Malaria ist eine Infektion mit Plasmodium-Spezies. Zu den Symptomen und Anzeichen gehören Fieber (das periodisch auftreten kann), Schüttelfrost, Rigor, Schwitzen, Durchfall, Bauchschmerzen, Atemnot, Verwirrung, Krampfanfälle, hämolytische Anämie, Splenomegalie und Nierenanomalien. Die Diagnose erfolgt durch das Sehen von Plasmodium in einem peripheren Blutabstrich und von Schnelltests. Behandlung und Prophylaxe richten sich nach der Plasmodium-Spezies und der Medikamentensensitivität sowie dem klinischen Status des Patienten. Zu den Behandlungsschemata für akute Erkrankungen gehören die Kombinationstherapie auf Artemisinin-Basis, das am schnellsten wirkende Schema, die fixe Kombination von Atovaquon und Proguanil und, seltener, Chloroquin, Chinin oder Mefloquin. Mit P. vivax und P. ovale infizierte Patienten erhalten auch Primaquin oder eine Einzeldosis Tafenoquin, um ein Rezidiv zu verhindern. Die Prophylaxe erfolgt in der Regel mit der fixen Kombination von Atovaquon plus Proguanil oder mit Doxycyclin; in Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz wird Chloroquin eingesetzt. Eine terminale Behandlung mit Primaquin oder Tafenoquin erhalten Patienten, die wahrscheinlich mit P. vivax oder P. ovale in Kontakt gekommen sind.
Malaria ist eine Infektion mit Plasmodium-Spezies. Etwa die Hälfte der Weltbevölkerung ist von Malaria bedroht. Malaria ist in Afrika, Indien und anderen Teilen Südasiens endemisch, in großen Gebieten von Süd- und Südostasien, Nord- und Südkorea, Mexiko, Mittelamerika, Haiti, der Dominikanischen Republik, Südamerika (einschließlich nördlichen Teilen von Argentinien), dem Mittleren Osten (einschließlich der Türkei, Syrien, Iran und Irak) und in Zentralasien. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bieten Informationen über bestimmte Länder, in denen Malaria übertragen wird (siehe CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), über Arten von Malaria, Resistenzmuster und die empfohlene Prophylaxe (siehe CDC: Malaria).
Im Jahr 2020 gab es schätzungsweise 241 Millionen Malariafälle, 95% davon in Afrika (siehe Weltmalariabericht 2021). Im Jahr 2020 starben schätzungsweise 627.000 Menschen an Malaria, vor allem Kinder < 5 Jahren. Seit dem Jahr 2000 sind die Malaria-Todesfälle durch die Bemühungen des RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, das > 500 Partner hat (einschließlich endemische Länder und verschiedene Organisationen und Institutionen), um etwa 30% zurückgegangen. Trotz eines jahrzehntelangen Rückgangs stieg die Zahl der Todesfälle im Jahr 2020 aufgrund von Unterbrechungen durch die COVID-19-Pandemie an.
Malaria kam in den USA einst ebenfalls endemisch vor. Gegenwärtig treten in den USA jedes Jahr etwa 1500 Fälle auf. Nahezu alle wurden im Ausland erworben, aber sehr wenige kommen durch Bluttransfusionen zustande oder selten durch Übertragungen durch lokale Stechmücken nach einer Blutmahlzeit an infizierten Immigranten oder zurückkehrenden Reisenden.
Pathophysiologie der Malaria
Die Plasmodium-Spezies, die den Menschen infizieren, sind
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Eine gleichzeitige Infektion mit mehr als einer Plasmodium-Spezies ist ungewöhnlich, kann aber vorkommen.
P. knowlesi ist ein Krankheitserreger in Südostasien, insbesondere in Malaysia. Makaken sind die primären Wirte. P. knowlesi wird in der Regel von Menschen erworben, die in der Nähe von oder in Wäldern leben oder arbeiten.
Der grundsätzliche Lebenszyklus ist bei allen vier Plasmodium-Spezies identisch. Der Zyklus beginnt dadurch, dass eine weibliche Anopheles-Mücke eine an Malaria erkrankte Person sticht und gametozytenhaltiges Blut saugt.
Während der folgenden 1–2 Wochen vermehren sich die Gametozyten innerhalb der Stechmücke sexuell und bilden infektiöse Sporozoiten. Wenn die Mücke einen anderen Menschen sticht, werden Sporozoiten inokuliert und erreichen schnell die Leber und infizieren die Hepatozyten.
Die Parasiten reifen innerhalb der Hepatozyten zu Gewebeschizonten heran. Jeder Schizont bildet 10.000–30.000 Merozoiten, die 1–3 Wochen später bei der Ruptur des Hepatozyten in den Blutstrom freigesetzt werden. Jeder Merozoit kann einen Erythrozyten befallen und sich dort in einen Trophozoiten umwandeln.
Die Trophozoiten wachsen heran und entwickeln sich meistens zu erythrozytären Schizonten. Schizonten bilden weitere Merozoiten, die den Erythrozyten 48–72 Stunden später rupturieren lassen und ins Plasma freigesetzt werden. Diese Merozoiten befallen dann rasch neue Erythrozyten, und der Zyklus wiederholt sich. Einige Trophozoiten entwickeln sich zu Gametozyten, die durch eine Anopheles-Mücke aufgenommen werden. Sie vereinigen sich sexuell im Darm der Mücke, entwickeln sich zu Oozysten und setzen infektiöse Sporozoiten frei, die zu den Speicheldrüsen wandern.
Abbildung des Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Bei P. vivax und P. ovale (aber nicht P. falciparum oder P. malariae), können Gewebeschizonten als Hypnozoiten in der Leber für Jahre persistieren. Es sind Rückfalle von P. ovale nach bis zu 6 Jahren nach einer Episode symptomatischer Malaria aufgetreten und die Infektion wurde durch die Bluttransfusion von einer Person, die 7 Jahre vor der Blutspende exponiert war, übertragen. Diese schlafenden Formen fungieren als „Zeitbomben“, die zu Rezidiven führen und die Chemotherapie komplizieren können, da sie von den meisten Medikamenten nicht abgetötet werden, die üblicherweise bei im Blut zirkulierenden Parasiten wirksam sind.
Das präerythrozytäre (hepatische) Stadium des Malarialebenszyklus wird übergangen, wenn die Infektion durch eine Bluttransfusion, durch das gemeinsame Verwenden von Injektionsnadeln oder kongenital übertragen wird. Daher kommt es bei diesen Übertragungsarten nicht zu einer latenten Krankheit und verzögerten Rezidiven.
Die klinischen Beschwerden sind mit der Ruptur von Erythrozyten und den dadurch freigesetzten Merozoiten assoziiert. Bei einer schweren Infektion kommt es aufgrund der Hämolyse zu Anämie und Ikterus, die durch die Phagozytose infizierter Erythrozyten in der Milz verschlimmert werden. Bei einer P. falciparum - oder chronischen P. vivax -Infektion kann es zu einer schweren Anämie kommen, bei P. malariae ist diese milder ausgeprägt.
Malaria tropica (Falciparum-Malaria)
Im Gegensatz zu den anderen Malariaformen kommt es bei P. falciparum zu mikrovaskulären Obstruktionen, da sich infizierte Erythrozyten an vaskuläre Endothelzellen anheften. Aufgrund der Ischämie können insbesondere in Gehirn, Nieren, Lungen und Gastrointestinaltrakt Gewebehypoxien entstehen. Hypoglykämie und Laktatazidose sind weitere mögliche Komplikationen.
Resistenz gegen Infektion
Die meisten Westafrikaner besitzen eine vollständige Resistenz gegen P. vivax, da ihren Erythrozyten die Duffy-Blutgruppe fehlt, die an der Anheftung von P. vivax an Erythrozyten beteiligt ist; auch viele Afroamerikaner sind resistent. Die Entwicklung von Plasmodium in Erythrozyten erfolgt verzögert bei Patienten mit Hämoglobin-S-Krankheit, Hämoglobin-C-Krankheit, Thalassämie, G6PD-Mangel oder Elliptozytose.
Frühere Infektionen führen zu einer partiellen Immunität. Wenn Bewohner hyperendemischer Gebiete diese verlassen, geht die erworbene Immunität zurück (Monate bis Jahre) und es kann bei einer erneuten Einreise nach Infektion zu einer symptomatischen Malaria kommen.
Symptome und Anzeichen von Malaria
Die Inkubationszeit beträgt in der Regel
12 bis 17 Tage für P. vivax
9 bis 14 Tage für P. falciparum
16 bis 18 Tage oder länger für P. ovale
Ungefähr 1 Monat (18 bis 40 Tage) oder länger (Jahre) für P. malariae
Manche P. vivax-Stämme gemäßigter Klimazonen können jedoch erst nach Monaten bis > 1 Jahr nach Infektion zu einer klinischen Krankheit führen.
Manifestationen, die für alle Formen der Malaria üblich sind
Fieber und Schüttelfrost—der paroxysmale Malaria-Anfall
Anämie
Gelbsucht
Splenomegalie
Hepatomegalie
Der Malaria-Paroxysmus wird durch die Hämolyse infizierter Erythrozyten, freigesetzter Merozoiten und anderer Malaria-Antigene sowie durch die von ihnen ausgelöste Entzündungsreaktion verursacht. Der klassische Malariaanfall beginnt mit Krankheitsgefühl, abruptem Schüttelfrost und Fieber, das auf 39–41° C ansteigt, raschem und fadenförmigem Puls, Polyurie, Kopfschmerzen, Myalgie und Übelkeit. Nach 2–6 Stunden fällt das Fieber wieder ab, und es kommt innerhalb von 2–3 Stunden zu starkem Schwitzen, gefolgt von extremer Ermüdung. Das Fieber steigt am Beginn der Infektion oft rasch an. Bei etablierten Entwicklungszyklen kommen die Malariaanfälle meist je nach Spezies alle 2–3 Tage vor.
Meist wird am Ende der 1. klinischen Krankheitswoche eine Splenomegalie tastbar, kann bei P. falciparum aber auch fehlen. Die vergrößerte Milz ist weich und anfällig für eine traumatische Ruptur. Bei wiederholten Rezidiven einer Malaria kann die Splenomegalie aufgrund der Entwicklung einer funktionellen Immunität rückläufig sein. Nach vielen Anfällen kann die Milz fibrosieren, hart werden oder sich bei manchen Patienten massiv vergrößern (tropische Splenomegalie). Meist kommt es bei Splenomegalie auch zu einer begleitenden Hepatomegalie.
P. falciparum-Manifestationen
P. falciparumP. falciparum führt aufgrund seiner mikrovaskulären Effekte zu den schwersten Krankheitsformen. Es ist die einzige Plasmodienart, die bei fehlender Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Tode führt; nichtimmune Patienten können innerhalb von Tagen an ihren initialen Symptomen versterben. Temperaturspitzen und begleitende Symptome treten typischerweise in einem unregelmäßigen Muster auf, können jedoch synchron werden und in einem tertiären Muster auftreten (Temperaturspitzen in 48-Stunden-Intervallen), insbesondere bei Bewohnern endemischer Gebiete, die teilweise immun sind.
Patienten mit einer zerebralen Malaria können Beschwerden entwickeln, die von einer Reizbarkeit über Krampfanfälle bis zu Koma reichen. Es kann auch zu einem akuten Atemnotsyndrom (ARDS), Diarrhö, Ikterus, epigastrischen Beschwerden, Netzhauthämorrhagien, algider Malaria (einem fieberfreien, schockartigen Syndrom) und zu einer schweren Thrombozytopenie kommen.
Aufgrund des Volumenmangels kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln, durch parasitär befallene Erythrozyten oder Ablagerung von Immunkomplexen kann es zu Gefäßverschlüssen kommen. Aufgrund einer intravaskulären Hämolyse können eine Hämoglobinämie und Hämoglobinurie entstehen, die entweder spontan oder nach Therapie mit Chinin zu einem Schwarzwasserfieber (so genannt nach der Schwarzfärbung des Urins) fortschreiten können.
Eine Hypoglykämie kommt häufig vor und kann durch eine Chininbehandlung mit assoziierter Hyperinsulinämie verstärkt werden.
Eine Plazentabeteiligung kann zu einem niedrigen Geburtsgewicht, einem Spontanabort, Totgeburt oder zu einer kongenitalen Infektion führen.
P. vivax, P. ovale, P. malariae und P. knowlesi Erscheinungsformen
P. vivax, P. ovale und P. malariae führen meist nicht zur Beeinträchtigung anderer Organe. Es kommt nur selten zu Todesfällen, die meist durch eine Milzruptur oder unkontrollierte Hyperparasitämie bei asplenischen Patienten zustande kommen.
Der klinische Verlauf mit P. ovale ähnelt dem von P. vivax. Bei etablierten Infektionen treten Temperaturspitzen in 48-Stunden Intervallen auf—ein Drei-Tage-Muster.
P. malariae-Infektionen führen oft nicht zu akuten Beschwerden, eine schwach ausgeprägte Parasitämie kann jedoch über Jahrzehnte persistieren und zu einer immunkomplexvermittelten Nephritis oder Nephrose oder tropischer Splenomegalie führen; bei einem symptomatischen Verlauf neigt das Fieber dazu, in 72-Stunden-Intervallen aufzutreten—ein Vier-Tage-Muster.
P. knowlesi ist mit dem gesamten Spektrum der Malaria assoziiert. Im Gegensatz zu P. falciparum ist eine Infektion bei Männern über 15 Jahren, die in der Nähe von bewaldeten Gebieten leben oder dort arbeiten, wahrscheinlicher. In der Regel gibt es tägliche Temperaturspitzen. Der Schweregrad nimmt mit dem Alter des Patienten zu. Der kurze asexuelle Replikationszyklus von 24 Stunden kann zu hohen Raten von Parasitämie und, wenn unbehandelt, zum Tod führen. Thrombozytopenie kommt häufig vor, ist aber in der Regel nicht mit Blutungen verbunden.
Manifestationen bei Patienten unter Chemoprophylaxe
Malaria kann bei Patienten, die eine Chemoprophylaxe (siehe Tabelle Medikamente zur Prävention von Malaria) eingenommen haben, atypisch verlaufen. Die Inkubationszeit kann sich nach Beendigung der Einnahme über Wochen bis Monate hinweg erstrecken. Infizierte Personen können Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und unregelmäßiges Fieber entwickeln, aber die Parasiten können anfangs in Blutproben nur schwer zu finden sein.
Diagnose der Malaria
Lichtmikroskopie von Blut (dünne und dicke Ausstriche)
Schnelltests zum Nachweis von Plasmodium-Antigenen oder -Enzymen im Blut
Fieber und Schüttelfrost, die bei einem Einwanderer oder Reisenden auftreten, der aus einem Endemiegebiet kommt, sollten Anlass für eine sofortige Untersuchung auf Malaria sein. Symptome treten normalerweise in den ersten 6 Monaten nach der Infektion auf, aber der Beginn kann bis zu 2 Jahre oder selten länger dauern.
Eine Malaria kann durch den mikroskopischen Nachweis der Parasiten im Blutausstrich oder Dicken Tropfen diagnostiziert werden. Die infizierende Spezies (die Therapie und Prognose bestimmt) wird durch charakteristische Merkmale auf Abstrichen identifiziert (siehe Tabelle Diagnostische Merkmale von Plasmodium-Spezies in Blutabstrichen). Wenn der erste Blutausstrich negativ ist, sollten weitere Ausstriche in Abständen von 12 bis 24 Stunden wiederholt werden, bis 3 Ausstriche negativ sind.
Dünne Blutausstriche, die mit Wright-Giemsa-Färbung angefärbt sind, ermöglichen die Beurteilung der Parasitenmorphologie innerhalb der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), häufig die Speziation, und die Bestimmung der prozentualen Parasitämie (Parasitendichte), die unter Verwendung der Ölimmersionsvergrößerung von Teilen des Ausstrichs, in denen sich die Erythrozyten mehr oder weniger berühren, bewertet wird, wobei etwa 400 Erythrozyten pro Feld angezeigt werden sollten. Dicke Blutausstriche sind sensitiver, aber schwieriger herzustellen und auszuwerten, da die Erythrozyten vor der Färbung lysiert werden. Sensitivität und Genauigkeit der Ergebnisse hängen von der Erfahrung des Untersuchers ab.
Kommerzielle diagnostische Tests auf Malaria basieren auf dem Vorhandensein bestimmter Plasmodiumantigene oder Enzymaktivitäten. Assays können ein histidinreiches Protein 2 (HRP-2), das mit Malariaparasiten (namentlich P. falciparum) in Zusammenhang steht und plasmodiumassoziierte Lactat-Dehydrogenase (pLDH) nachweisen. Die diagnostischen Tsts sind in der Regel sind in ihrer Sensitivität bei der Erkennung niedriger Level der Parasitämie mit Mikroskopie vergleichbar; allerdings unterscheiden sie eine einzelne Infektion nicht von einer gleichzeitigen Infektion mit mehr als einer Plasmodium Spezies oder lassen eine Speziation zu (mit Ausnahme von P. falciparum).
Lichtmikroskopie und diagnostische Tests ergänzen sich und beide sollten durchgeführt werden, wenn sie verfügbar sind. Sie haben eine ähnliche Sensitivität. Negative Ergebnisse auch in beiden schließen Malaria bei einem Patienten mit niedriger Parasitämie nicht aus.
Polymerase chain reaction (PCR) und Spezies-spezifische DNA-Sonden können verwendet werden, sind aber am Pflegeplatz nicht weit verbreitet. Sie können helfen, die infizierenden Plasmodium-Spezies zu identifizieren, nachdem Malaria diagnostiziert wurde. Weil serologische Tests auf eine frühere Exposition hinweisen können, sind sie für die Diagnose einer akuten Malaria nicht geeignet.
Diagnostische Merkmale zur Differenzierung von Plasmodium-Spezies im Blutausstrich
Charakteristik | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Vergrößerte infizierte Erythrozyten | Ja | Nein | Nein |
Schüffner-Tüpfelung‡ | Ja | Nein | Nein |
Maurer'sche Fleckung oder Spalten | Nein | Ja§ | Nein |
Multiple Infektionen in den Erythrozyten | Selten | Ja | Nein |
Ringformen mit 2 Chromatinpunkten | Selten | Häufig | Nein |
Halbmondförmige Gametozyten | Nein | Ja | Nein |
Bajonett- oder Bandtrophozoiten | Nein | Nein | Ja |
Schizonten im peripheren Blut | Ja | Selten | Ja |
Anzahl der Merozoiten pro Schizont (Mittelwert [Bereich]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
* Erythrozyten, die mit P. ovale infiziert sind, sind mit Fransen (Fimbrien) versehen, oval und etwas größer; ansonsten ähneln die Parasiten P. vivax. | |||
†P. knowlesi ähnelt morphologisch P. malaria und wurde damit verwechselt. P. knowlesi sollte bei Patienten mit in Südostasien, insbesondere in Malaysia, erworbener Malaria in Betracht gezogen werden. | |||
‡Eine Schüffner-Tüpfelung ist am besten zu sehen, wenn der Blutausstrich mit Giemsa-Färbung gefärbt wird. | |||
§Dieses Merkmal ist nicht immer sichtbar. | |||
¶Schizonten sind in Eingeweiden eingeschlossen und in der Regel nicht im peripheren Blut anwesend. | |||
Schweregrad der Malaria
Schwere Malaria ist definiert durch das Vorhandensein eines oder mehrerer der folgenden klinischen und Labormerkmale. Schwere Malaria neigt dazu, durch P. falciparum hervorgerufen zu werden.
Klinische Kriterien für schwere Malaria:
Akutes respiratorisches Syndrom/Lungenödem
Blutungen
Koma oder Bewusstseinsstörungen
Gelbsucht
Anfälle (rezidivierend)
Schock
Laborkriterien für schwere Malaria:
Anämie (schwerwiegend: < 7 g/dl [70 g/l])
Hämoglobinurie
Metabolische Azidose
Parasitendichte > 5%
Nierenversagen
Behandlung der Malaria
Malariamittel
Antimalariamittel werden aufgrund der folgenden Kriterien ausgewählt:
Schwere der Erkrankung (klinische und Laborkriterien)
Infizierende Plasmodium-Spezies
Bekannte Resistenzmuster von Stämmen im Bereich der Akquisition
Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Medikamenten, die verfügbar sind
Eine Kombinationstherapie auf Artemisinin-Basis, wie z. B. oral Artemether/Lumefantrin, ist die am schnellsten wirksame Behandlung, und in vielen Situationen ist es die Behandlung der Wahl. Eine Resistenz gegen Artemisinine wurde berichtet, ist aber noch nicht üblich.
Schwere Malaria erfordert eine dringende Behandlung, vorzugsweise mit intravenösem Artesunat, dem einzigen in den USA verfügbaren Medikament zur parenteralen Behandlung schwerer Malaria (oder für Patienten, die keine Medikamente oral einnehmen können). Wenn Artesunat nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie eine orale Übergangstherapie mit Artemether-Lumefantrin, Atovaquon-Proguanil, Chininsulfat (plus Doxycyclin oder Clindamycin intravenös) oder, wenn nichts anderes verfügbar ist, Mefloquin. Bei Patienten, die sich erbrechen, kann ein Antiemetikum hilfreich sein. Diejenigen, die nicht schlucken können (z. B. wegen eines Delirs), können zerkleinerte Tabletten mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil über eine transnasale Magensonde erhalten.
Aufgrund des Risikos des Fortschreitens einer schweren Erkrankung bei Patienten mit P. falciparum-Infektion, sollten die Patienten zur Überwachung der klinischen Reaktion und zur Überprüfung der Parasitendichte alle 12 bis 24 Stunden stationär aufgenommen werden, bis sich der klinische Zustand verbessert und eine Abnahme der Parasitendichte erkennbar wird (siehe CDC: Behandlung von Malaria: Leitlinien für Ärzte [United States]).
Aufgrund des Risikos einer verzögerten Hämolyse, die eine häufige Komplikation bei hyperparasitärer Malaria ist, die mit Artesunat i.v. behandelt wird (1), sollten die Hämoglobinwerte 4 Wochen lang nach der Therapie überwacht werden.
Tipps und Risiken
|
In einigen endemischen Gebieten ist ein erheblicher Anteil der vor Ort erhältlichen Antimalariamittel gefälscht. Deswegen raten einige Ärzte Reisenden in entlegenen Gebieten mit hohem Risiko dazu, einen vollen Kurs eines geeigneten Behandlungsschemas mitzunehmen, das verwendet wird, wenn trotz Prophylaxe eine medizinisch bestätigte Malaria erworben wird; diese Strategie vermeidet auch das Aufbrauchen begrenzter Arzneimittelressourcen im Zielland.
Malaria ist insbesondere für Kinder < 5 Jahre schwangere Frauen und bisher nichtexponierte Besucher endemischer Gebiete gefährlich. Die Sterblichkeit ist am höchsten bei Kindern < 2 Jahre.
Bei Verdacht auf P. falciparum sollte sofort eine Therapie begonnen werden, auch wenn der Erstabstrich und der Schnelldiagnosetest negativ sind. Die Resistenz von P. falciparum gegen Malariamedikamente ist mittlerweile weit verbreitet, und Chloroquin-resistente P. vivax sind in Papua-Neuguinea und Indonesien weit verbreitet und treten in einigen anderen Gebieten auf (z. B. in Südostasien, Südasien, im Nahen Osten, in Ostafrika und auf dem amerikanischen Kontinent) (2).
Zu empfohlenen Arzneimitteln und Dosen für die Behandlung und Prävention von Malaria siehe Tabellen Behandlung von Malaria und Medikamente zur Prävention von Malaria. Häufige Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind in Tabelle Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen von Malariamedikamenten aufgelistet. Siehe auch die Website der CDC (Malaria-Diagnose und -Behandlung in den Vereinigten Staaten [Malaria Diagnosis and Treatment in the United States]), oder rufen Sie die CDC-Malaria-Hotline unter den oben genannten Nummern an, wenn Sie eine Notfallkonsultation zum Thema Behandlung wünschen.
Falls es während der Reise in einem Endemiegebiet zu einer fieberhaften Krankheit kommt, sollte sofort medizinische Hilfe aufgesucht werden. Wenn keine schnelle Auswertung möglich ist (z. B. weil die Region sehr abgelegen ist), kann bis zum Ausschluss einer Malariakrankheit eine Selbstmedikation mit Artemether/lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil durchgeführt werden. Wenn sich Reisende nach der Rückkehr aus einem endemischen Gebiet mit Fieber vorstellen und keine andere Diagnose gestellt wird, sollten Kliniker für unkomplizierte Malaria die Gabe einer empirischen Behandlung in Erwägung ziehen, selbst wenn Malariaausstriche und/oder diagnostische Schnelltests negativ sind.
Behandlung von Malaria in den Vereinigten Staaten
Präferenzen | Medikamenta | Erwachsenendosis | Dosierung für Kinderb |
|---|---|---|---|
Unkomplizierte Malaria durch P. falciparum oder unbekannte Arten, die in allen malariaverseuchten Regionen erworben wird. (Zusätzliche Optionen für Malaria, die in den Chloroquin-sensitiven Regionen erworben wurde, sind unten aufgeführt.) - Orale Medikamente | |||
Empfohlenes Medikament | Artemether/lumefantrinc | 6 Dosen (1 Dosis = 4 Tabletten) über 3 Tage (nach 0 und 8 Stunden), danach 1 Dosis 2-mal täglich an den folgenden 2 Tagen | 6 Dosen in Abständen wie für die Erwachsenen; Dosis = 5–< 15 kg: 1 Tablette 15–< 25 kg: 2 Tabletten 25–< 35 kg: 3 Tabletten ≥ 35 kg: 4 Tabletten |
oder | |||
Atovaquon/Proguanild | 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage | < 5 kg: Nicht angegeben 5–8 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 9–10 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 11–20 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal täglich für 3 Tage 21–30 kg: 2 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 31–40 kg: 3 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage > 40 kg: 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage | |
oder | |||
Chininsulfat plus eine der folgenden Möglichkeiten: | 650 mg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee | 10 mg/kg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee Die Dosis für Erwachsene darf nicht überschritten werden | |
| 100 mg 2-mal täglich für 7 Tage | 2,2 mg/kg 2-mal täglich für 7 Tage | |
| 250 mg 4-mal täglich für 7 Tage | 6,25 mg/kg 4-mal täglich für 7 Tage | |
| 7 mg/kg 3-mal täglich für 7 Tage | 7 mg/kg 3-mal täglich für 7 Tage | |
Alternative (wenn keine anderen Optionen verwendet werden können) | Mefloquinh | 1-mal 750 mg, danach 500 mg 6–12 Stunden später | 15 mg/kg, dann 10 mg/kg 6–12 Stunden später |
Zusätzliche Optionen für unkomplizierte Malaria durch P. falciparum oder nicht identifizierte Spezies, die in Chloroquin-sensitiven Regionen erworben wurden (Mittelamerika westlich des Panama-Kanals, Haiti, Dominikanische Republik, der Großteil des Nahen Ostens) und P. malariae und P. knowlesi in allen Regionen. Wenn es sich bei den nicht identifizierten Spezies um P. vivax oder P. ovale handeln könnte, erfolgt eine abschließende Behandlung mit Primaquin oder Tafenoquin, um einen Rückfall zu verhindern (siehe unten) - Orale Medikamente | |||
Medikamentei | |||
Chloroquinj,k | 1.000 mg, dann 500 mg nach 6, 24 und 48 Stunden | 16,6 mg/kg (bis zu 1000 mg), dann 8,3 mg/kg (bis zu 500 mg) bei 6, 24 und 48 h | |
oder | |||
Hydroxychloroquink | 800 mg, dann 400 mg nach 6, 24 und 48 Stunden | 13 mg/kg (bis zu 800 mg), dann 6,5 mg/kg (bis zu 400 mg) bei 6, 24 und 48 h | |
oder | |||
Artemether/lumefantrinc | Dosierung oben | Dosierung oben | |
Unkomplizierte Malaria durch P. vivax (außerhalb von Papua-Neuguinea und Indonesien, wo Chloroquinresistenz weit verbreitet ist) oder P. ovale in allen Regionen; orale Medikamente | |||
Empfohlene Medikamentei | Chloroquinj,koder Hydroxychloroquink | Dosierung wie oben | Dosierung wie oben |
zzgl. | |||
Primaquinl,m | 30 mg 1-mal täglich für 14 Tage | 0,5 mg/kg (Maximum 30 mg) einmal/Tag für 14 Tage | |
oder | |||
Tafenoquin l,m | 300 mg Einzeldosis | Für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis Nur für die Verwendung mit Chloroquin empfohlen | |
P. vivax in Gebieten mit bekannter Chloroquin-resistenter P. vivaxm (Papua-Neuguinea, Indonesia)—orale Medikamente | |||
Empfohlene Medikamente | Artemether/lumefantrinc | Dosierung oben | Dosierung oben |
oder | |||
Atovaquon/Proguanild | 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage | < 5 kg: Nicht angegeben 5–8 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 9–10 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 11–20 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal täglich für 3 Tage 21–30 kg: 2 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage 31–40 kg: 3 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage > 40 kg: 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage | |
oder | |||
Chinin plus eine der folgenden Möglichkeiten: | 650 mg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee | 10 mg/kg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee | |
| 100 mg 2-mal täglich für 7 Tage | 2,2 mg/kg 2-mal täglich für 7 Tage | |
| 250 mg 4-mal täglich für 7 Tage | 6,25 mg/kg 4-mal täglich für 7 Tage | |
oder | |||
Mefloquinh | 1-mal 750 mg, danach 500 mg 6–12 Stunden später | 15 mg/kg, dann 10 mg/kg 6–12 Stunden später | |
zusätzlich eines der oben genannten Regime | |||
Primaquinl | 30 mg 1-mal täglich für 14 Tage | 0,5 mg/kg (Maximum 30 mg) einmal/Tag für 14 Tage | |
oder | |||
Tafenoquin l | 300 mg Einzeldosis | Für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis Nur für die Verwendung mit Chloroquin empfohlen | |
Schwere Malarian, alle Plasmodien (Plasmodium)—parenterale Medikamente | |||
Empfohlene Medikamente | |||
Artesunat IVn, erhältlich über die Malaria Hotline der Centers for Disease Control and Prevention o (Wenn Artesunat zur intravenösen Verabreichung nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie vorübergehend mit der oralen Verabreichung von Artemether/Lumefantin oder anderen Alternativen. Wenn Artesunat eintrifft, die orale Therapie absetzen). | Erwachsene 2,4 mg/kg tatsächliches Körpergewicht IV nach 0, 12, 24 und 48 Stunden | Kinder < 20 kg: 3 mg/kg tatsächliches Körpergewicht IV nach 0, 12, 24 und 48 Stunden Kinder ≥ 20 kg: Erwachsenendosis | |
Erneutes Bewerten der Parasitendichte 4 oder mehr Stunden nach der dritten Dosis. Wenn die Parasitendichte < 1% beträgt und der Patient eine orale Therapie tolerieren kann, beginnt man die orale Behandlung mit einem der folgenden Mittel: | |||
Artemether-Lumefantrin (bevorzugt) | Dosierung wie oben | Dosierung wie oben | |
Atovaquon-Proguanild | Dosierung wie oben | Dosierung wie oben | |
Chinin plus Doxycyclin (Alte r > 8 Jahre und nicht schwanger) f | Dosierung wie oben; die gleiche Dosis kann auch IV verabreicht werden | Dosierung wie oben; die gleiche Dosis kann auch IV verabreicht werden | |
Chinin plus Clindamycin g,p (bei Kindern < 8 Jahren und schwangeren Frauen) | Orale Gabe wie oben, aber wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist, alle 8 Stunden eine IV Anfangsdosis von 10 mg/kg geben, gefolgt von einer IV Dosis von 5 mg/kg | Orale Gabe wie oben, aber wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist, alle 8 Stunden eine IV Anfangsdosis von 10 mg/kg geben, gefolgt von einer IV Dosis von 5 mg/kg | |
Plus, wenn P. vivax oder P. ovale wahrscheinlich oder bestätigt ist, | |||
Primaquinl | 30 mg 1-mal täglich für 14 Tage nach Verlassen der endemischen Region | 0,5 mg/kg 1-mal täglich (maximal 30 mg) für 14 Tage nach Verlassen der endemischen Region | |
Tafenoquin l | 300 mg Einzeldosis | Nur für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis verwenden Nur für die Verwendung mit Chloroquin empfohlen | |
a Für Nebenwirkungen und Kontraindikationen siehe Tabelle Medikamente zur Prävention von Malaria. Wenn sich Malaria während einer prophylaktischen medikamentösen Behandlung entwickelt hat, sollte das Medikament nicht als Teil des Behandlungsschemas verwendet werden. | |||
b Die pädiatrische Dosierung sollte die Dosis für Erwachsene nicht überschreiten. | |||
cArtemether/lumefantrin ist als Fixkombination in Tablettenform von 20 mg/120 mg erhältlich. Im Allgemeinen wird diese Kombination nicht für schwangere Frauen empfohlen, insbesondere während des 1. Trimesters, weil die Sicherheitsdaten unzureichend sind; es kann eingesetzt werden, wenn keine anderen Optionen zur Verfügung stehen oder wenn sie nicht toleriert werden und die Vorteile den Risiken überwiegen. Die Patienten sollten das Medikament mit Nahrung oder Vollmilch zu sich nehmen. Wenn sich Patienten innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme einer Dosis erbrechen, sollte die Dosis wiederholt werden. | |||
dAtovaquon/Proguanil ist als Fixkombination in Tablettenform erhältlich: Tabletten für Erwachsene (250 mg Atovaquone/100 mg Proguanil) und Tabletten für Kinder (62,5 mg Atovaquone/25 mg Proguanil). Um die Absorption zu verbessern, sollten Patienten die Tabletten mit den Mahlzeiten oder mit einem Milchgetränk einnehmen. Diese Kombination ist bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz und verminderten Creatinin-Clearance (ab < 30 ml/min) kontraindiziert. Im Allgemeinen wird diese Kombination nicht für schwangere Frauen empfohlen, insbesondere während des 1. Trimesters, weil die Sicherheitsdaten unzureichend sind; es kann eingesetzt werden, wenn keine anderen Optionen zur Verfügung stehen oder wenn sie nicht toleriert werden und die Vorteile den Risiken überwiegen. Zweimal tägliche Einnahme reduziert Übelkeit und Erbrechen, ebenso die Einnahme mit den Mahlzeiten oder mit Milch. Wenn sich Patienten innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme einer Dosis erbrechen, sollte die Dosis wiederholt werden. | |||
eIn den USA enthalten Chininsulfat-Kapseln 324 mg, weswegen 2 Kapseln für Erwachsene ausreichend sind. Für Kinder kann die Dosierung schwieriger sein, weil keine nicht-kapsulären Formen von Chinin verfügbar sind. In Südostasien hat sich die relative Resistenz gegen Chinin erhöht und die Behandlung sollte für 7 Tage fortgesetzt werden. In anderen Regionen wird die Behandlung nur für 3 Tage fortgesetzt. Um das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen zu verringern, sollten Patienten Chinin mit Mahlzeiten einnehmen. Chinin plus Doxycyclin oder Tetracyclin wird im Allgemeinen Chinin plus Clindamycin vorgezogen, weil mehr Daten zur Wirksamkeit vorliegen. | |||
fDie Anwendung von Tetrazyklinen wird während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahren nicht empfohlen. Doxycyclin oder Tetracyclin können jedoch eingesetzt werden, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar oder nicht verträglich sind und wenn der Nutzen die Risiken überwiegt. | |||
gEs wird empfohlen, Clindamycin während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahren anzuwenden. | |||
hMefloquin wird nicht empfohlen, sofern andere Optionen verwendet werden können, da die Rate schwerer neuropsychiatrischer Reaktionen mit Mefloquin höher ist als bei anderen Optionen. Mefloquine ist für Patienten, die eine aktive Depression, eine kürzliche Vorgeschichte der Depression, eine generalisierte Angststörung, eine Psychose, eine Schizophrenie oder eine andere schwere psychiatrische Störung oder einen Iktus haben, kontraindiziert. Mefloquin wird nicht für Infektionen empfohlen, die in Südostasien erworben werden, da eine Resistenz gegenüber Mefloquin in einigen Gebieten berichtet wurde (z. B. die Grenzen von Myanmar zu Thailand, China und Laos, die Grenze zwischen Thailand und Kambodsch, Südvietnam). | |||
iJedes der für P. falciparum-Malaria in chloroquinresistenten Gebieten empfohlene Arzneimittel kann auch für jeden Organismus in chloroquinsensitiven Gebieten eingesetzt werden; Das am schnellsten wirkende Medikament gegen Falciparum-Malaria ist Artemeter-Lumefantrin, auch wenn das infizierende Isolat chloroquinsensitiv ist. Bei Infektion mit P. ovale oder P. vivax auch Primaquin oder Tafenoquin geben (nach dem Test, um einen G6PD-Mangel auszuschließen). | |||
j Um das Risiko von gastrointestinalen Auswirkungen zu verringern, sollten Patienten Chloroquin mit Nahrung zu sich nehmen. | |||
kChloroquin oder Hydroxychloroquin wird für unkomplizierte Chloroquin-sensitive Infektionen empfohlen; jedoch können Schemata zur Behandlung Chloroquin-resistenter Infektionen verwendet werden, wenn sie angenehmer sind oder bevorzugt werden oder Chloroquin nicht verfügbar ist. | |||
lPrimaquin täglich über 14 Tage oder eine einmalige Dosis Tafenoquin wird eingesetzt, um Hypnozoiten von P. vivax- und P. ovale, die in der Leber ruhen können, auszurotten und so Rückfälle dieser Infektionen zu verhindern. Da Primaquin und Tafenoquin bei Patienten mit G6PD-Mangel eine hämolytische Anämie verursachen können, muss vor Beginn der Behandlung mit G6PD ein G6PD-Screening durchgeführt werden. Bei Patienten mit Borderline-G6PD-Mangel oder als eine Alternative zum obigen Schema kann Primaquin 45 mg oral 1-mal wöchentlich für 8 Wochen verabreicht werden; Kliniker sollten sich mit einem Experten für Infektionskrankheiten und/oder Tropenmedizin beraten, wenn diese alternative Therapie bei Patienten mit G6PD-Mangel in Betracht gezogen wird. Primaquin und Tafenoquin sollten weder während der Schwangerschaft noch während des Stillens verwendet werden, es sei denn, das Neugeborene wird getestet und weist einen normalen G6PD-Spiegel auf. | |||
mWenn Patienten eine P. vivax-Infektion in Regionen erwerben, von denen nicht bekannt ist, dass sie Chloroquin-resistente P. vivax-Infektionen beherbergen, sollte die Behandlung mit Chloroquin beginnen. Wenn sie nicht darauf ansprechen, sollte die Behandlung in einen Chloroquin-resistenten P. vivax-Behandlungsplan abgeändert werden und Kliniker sollten die CDC Malaria Hotline. | |||
nDie Centers for Disease Control and Prevention empfehlen, dass Patienten mit schwerer Malaria so schnell wie möglich mit parenteralem (IV) Artesunat behandelt werden. Chinidin IV ist in den USA nicht mehr erhältlich. Malaria gilt als schwer, wenn Patienten ≥ 1 der folgenden Symptome haben: Bewusstseinsstörungen, Koma oder Iktus, schwere normozytische Anämie (Hämoglobin < 7 g/dl [70 g/l]), Nierenversagen, Lungenödem, akutes Atemnotsyndrom, Schock, disseminierte intravaskuläre Koagulation, spontane Blutungen, Azidose, Hämoglobinurie, Gelbsucht oder Parasitämie > 5%. Schwere Malaria wird am häufigsten durch P. falciparum verursacht. Artesunat IV wird auch für Patienten empfohlen, die keine Medikamente oral einnehmen können. In den Vereinigten Staaten wurde i.v. Artesunat im Mai 2020 von der US Food and Drug Administration zugelassen. Wenn es nicht schnell von einer kommerziellen Quelle bezogen werden kann, ist es während einer Übergangszeit bei der CDC unter der CDC Malaria Hotline. Es wird geschätzt, dass es 12 bis 24 Stunden dauern kann, bis Artesunat die Krankenhäuser in den USA erreicht. Wenn IV Artesunat nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie mit einer vorläufigen oralen Therapie mit Artemether-Lumefantrin, Atovaquon-Proguanil, Chininsulfat oder, wenn nichts anderes verfügbar ist, Mefloquin. Bei Patienten, die sich erbrechen, kann ein Antiemetikum hilfreich sein. Diejenigen, die nicht schlucken können, können zerkleinerte Tabletten mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil über eine transnasale Magensonde erhalten. | |||
oDie CDC Malaria Hotline ist unter 770-488-7788 oder 855-856-4713 gebührenfrei von Montag bis Freitag von 9 bis 17 Uhr EST erreichbar (nach Geschäftsschluss, an Wochenenden oder Feiertagen unter 770-488-7100). | |||
pWenn Patienten kein orales Clindamycin einnehmen können, wird eine Initialdosis von 10 mg/kg IV gegeben, gefolgt von 5 mg/kg alle 8 Stunden, bevor dann auf eine orale Verabreichung umgestellt wird, sobald die Patienten dazu in der Lage sind. Eine rasche IV Verabreichung sollte vermieden werden. Die Behandlungsdauer beträgt 7 Tage. | |||
G6PD = Glucose-6-phosphatdehydrogenase; CDC = Centers for Disease Control and Prevention. | |||
Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Medikamente gegen Malaria
Wirkstoff | Einige Nebenwirkungen | Gegenanzeigen |
|---|---|---|
Artemether/Lumefantrin | Kopfschmerzen, Anorexie, Benommenheit, Asthenie (in der Regel schwach) Mit Lumefantrin, verlängertes QT-Intervall | Allergie gegen Artemether/Lumefantrin Wird während der Schwangerschaft angewendet, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko für den Fetus rechtfertigt, was normalerweise im 2. und 3. Trimester und wahrscheinlich im ersten Trimester der Fall ist Verwendung von Mefloquinprophylaxe |
Artesunat | Wie bei Artemether Verzögerte Hämolyse; die Hämoglobinwerte sollten nach der Therapie 4 Wochen lang überwacht werden | Allergie gegen Artesunat Wird während der Schwangerschaft angewendet, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko rechtfertigt, was bei den meisten Patienten mit schwerer Malaria der Fall ist, die eine parenterale Therapie benötigen |
Atovaquon/Proguanil | Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Hautausschlag, Pruritus | Während der Schwangerschaft nur verwendet, wenn es keine Alternativen gibt und der potenzielle Nutzen ein potenzielles Risiko für den Fötus rechtfertigt. Überempfindlichkeit, Stillen*, schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) |
Chloroquin Hydroxychloroquin | Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Hautausschläge oder Pruritus, Exazerbation der Psoriasis, Blutdyskrasien, Alopezie, EKG-Veränderungen einschließlich verlängertem QTc-Intervall, Retinopathie, Psychose (selten) | Überempfindlichkeit, retinale oder Gesichtsfeldveränderungen. oder potenzielle Arzneimittelinteraktionen, die zu einem verlängerten QTc-Intervall und Arrhythmie führen |
Clindamycin | Hypotonie, Knochenmarktoxizität, Nierenfunktionsstörungen, Ausschlag, Gelbsucht, Tinnitus, Clostridium difficile-Infektion (pseudomembranöse Kolitis) | Überempfindlichkeit |
Doxycyclin | Gastrointestinale Probleme, Lichtempfindlichkeit, vaginale Candidiasis, C. difficile-Infektion (pseudomembranöse Kolitis), erosive Ösophagitis | Schwangerschaft, Kinder < 8 Jahre |
Halofantrin | Verlängerung der PR- und QT-Intervalle, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, gastrointestinale Störungen, Benommenheit, psychische Veränderungen, Krampfanfälle, plötzlicher Tod | Während der Schwangerschaft nur verwendet, wenn der potenzielle Nutzen ein potenzielles Risiko für den Fötus rechtfertigt. Herzreizleitungsstörungen, vererbte QT-Verlängerung, Gebrauch von Medikamenten, die das QT-Intervall beeinflussen, Überempfindlichkeit |
Mefloquin | Albträume, neuropsychiatrische Symptome, Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Psychose, Krampfanfälle, Sinusbradykardie, gastrointestinale Störungen | Überempfindlichkeit, früher aufgetretene Krampfanfällen oder psychiatrische Erkrankungen, Herzreizleitungsstörungen oder Herzrhythmusstörungen, die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln, die die kardiale Erregungsleitung verlängern können (z. B. Beta-Blocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Chinin, Chinidin, Halofantrin), Berufe, die eine exakte feinmotorische Abstimmung und räumliche Koordination erfordern und in denen Schwindel lebensbedrohlich sein kann (z. B. Piloten), 1. Trimester der Schwangerschaft |
Chinin | Gastrointestinale Störungen, Tinnitus, Sehstörungen, allergische Reaktionen, psychische Veränderungen, Arrhythmien, Kardiotoxizität | Überempfindlichkeit, G6PD-Mangel, Optikusneuritis, Tinnitus, Schwangerschaft (relative Kontraindikation), frühere unerwünschte Reaktionen auf Chinin (kontinuierliches EKG, BP [wenn das Medikament IV gegeben wird] und Glukosemonitoring werden empfohlen) |
Chinidin | Arrhythmien, erweiterter QRS-Komplex, verlängertes Q-Tc-Intervall, Hypotonie, Hypoglykämie | Überempfindlichkeit, Thrombozytopenie (kontinuierliches EKG, BP, und Glukosemonitoring werden empfohlen) Keine Initialdosis bei Patienten, die in den vorangegangenen 48 Stunden > 40 mg/kg von Chinin oder eine Dosis von Mefloquin in den vorangegangenen 12 Stunden erhalten haben |
Primaquin | Schwere intravaskuläre Hämolyse bei Menschen mit G6PD-Mangel, gastrointestinale Störungen, Leukopenie, Methämoglobinämie | Die gleichzeitige Anwendung von Quinacrin oder potenziell hämolytischen oder Knochenmarksupressionssubstanzen, G6PD-Mangel, Schwangerschaft (weil G6PD Status des Fetus unbekannt ist) |
Pyrimethamin/Sulfadoxin | Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Neurolyse, Urtikaria, exfoliative Dermatitis, Serumkrankheit, Hepatitis, Krampfanfälle, psychische Veränderungen, gastrointestinale Störungen, Stomatitis, Pankreatitis, Knochenmarktoxizität, Hämolyse, Fieber, Nephrose | Überempfindlichkeit, Folsäuremangelanämie, Säuglinge ≤ 2 Monate, Schwangerschaft, Stillen |
Tafenoquin | Schwere intravaskuläre Hämolyse bei Patienten mit G6PD-Mangel, psychiatrischen Reaktionen, Methämoglobinämie, gastrointestinalen Störungen, Überempfindlichkeitsreaktionen | G6PD-Mangel, Schwangerschaft (weil der G6PD-Status des Fetus unbekannt ist), Stillen (es sei denn, bei dem Kind ist bekannt, dass es normales G6PD hat), psychotische Störung, bekannte Überempfindlichkeit Für Patienten ≥ 16 Jahre |
* Proguanil wird in die menschliche Muttermilch ausgeschieden; ob Atovaquon in die Muttermilch ausgeschieden wird, ist nicht bekannt. Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente sind bei Kindern, die < 5 kg wiegen, nicht bekannt. | ||
G6PD = Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase. | ||
Literatur zur Therapie
1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
Prävention von Rückfällen von P. vivax- oder P. ovale-Malaria
Hypnozoiten müssen durch Primaquin oder Tafenoquin aus der Leber eliminiert werden, um Rückfälle von P. vivax oder P. ovale zu vermeiden. Primaquin oder Tafenoquin kann simultan mit Chloroquin oder danach gegeben werden. Einige P. vivax-Stämme weisen eine reduzierte Sensitivität auf und können Rückfälle zeigen, die eine wiederholte Therapie erfordern. Primaquin ist für P. falciparum oder P. malariae ist nicht erforderlich, da diese Spezies keine persistierende hepatische Phase haben. Wenn es zu einer intensiven oder längeren Exposition gegenüber P. vivax oder P. ovale kommt oder der Reisende splenektomiert ist, trägt eine 14-tägige prophylaktische Einnahme von Primaquin oder eine einzelne Dosis von Tafenoquin, die nach der Rückkehr beginnt, zur Reduktion des Rezidivrisikos bei. Die Hauptnebenwirkung ist eine Hämolyse bei Patienten mit einem Mangel an Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD). G6PD-Spiegel sollten bestimmt werden, bevor Primaquin oder Tafenoquin verabreicht wird.
Primaquin ist während der Schwangerschaft und der Stillzeit kontraindiziert, sofern nicht sicher gestellt wurde, dass das Kind keinen G6PD-Mangel hat. Schwangeren Frauen kann für den Rest der Schwangerschaft Chemoprophylaxe mit wöchentlichem Chloroquin verabreicht werden und nach der Geburt kann den Frauen Primaquin gegeben werden, sofern sie keinen G6PD-Mangel haben.
Prävention von Malaria
Reisende in endemische Regionen sollten eine Chemoprophylaxe erhalten (siehe Tabelle Medikamente zur Prävention von Malaria). Informationen über Länder, in denen Malaria endemisch ist, sind bei den Centers for Disease Control and Prevention erhältlich (siehe CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country und CDC: Malaria); die Informationen umfassen Malariatypen, Resistenzmuster, geografische Verteilung und empfohlene Prophylaxe.
Medikamente zur Prävention von Malaria
Medikamenta | Verwendung | Erwachsenendosis | Kinderdosis | Kommentare |
|---|---|---|---|---|
Atovaquon/Proguanilb | In allen Regionen | 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal/Tag | 5–8 kg: eine halbe für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag > 8–10 kg: eine dreiviertel für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag > 10–20 kg: 1 für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag > 20–30 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal pro Tag > 30–40 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal pro Tag > 40 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal pro Tag | 1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und täglich während der Reise und 7 Tage nach Rückkehr fortgesetzt |
Chloroquin | Nur in Regionen mit Chloroquin-sensitivem Plasmodium | 500 mg einmal pro Woche | 8,3 mg/kg, bis zu maximal 500 mg 1-mal wöchentlich | 1–2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und wöchentlich während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt |
Doxycyclinc | In allen Regionen | 100 mg 1-mal/Tag | ≥ 8 Jahre: 2,2 mg/kg (bis zu 100 mg) 1-mal/Tag | 1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt |
Hydroxychloroquind | Eine Alternative zu Chloroquin nur in Regionen mit Chloroquin-sensitivem Plasmodium | 400 mg 1-mal pro Woche | 6,5 mg/kg, bis zu 400 mg einmal pro Woche | 1–2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt |
Mefloquine | In Regionen mit Mefloquin-sensitivem Plasmodium | 250 mg einmal pro Woche | ≤ 9 kg: 5 mg einmal pro Woche > 9–19 kg: ein viertel Tablette 1-mal/Woche > 19–30 kg: eine halbe Tablette 1-mal/Woche > 30–45 kg: eine dreiviertel Tablette 1-mal/Woche > 45 kg: 1 Tablette 1-mal/Woche | ≥ 2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt Kontraindiziert bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Depressionen, anderen psychologischen Problemen oder Anfällen; nicht empfohlen bei Patienten mit Herzleitungsstörungen. |
Primaquinf | Zur Primärprophylaxe bei kurzen Reise in Regionen, die hauptsächlich P. vivax beherbergen | 52,6 mg 1-mal tägl. | 0,8 mg/kg bis maximal zur Erwachsenen-Dosis 1-mal täglich | 1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und täglich während der Reise und 7 Tage nach Rückkehr fortgesetzt Dokumentieren Sie, dass der G6PD-Spiegel vor der Verwendung normal ist Kontraindiziert bei Menschen mit G6PD-Mangel und bei schwangeren und stillenden Frauen, es sei denn, das gestillte Kind hat einen normalen G6PD-Wert. |
Für die terminale Prophylaxe zur Verhinderung eines Rückfalls der Infektion bei Personen mit starker Exposition oder Infektion mit P. vivax oder P. ovale während der Reise. | Wie oben dosiert | Wie oben dosiert | Für 14 Tage nach der Abreise aus einer endemischen Region verabreicht. Dokumentieren Sie, dass der G6PD-Spiegel vor der Verwendung normal ist Gegenanzeigen wie oben | |
Tafenoquin | Zur Primärprophylaxe bei Reisenden in alle Gebiete | 200 mg einmal täglich während 3 Tagen vor der Reise als Belastungsschema, dann 200 mg einmal wöchentlich zur Aufrechterhaltung während des Aufenthalts in der Malaria-Region, beginnend 7 Tage nach der letzten Belastungsdosis, dann eine letzte Dosis von 200 mg nach dem Ausstieg 7 Tage nach der letzten Erhaltungsdosis | Für Patienten ≥ 16 Jahre | G6PD-Mangel oder unbekannter G6PD-Status; alle Patienten sollten vor der Anwendung auf G6PD-Mangel getestet werden Schwangere und stillende Frauen, es sei denn, der gestillte Säugling hat einen normalen G6PD-Wert; bekannte Überempfindlichkeit Es wurden psychiatrische Nebenwirkungen beobachtet Mit Vorsicht zu verwenden bei Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung in der Vorgeschichte |
Zur terminalen Prophylaxe bei Personen, die auf Reisen einer erheblichen Exposition oder Infektion mit P. vivax oder P. ovale ausgesetzt waren | 300 mg Einzeldosis | Nicht für Patienten < 18 Jahre | ||
a Vorbeugende Medikamente werden oral verabreicht. Siehe Tabelle Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen von Malariamedikamenten für unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen. | ||||
b Atovaquon/Proguanil ist als Fixkombination in Tablettenform erhältlich: Tabletten für Erwachsene (250 mg Atovaquone/100 mg Proguanil) und Tabletten für Kinder (62,5 mg Atovaquone/25 mg Proguanil). Um die Absorption zu verbessern, sollten Patienten die Tabletten mit den Mahlzeiten oder einem Milchgetränk einnehmen. Atovaquon/Proguanil ist bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz und einer verminderten Creatinin-Clearance (ab < 30 ml/min) kontraindiziert. Diese Kombination wird nicht für Kinder, die < 5 kg wiegen, oder für schwangere oder stillende Frauen empfohlen. | ||||
cDie Anwendung von Tetrazyklinen während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahre ist kontraindiziert. | ||||
dÄrzte sollten die Verschreibungsinformationen für Hydroxychloroquin vor der Verwendung überprüfen. | ||||
eMefloquin ist nicht für die Verwendung während der Schwangerschaft zugelassen. Das Medikament ist für Patienten, die eine aktive Depression, eine kürzliche Vorgeschichte der Depression, eine generalisierte Angststörung, eine Psychose, eine Schizophrenie oder eine andere schwere psychiatrische Störung oder einen Iktus haben, kontraindiziert; wenn die Patienten psychiatrischer Störungen oder eine Vorgeschichte von Depression haben, sollte das Medikament mit Vorsicht verwendet werden. Das Medikament wird nicht für Patienten mit kardialen Konduktionsanomalien empfohlen. | ||||
f Primaquin wird als terminale Prophylaxe (Radikalheilung) eingesetzt, um das Rückfallrisiko bei Personen zu verringern, die Chloroquin, Hydroxychloroquin oder ein Medikament, das gegen Chloroquin-resistente Malaria aktiv ist, zur Behandlung eingenommen haben oder die über eine längere Zeit P. vivax und/oder P. ovale ausgesetzt waren. Alternativ kann eine Einzeldosis von Tafenoquin bei Patienten eingesetzt werden, die Chloroquin zur Behandlung oder Prophylaxe von P. vivax erhalten haben. Primaquin oder Tafenoquin kann auch allein für die Primärprophylaxe bei Patienten mit einem Risiko für Malaria, insbesondere aufgrund von P. vivax, verwendet werden. Primaquin und Tafenoquin sind bei Menschen mit G6PD-Mangel und bei schwangeren oder stillenden Frauen kontraindiziert (es sei denn, der gestillte Säugling hat einen normalen G6PD-Spiegel). | ||||
G6PD = Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase. | ||||
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
Eine Malaria während der Schwangerschaft stellt ein ernsthaftes Risiko sowohl für die Mutter als auch für den Fetus dar. Chloroquin kann in Gebieten, in denen Plasmodium-Spezies dagegen empfindlich sind, während der Schwangerschaft eingesetzt werden, aber es gibt kein sicheres und wirksames Behandlungsschema zur Prophylaxe, sodass schwangere Frauen Reisen in chloroquinresistente Gebiete möglichst vermeiden sollten. Die Behandlung von Malaria während der Schwangerschaft hängt von den infizierenden Plasmodium-Spezies und den bekannten Resistenzmuster im Infektionsgebiet ab (siehe CDC: Behandlung von Malaria: Leitlinien für Ärzte (Vereinigte Staaten): Alternativen für schwangere Frauen).
Die Sicherheit von Mefloquin während der Schwangerschaft wurde nicht bestätigt, limitierte Erfahrungen weisen jedoch darauf hin, dass es verwendet werden könnte, wenn der Nutzen größer als die Risiken eingeschätzt wird. Doxyzyklin, Atovaquon/Proguanil, Primaquin und Tafenoquin dürfen jedoch während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Artemisinine haben eine kurze Halbwertszeit und sind nicht zur Prophylaxe nützlich.
Zu den prophylaktische Maßnahmen gegen Moskitos gehören
Verwendung Permethrin- oder Pyrethrum-haltiger Residualinsektizidsprays (die eine verlängerte Wirkungsdauer haben).
Platzierung von Abschirmungen an Türen und Fenstern
Verwendung von Moskitonetzen (vorzugsweise mit Permethrin oder Pyrethrum imprägniert) über Betten
Behandeln von Kleidung und Ausrüstung (z. B. Stiefel, Hosen, Socken, Zelte) mit Produkten, die 0,5% Permethrin enthalten, die durch mehrere Wäschen geschützt bleiben (vorbehandelte Kleidung ist verfügbar und kann länger schützen)
Verwendung von Insektenschutzmitteln wie etwa DEET (Diethyltoluamid) 25 bis 35% auf ungeschützter Haut
Tragen schützender, langärmeliger Hemden und Hosen, vor allem zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang, wenn Anopheles-Mücken aktiv sind
Personen, die planen, Schutzmittel, die DEET enthalten, zu verwenden, sollten dazu angewiesen werden
Die Schutzmittel nur auf frei liegender Haut wie auf dem Etikett beschrieben zu verwenden und sie im Bereich der Ohren sparsam einzusetzen (sie sollten nicht in die Augen oder in den Mund gesprüht oder aufgetragen werden).
Nach der Anwendung die Hände zu waschen.
Kindern die Handhabung der Schutzmittel nicht zu gestatten (Erwachsene sollten das Schutzmittel zuerst auf ihren Händen auftragen und danach sanft auf der Haut von Kindern verteilen).
Nur die benötigte Menge des Schutzmittels auf der frei liegenden Fläche aufzutragen.
Das Schutzmittel nach Betreten eines Hauses wieder abzuwaschen.
Kleidung vor erneutem Tragen zu waschen, sofern es das Produktetikett nicht anders angibt.
Die meisten Schutzmittel können auf Säuglinge und Kinder < 2 Monate aufgetragen werden. Die Environmental Protection Agency empfiehlt keine zusätzlichen Vorkehrungen für die Verwendung registrierter Schutzmittel auf Kindern oder schwangeren oder stillenden Frauen.
Am 6. Oktober 2021 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die breite Anwendung des Malariaimpfstoffs RTS,S/AS01 (RTS,S) bei Kindern in Afrika südlich der Sahara und in anderen Regionen mit mäßiger bis hoher Malariaübertragung von P. falciparum. (Siehe WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
Wichtige Punkte
Im Jahr 2020 gab es schätzungsweise 241 Millionen Menschen mit Malaria weltweit und etwa 627.000 Todesfälle traten vor allem bei Kindern < 5 Jahre in Afrika auf. Seit dem Jahr 2000 sind die Todesfälle durch Malaria um etwa 60% zurückgegangen.
P. falciparum verursacht mikrovaskuläre Obstruktion und Gewebeischämie, insbesondere im Gehirn, den Nieren, der Lunge und im Gastrointestinaltrakt von nicht immunen Säuglingen und Erwachsenen; die Patienten können innerhalb weniger Tage nach ihren ersten Symptomen sterben.
P. vivax, P. ovale und P. malariae führen meist nicht zur Beeinträchtigung anderer Organe; Mortalität ist selten. Das gesamte Spektrum der Malaria tritt bei P. knowlesi auf. Sein kurzer asexueller Replikationszyklus kann unbehandelt zu einer hohen Parasitämie und einer schweren, potenziell tödlichen Erkrankung führen.
Zu den Manifestationen gehören wiederkehrendes Fieber und Starre, Kopfschmerzen, Myalgie und Übelkeit; hämolytische Anämie und Splenomegalie sind häufig.
Diagnose mittels Lichtmikroskopie von Blut (dünne und dicke Abstriche) und schnellen diagnostischen Bluttests.
Die Behandlung erfolgt mit Antimalariamedikamenten basierend auf der Spezies (falls bekannt) und dem Arzneimittelresistenzmuster in der Region, in der die Infektion erworben wurde.
Eine Therapie auf Artemisinin-Basis (z. B. Artemether/Lumefantrin, Artesunat, andere Artemisinin-Verbindungen) ist die am schnellsten wirksame Therapie; Atovaquon plus Proguanil ist eine Alternative für Patienten mit unkomplizierter Malaria.
Verwenden Sie Primaquin oder Tafenoquin bei bestätigten oder vermuteten Infektionen mit P. vivax und P. ovale, um einen Rückfall zu verhindern, es sei denn, die Patienten sind schwanger, stillen, haben einen G6PD-Mange oder ihr G6PD-Status ist unbekannt.
Eine schwere Malaria muss dringend behandelt werden. Da bei Patienten mit einer P. falciparum-Infektion das Risiko einer schweren Erkrankung besteht, sollten die Patienten zur Überwachung des klinischen Ansprechens stationär aufgenommen werden.
Reisende in endemische Regionen erhalten Chemoprophylaxe und lernen, wie sie Moskitobisse vermeiden können.
Weitere Informationen
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