den mütterlichen Blutkreislauf gelangt, tritt eine anamnestische IgG-Reaktion auf, und diese Anti-A- oder Anti-B-IgG-Antikörper sind in der Lage, die Plazenta in großen Mengen zu durchqueren und beim Fetus eine Hämolyse zu verursachen.

Eine ABO-Inkompatibilität ist in der Regel weniger schwerwiegend als eine Rhesus-Inkompatibilität, da die anfänglichen IgM-Antikörper zumindest einige der fetalen Blutzellen aus dem maternalen Kreislauf entfernen, bevor die Produktion von IgG-Antikörpern einsetzen kann, und auf der fetalen Erythrozytenmembran weniger ABO-Antigen als Rhesus-Antigen vorhanden ist. Im Gegensatz zur Rh-vermittelten Hämolyse kann der direkte Antiglobulintest (DAT [Coombs-Test]) bei Neugeborenen mit Hämolyse negativ ausfallen.

Erythrozytenmembrandefekte verändern die Form und Verformbarkeit der Erythrozyten und verursachen eine erhöhte Fragilität, was zu einer vorzeitigen Zerstörung und/oder Entfernung der Erythrozyten aus dem Kreislauf führt. Die häufigsten Krankheiten sind die hereditäre Sphärozytose und die hereditäre Elliptozytose.

Enzymmängel der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) und der Pyruvatkinase sind die häufigsten zur Hämolyse führenden Enzymdefekte.

G6PD-Mangel ist eine X-chromosomale Störung. Er ist am häufigsten bei Menschen mit afrikanischer Abstammung (6), und tritt bei > 10% der afroamerikanischen Männer auf (7, 8). Bei Menschen aus dem Mittelmeerraum (z. B. italienischer, griechischer, arabischer oder sephardisch-jüdischer Abstammung) und bei Menschen mit asiatischer Abstammung tritt es in geringerer Häufigkeit auf.

Der G6PD-Mangel hat viele Varianten, einige mild, einige schwerwiegend. Die häufigste Variante ist Klasse III, die mittelschwer ist. Es wird angenommen, dass der G6PD-Mangel gegen Malariaparasiten schützt und in Malariagebieten eine geschätzte Allelfrequenz von 8 % aufweist. In den Vereinigten Staaten werden in einigen Bundesstaaten Neugeborene auf G6PD-Mangel untersucht (durch DNA-Tests oder durch Messung der Enzymaktivität).

Pyruvatkinase-Mangel ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die häufiger in der europäischen Bevölkerung und in den Vereinigten Staaten bei den Amischen (Pennsylvania Dutch) vorkommt. Der Pyruvatkinasemangel ist selten und tritt bei etwa 1 von 20.000 Weißen auf; ein Screening auf diese Störung wird in den Vereinigten Staaten nicht routinemäßig durchgeführt.

Hämoglobinopathien sind durch fehlende oder strukturell veränderte Globinketten charakterisiert. Bei der Geburt bestehen 55–90% des Hämoglobins (Hb) des Neugeborenen aus fetalem Hämoglobin (Hb F), das sich aus 2 Alpha- und 2 Gamma-Globinketten (alpha2gamma2) zusammensetzt. Nach der Geburt nimmt die Bildung von Gamma-Ketten ab (bis < 2% im Alter von 2–4 Jahren), die Bildung von Beta-Ketten nimmt dagegen zu, bis adultes Hämoglobin (HbA [alpha2beta2]) überwiegt.

Die Alpha-Thalassämie ist eine genetische Krankheit mit einer verminderten Bildung von Alpha-Globinketten; sie ist die häufigste Hämoglobinopathie, die zur Anämie führt. Die Beta-Thalassämie ist eine Erbkrankheit mit einer Verminderung der Bildung von Beta-Globinketten. Da Beta-Globin bei der Geburt ohnehin kaum vorhanden ist, sind die Beta-Thalassämie und strukturelle Veränderungen der Beta-Globinkette (Hämoglobin S [z. B. Sichelzellanämie], Hämoglobin C) nicht klinisch bereits postnatal erkennbar; Symptome treten erst dann auf, wenn das fetale Hämoglobin in einem Alter von drei bis vier Monaten auf ausreichend niedrige Werte abgefallen ist.

Intrauterine Infektionen durch bestimmte Bakterien, Viren, Pilze und Protozoen (v. a. Malaria) können ebenfalls eine hämolytische Anämie hervorrufen (9). Bei der Malaria dringt der Plasmodium-Parasit in den Erythrozyten ein und bringt ihn zum Platzen. Es kommt schließlich zu einer immunvermittelten Zerstörung von parasitenbefallenen und einer überschießenden Entfernung nicht befallener Erythrozyten. Die assoziierte Dyserythropoese im Knochenmark führt zu einer unangemessenen kompensatorischen Erythropoese. Die intravasale Hämolyse, die extravasale Phagozytose und die Dyserythropoese führen zu einer Anämie.

1. 1. Roseff SD, Luban NL, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002;42(11):1398-1413. doi:10.1046/j.1537-2995.2002.00208.x

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6. 6. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005

7. 7. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905

8. 8. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801

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Die Anamnese sollte sich auf mütterliche Faktoren konzentrieren (z. B. Rh (D-Antigen)-negativer Bluttyp, Blutungsdiathesen, erbliche Erythrozytenstörungen, Ernährungsdefizite, Medikamente), familiäre Anamnese erblicher Störungen, die neonatale Anämie verursachen können (z. B. Alpha-Thalassämie, Enzymdefizite, Erythrozytenmembranstörungen, Erythrozytenaplasien), und geburtshilfliche Faktoren (z. B. Infektionen, vaginale Blutungen, geburtshilfliche Eingriffe, Entbindungsmodus, Blutverlust, Behandlung und Aussehen der Nabelschnur, Plazentapathologie, fetale Notlage, Anzahl der Feten).

Gewisse unspezifische mütterliche Faktoren können zusätzliche Hinweise sein. Die Vorgeschichte einer Anämie bei den Eltern ist zu erfragen. Eine Splenektomie kann eine mögliche Vorbelastung mit Hämolyse, Erythrozytenmembran-Störung oder Autoimmun-Anämie aufdecken; eine Cholezystektomie dagegen kann Hinweise auf eine Vorbelastung mit Hämolyse-induzierte Gallensteine geben.

Wichtige neonatale Faktoren umfassen das Gestationsalter bei der Geburt, das Alter bei der Vorstellung, das Geschlecht und die Abstammung (als Risikofaktor für bestimmte erbliche Anämien).

Eine Tachykardie und Hypotonie weisen auf einen akuten und signifikanten Blutverlust hin.

Ikterus deutet auf eine Hämolyse hin, entweder systemisch (verursacht durch Rh- oder ABO-Inkompatibilität oder G6PD-Mangel) oder lokalisiert (verursacht durch den Abbau von sequestriertem Blut, wie bei Kephalhämatomen).

Eine Hepatosplenomegalie deutet auf eine Hämolyse, eine angeborene Infektion oder eine Herzinsuffizienz hin.

Hämatome, Ekchymosen oder Petechien deuten auf eine Blutungsdiathese oder ein Trauma hin.

Angeborene Fehlbildungen können den Verdacht auf eine Knochenmarkerkrankung nahelegen.

Eine Anämie kann pränatal vermutet werden, wenn sich bei der Ultraschalluntersuchung ein ansteigender mittlerer zerebraler Blutfluss oder Hydrops fetalis zeigt, welcher per definitionem abnorm ist, oder eine pathologische massive Flüssigkeitsansammlung in zwei oder mehr Körperhöhlen (z. B. Pleura, Peritoneum, Perikard) zu sehen ist. Eine Vergrößerung des Herzens, der Leber und der Milz kann ebenfalls festgestellt werden.

Nach der Geburt wird bei Verdacht auf Anämie ein Gesamtblutbild erstellt; bei niedrigen Hämoglobin- und Hämatokritwerten sollten zusätzliche Tests umfassen

• Anzahl der Retikulozyten

• Blutausstrich-Prüfung

Bei akuter Anämie kann ein dringender Eingriff erforderlich sein.

Ist die Retikulozyten-Zahl niedrig (sie ist in der Regel erhöht, wenn Hämoglobin und Hämatokrit niedrig sind), kann die Anämie durch eine erworbene oder angeborene Funktionsstörung des Knochenmarks verursacht werden und das Kind sollte auf Ursachen von Knochenmarkdepression untersucht werden durch

• Titer- oder Polymerase-Kettenreaktion-Untersuchungen auf kongenitale Infektion (Röteln, Syphilis, HIV, CMV, Adenovirus, Parvovirus, humanes Herpesvirus 6)

• Folsäure- und Vitamin B12-Spiegel

• Eisen- und Kupfer-Spiegel

Wenn diese Tests keine Ursache der Anämie identifizieren, können Knochenmarkbiobsie, Gentests auf angeborene Störungen der Erythrozytenproduktion oder beides notwendig sein.

Wenn die Retikulozytenanzahl erhöht oder normal ist (eine angemessene Knochenmarkreaktion), kann die Anämie durch Blutverlust oder Hämolyse verursacht werden. Wenn kein Blutverlust offensichtlich ist oder wenn Anzeichen einer Hämolyse auf dem peripheren Abstrich festgestellt wurden oder der Bilirubinspiegel erhöht ist (was bei Hämolyse auftreten kann), sollte ein direkter Antiglobulintest (DAT [Coombs-Test]) durchgeführt werden.

Ist der direkte Antiglobulin-Test positiv, ist die Anämie wahrscheinlich auf eine Rhesus-, ABO- oder andere Blutgruppenunverträglichkeit zurückzuführen. Der DAT ist bei Rh-Inkompatibilität immer positiv, bei ABO-Inkompatibilität jedoch manchmal negativ, da sich auf der Erythrozytenmembran weniger ABO-Antigen als Rh-Antigen befindet. Säuglinge können eine aktive Hämolyse haben, die durch ABO-Inkompatibilität verursacht wird, und einen negativen DAT aufweisen; bei solchen Säuglingen sollte der periphere Blutausstrich jedoch Mikrosphärozyten zeigen, und der indirekte Antiglobulin-Test (indirekter Coombs-Test) ist in der Regel positiv, da er ABO-Antikörper im Plasma identifiziert, die in Gegenwart von erwachsenen Erythrozyten (erwachsene Erythrozyten haben gut unterschiedene ABO-Antigene) ein positives Testergebnis ergeben.

Wenn der direkte Antiglobulintest negativ ist, kann das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) der Erythrozyten hilfreich sein. Da die fetalen Erythrozyten normalerweise größer sind als die Erythrozyten eines Erwachsenen, kann die Interpretation des MCV bei Neugeborenen schwierig sein. Ein deutlich niedriges mittleres Volumen der Erythrozyten deutet jedoch auf Alpha-Thalassämie oder, seltener, Eisenmangel durch chronischen intrauterinen Blutverlust hin. Beides kann durch die Erythrozytenverteilungsbreite (EVB) differenziert werden, die bei Thalassämie oft normal ist und bei Eisenmangel erhöht. Bei einem normalen oder hohen mittleren korpuskulären Volumen sowie einer pathologischen Morphologie im Blutausstrich kann es sich um einen erythrozytären Membrandefekt, eine Mikroangiopathie, eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), einen Vitamin-E-Mangel oder eine Hämoglobinopathie handeln. Kleinkinder mit hereditärer Sphärozytose haben oft eine erhöhte mittlere Hämoglobinkonzentration (MCHC). Wenn der Blutausstrich normal ist, besteht der Verdacht auf einen Blutverlust, einen Enzymdefekt oder eine Infektion; eine entsprechende Abklärung, auch auf fetomaternale Blutung, ist notwendig.

Ein fetomaternaler Blutverlust kann durch den Nachweis fetaler Erythrozyten im mütterlichen Blut diagnostiziert werden. Der gebräuchlichste Test ist die Kleihauer-Betke-Säureeluations-Technik; auch die Fluoreszenzantikörpertechnik und der Agglutinintest kommen zur Anwendung. Bei der Kleihauer-Betke-Technik eluiert ein Citratphosphatpuffer mit einem pH-Wert von 3,5 das Hämoglobin adulter, aber nicht fetaler Erythrozyten; dadurch können fetale Erythrozyten mit Eosin angefärbt und unter dem Mikroskop sichtbar gemacht werden, wohingegen die adulten roten Blutkörperchen als lysierte Erythrozyten erscheinen. Die Kleihauer-Betke Technik ist nicht sinnvoll, wenn die Mutter hat einen Hämoglobinopathie.

Die Transfusion ist bei einer schweren Anämie indiziert. Eine Transfusion sollte bei Säuglingen in Betracht gezogen werden, wenn Symptome einer Anämie vorliegen oder wenn eine eingeschränkte Versorgung mit Sauerstoff im Gewebe vermutet wird. Die Entscheidung für die Transfusion sollte unter Beachtung der Symptome, des Lebensalters und des Schweregrads der Erkrankung getroffen werden. Der Hämatokrit-Wert allein sollte nicht der entscheidende Faktor für die Transfusion sein, weil einige Säuglinge bei niedrigen Werten asymptomatisch sein können, während andere symptomatisch bei höheren Werten sein können.

Die Grenzwerte für die Indikation zur Transfusion variieren; eine akzeptierte Richtlinie wird in der Tabelle Transfusionsgrenzwerte für Kleinkinder < 4 Monate beschrieben.

Innerhalb der ersten vier Monate, vor der ersten Transfusion, sollte, falls noch nicht geschehen, mütterliches und fetales Blut auf ABO- und Rh-Typen sowie auf das Vorhandensein atypischer Erythrozytenantikörper untersucht werden. Das Antikörperscreening sollte an der mütterlichen Probe durchgeführt werden, sofern verfügbar, und ein DAT sollte an den Erythrozyten des Säuglings durchgeführt werden.

Erythrozyten für neonatale Transfusionen müssen sowohl mit der mütterlichen als auch mit der neonatalen Gruppe ABO- und D-kompatibel und mit klinisch signifikanten Erythrozyten-Antikörpern im mütterlichen oder neonatalen Plasma kreuzprobekompatibel sein. Einheiten, die sowohl mit der Mutter als auch mit dem Neugeborenen ABO-kompatibel sind, müssen verwendet werden, auch wenn die DAT vor der Transfusion negativ ist. In der Regel werden für die meisten neonatalen Auffrischungs- und Austauschtransfusionen Erythrozyten der Gruppe O D-negativ verwendet. Werden gruppenspezifische Erythrozyten verwendet, was bei elektiven großvolumigen Transfusionen am häufigsten der Fall ist, müssen sie sowohl mit der mütterlichen als auch mit der neonatalen Gruppe ABO- und D-kompatibel sein. Bei elektiven großvolumigen Transfusionen bei Säuglingen sollten nach Möglichkeit gruppenidentische Einheiten verwendet werden, um die Verwendung von D-negativen Erythrozyten der Gruppe O zu minimieren (1).

Da Neugeborene nur sehr selten Antikörper gegen Erythrozyten bilden, ist bei persistierender Transfusionsbedürftigkeit ein erneutes Antikörper-Screening noch vor dem 4. Lebensmonat erforderlich.

Die für die Transfusion verwendeten Erythrozytenkonzentrate werden gefiltert (leukozytenarm) und bestrahlt angefordert und dann in Einheiten von 10–20 ml/kg des gleichen Spenderblutes gegeben; sequenzielle Transfusionen des gleichen Blutes minimieren die Exposition des Empfängers und damit Transfusionskomplikationen. Blut von Cytomegalovirus-negativen Spendern sollten für extrem Frühgeborene in Betracht gezogen werden.

Bei der Austauschtransfusion, werden dem Neugeborenen abwechselnd Blutportionen abgenommen und Erythrozytenkonzentrat transfundiert; die Indikation zum Austausch besteht bei einigen Fällen von hämolytischer Anämie mit einem Anstieg an Serumbilirubin sowie bei manchen Fällen einer schweren Anämie mit Herzversagen und bei Fällen, in denen Säuglinge mit chronischem Blutverlust normovolämisch sind. Durch dieses Verfahren werden die Serumantikörpertiter und die Bilirubinspiegel gesenkt und ein Flüssigkeitsüberschuss minimiert.

Bei einer Austauschtransfusion eines einzelnen Blutvolumens (80–100 ml/kg, je nach Schwangerschaftsalter) werden etwa 75% der neonatalen Erythrozyten entfernt, und bei einem Austausch eines doppelten Volumens (160–200 ml/kg) werden bis zu 85–90% der Erythrozyten und bis zu 50% des zirkulierenden Bilirubins entfernt (1).

Schwere Nebenwirkungen (z. B. Thrombozytopenie; nekrotisierende Enterokolitis; Hypoglykämie, Hypokalzämie; Schock, Lungenödem oder beides [durch Veränderungen in der Flüssigkeitsbalance verursacht]) sind nicht selten, daher sollte diese Maßnahme nur von erfahrenem Personal durchgeführt werden. Allgemeine Richtlinien, wann eine Austauschtransfusion durchzuführen ist, weichen voneinander ab und sind nicht evidenzbasiert.

Die Applikation von rekombinantem humanem Erythropoetin ist nicht routinemäßig empfohlen, u. a. weil noch nicht gezeigt werden konnte, dass damit die Transfusionshäufigkeit in den ersten beiden Lebenswochen gesenkt werden kann.

Eine Eisen-Therapie erhalten Kinder mit Blutverlust Blutverlust (z. B. wegen Blutungsneigung, gastrointestinalen Blutungen, häufige Blutentnahmen). Orale Eisenpräparate werden bevorzugt. Parenterales Eisen kann selten eine Anaphylaxie verursachen. Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt, gestillten Säuglingen ab dem Alter von 4 Monaten täglich ein flüssiges Eisenpräparat (1 mg/kg/Tag elementares Eisen) zu geben, bis im Alter von etwa 6 Monaten eisenhaltige Beikost eingeführt wird (2).

Die Behandlung seltener Anämieformen richtet sich nach der Grunderkrankung (z. B. Corticosteroide bei der Blackfan-Diamond-Anämie, Vitamin B12 bei Vitamin-B12 -Mangel).

1. 1. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol 175(5):784–828, 2016. doi: 10.1111/bjh.14233

2. 2. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576