Gastroösophagealer Reflux ist die Bewegung des Mageninhalts in die Speiseröhre. Er kann physiologisch oder pathologisch sein. Wenn pathologisch, ist es auch als gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) bekannt. GERD ist ein Reflux, der bei Säuglingen Komplikationen wie Reizbarkeit, obere gastrointestinale Blutungen, Atemprobleme und Wachstumsstörungen verursacht. Die Diagnose wird oft klinisch gestellt und kann einen Therapieversuch mit einer Ernährungsumstellung oder in einigen Fällen einen Therapieversuch mit säurehemmenden Medikamenten umfassen. Bei einigen Säuglingen sind jedoch eine Röntgenserie des oberen Magen-Darm-Trakts mit Kontrastmittel, die Verwendung von pH- und Impedanzsonden für den Ösophagus und manchmal auch eine Endoskopie erforderlich. Der physiologische gastroösophageale Reflux erfordert nur Beruhigung. Die Behandlung von GERD beginnt mit Modifikationen bei Fütterung und Positionierung nach der Fütterung; einige Säuglinge benötigen säureunterdrückende Medikamente. Eine Antirefluxoperation ist nur in den schwersten Fällen erforderlich.
Der physiologische gastroösophageale Reflux tritt bei fast allen Säuglingen auf und manifestiert sich als feuchte Bäuerchen nach der Fütterung und/oder Spucken (die nicht gewaltsame Rückkehr von Milch oder Mageninhalt in die Speiseröhre, den Pharynx und den Mund).
Die Inzidenz von physiologischem gastroösophagealen Reflux erhöht sich zwischen dem Alter von 2 und 6 Monaten (wahrscheinlich aufgrund eines erhöhten Flüssigkeitsvolumens bei jeder Fütterung) und beginnt dann nach 7 Monaten abzunehmen. Physiologischer gastroösophagealer Reflux klingt bei etwa 90% der Säuglinge bis zum 12. Monat und bei 99% bis zum 18. Monat ab (1, 2). Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), d. h. ein Reflux, der Komplikationen verursacht, ist weitaus weniger verbreitet.
Allgemeine Literatur
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Ätiologie der Reflux bei Säuglingen
Die häufigste Ursache von GERD bei Säuglingen ähnelt GERD bei älteren Kindern und Erwachsenen:
Der untere Ösophagussphinkter (LES) kann den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre nicht verhindern.
Der LES-Druck kann sich transient spontan verringern (unangemessene Entspannung), was die häufigste Ursache für Reflux ist, oder nach der Exposition gegenüber Zigarettenrauch oder Koffein (in Getränken oder Muttermilch). Der Ausgangsdruck im Ösophagus ist normalerweise negativ, während der Ausgangsdruck im Magen positiv ist. Der Druck im LES muss diese Druckgradiente übertreffen, um Reflux zu verhindern. Faktoren, die diese Gradiente erhöhen oder den Druck im LES verringern, prädisponieren zu Reflux. Der Druckgradient kann beispielsweise bei überfütterten Säuglingen (ein übermäßiges Nahrungsvolumen verursacht einen höheren Magendruck) und bei Säuglingen mit chronischen Lungenerkrankungen (ein niedrigerer intrathorakaler Druck erhöht den Gradienten über das LES) zunehmen und kann sich aufgrund der Positionierung erhöhen (z. B. erhöht das Sitzen den intraabdominalen und den Magendruck).
Nahrungsmittelallergien, am häufigsten Kuhmilchprotein-Allergie, ist eine andere Ursache.
Eine weniger häufige Ursache ist Gastroparese (verzögerte Entleerung des Magens), bei der Lebensmittelreste über einen längeren Zeitraum im Magen verbleiben, was einen hohen Magendruck aufrechterhält, der zum Reflux prädisponiert.
Selten kann ein Säugling wiederkehrendes Erbrechen haben, dass GERD imitiert, aufgrund einer Stoffwechselerkrankung (z. B. Harnstoffzyklusdefekte, Galaktosämie, erbliche Fruktoseintoleranz) oder einer anatomischen Anomalie, wie etwa Pylorusstenose oder Malrotation.
Symptome und Anzeichen von Reflux bei Säuglingen
Das Hauptsymptom von gastroösophagealem Reflux ist:
Häufiges Regurgitieren (Aufstoßen, nasse Rülpser)
Betreuungspersonen bezeichnen das Spucken oft als Erbrechen, aber es handelt sich nicht tatsächlich um Erbrechen, da es nicht durch peristaltische Magenkontraktionen verursacht wird. Das Ausspucken wirkt mühelos und nicht besonders stark.
Säuglinge mit Reflux aufgrund von GERD zeigen zusätzliche Symptome wie Reizbarkeit, Nahrungsverweigerung und/oder respiratorische Symptome wie chronisch rezidivierenden Husten oder Keuchen und gelegentlich Stridor. Viel seltener haben Säuglinge intermittierende Apnoe oder Episoden von Rückenwölben und Kopfdrehen zu einer Seite (Sandifer-Syndrom). Säuglinge nehmen eventuell nicht angemessen an Gewicht zu oder verlieren seltener Gewicht. GERD kann verursachen Eisenmangelanämie.
Komplikationen der GERD
Die Komplikationen von GERD treten hauptsächlich aufgrund der Reizung durch die Magensäure und aufgrund des Kaloriendefizits, das durch das häufige Erbrechen von Speisen verursacht wird, auf.
Die Magensäure kann den Ösophagus, den Pharynx, den Larynx, und, wenn Aspiration auftritt, die Atemwege reizen. Die Speiseröhrenreizung kann die Nahrungsaufnahme verringern, da Säuglinge lernen, den Reflux zu vermeiden, indem sie weniger essen. Eine signifikante Speiseröhrenreizung (Ösophagitis) kann einen leichten, chronischen Blutverlust verursachen und zu einer Verengung des Ösophagus und zur Nahrungsverweigerung führen. Larynx- und Atemwegsreizungen können respiratorische Symptome wie Tachypnoe, Keuchen oder Stridor verursachen. Aspiration kann eine rezidivierende Pneumonie verursachen.
Diagnose von Reflux bei Säuglingen
Anamnese und körperliche Untersuchung
Messung des pH-Werts der Speiseröhre oder Endoskopie
Gelegentlich eine Röntgenuntersuchung des oberen GI-Trakts
Säuglinge, die müheloses Ausspucken zeigen, die normal wachsen und die keine anderen Symptome haben (manchmal als "happy spitters" bezeichnet), haben physiologischen gastroösophagealen Reflux und bedürfen keiner weiteren Untersuchung.
Weil Ausspucken so weit verbreitet ist, haben viele Säuglinge mit schweren Erkrankungen auch eine Vorgeschichte des Ausspuckens. Zu den Warnsignalen, die darauf hindeuten, dass es sich nicht um Reflux handelt, gehören heftiges Erbrechen, abdominale Distension, blut- oder gallehaltiges Erbrechen, Fieber, geringe Gewichtszunahme, Blut im Stuhl, persistierende Diarrhö, Eisenmangelanämie und abnorme/verzögerte Entwicklung oder neurologische Manifestationen (z. B. vorgewölbte Fontanelle, Krampfanfälle, Hypotonie, Hypertonizität). Säuglinge mit solchen Befunden erfordern eine sofortige Abklärung. Galliges Erbrechen bei einem Säugling ist ein potenzieller chirurgischer Notfall, da es ein Symptom einer intestinalen Malrotation sein kann, die zu einem Mitteldarmvolvulus führt.
Bei Säuglingen mit wiederholtem, heftigem Erbrechen sollte nicht davon ausgegangen werden, dass sie einen Reflux haben, sondern sie sollten auf andere Erkrankungen untersucht werden, z. B. durch eine Pylorus-Sonographie, um auf eine Pylorusstenose zu prüfen, oder durch eine Bildgebung des Gehirns, um Ursachen für einen erhöhten Hirndruck auszuschließen (z. B. Hirntumor).
Reizbarkeit, ein häufiges Symptom von GERD, kann viele Ursachen haben, darunter auch schwere Infektionen und neurologische Störungen, die ausgeschlossen werden sollten, bevor man zu dem Schluss kommt, dass die Reizbarkeit durch GERD verursacht wird.
Säuglinge, die Symptome haben, die mit GERD übereinstimmen, aber keine schweren Komplikationen haben, können einen therapeutischen Versuch mit säuremindernden Medikamenten gegen GERD erhalten. Eine Besserung oder Beseitigung der Symptome deutet darauf hin, dass es sich um eine GERD handelt. Wenn sich der Zustand des Säuglings weiter verbessert, sind weitere Tests wahrscheinlich nicht erforderlich. Säuglinge mit Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie können auch 2 bis 4 Wochen lang eine stark hydrolysierte (hypoallergene) Nahrung erhalten, um festzustellen, ob die Symptome durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht werden.
Säuglinge, die nicht auf einen therapeutischen Versuch ansprechen oder die sich mit Anzeichen von Komplikationen der GERD (z. B. Eisenmangelanämie) vorstellen, können eine weitere Abklärung erfordern. Wenn die Diagnose unklar bleibt oder weiterhin fraglich ist, ob Reflux tatsächlich die Ursache für Symptome wie Husten oder Keuchen ist, kann ein pädiatrischer Gastroenterologe Tests mit Ösophagus-pH-Metrie oder Impedanzmessung durchführen. Betreuungspersonen zeichnen das Auftreten von Symptomen auf (manuell oder mit Hilfe eines Ereignismarkers an der Sonde); die Symptome werden dann mit durch die Sonde nachgewiesenen Reflux-Ereignissen korreliert. Eine pH-Sonde kann auch verwendet werden, um die Wirksamkeit der Säure-Suppressionstherapie zu bewerten. Eine Impedanzsonde ist in der Lage, sowohl einen nicht sauren als auch einen sauren Reflux zu erkennen. Sie wird benötigt, weil einige Patienten auch dann noch von Reflux betroffen sein können, wenn die Säure durch Medikamente gepuffert und das Refluxat nicht sauer ist.
Endoskopie und Biopsie des oberen Gastrointestinaltrakts werden manchmal durchgeführt, um bei der Diagnose der Infektion oder Nahrungsmittelallergie zu helfen und das Ausmaß der Ösophagitis zu erkennen und zu quantifizieren. Eine Laryngotracheobronchoskopie kann durchgeführt werden, um eine Kehlkopfentzündung oder Stimmbandknötchen nachzuweisen. Lipidbeladene Makrophagen, Pepsin oder beides in Bronchialaspiraten spielen bei der Diagnose von Reflux keine wesentliche Rolle.
Eine obere GI-Kontrast-Röntgenserie ist der erste Test; sie kann helfen, Reflux zu diagnostizieren und zudem anatomische gastrointestinale Störungen zu identifizieren, die Regurgitation verursachen. Ein Reflux in den mittleren oder oberen Ösophagus ist deutlich bedeutsamer als ein Reflux, der sich nur auf den distalen Ösophagus beschränkt. Für Säuglinge mit Regurgitation Stunden nach dem Essen, bei denen daher der Verdacht auf eine Gastroparese besteht, kann eine Untersuchung der flüssigen Magenentleerung angebracht sein.
Behandlung von Reflux bei Säuglingen
Fütterungsumstellung
Positionierung
Gelegentlich säuresupprimierende Behandlung
Selten chirurgischer Eingriff
Bei Säuglingen mit physiologischem gastroösophagealen Reflux ist die einzige notwendige Behandlung, den Bezugspersonen zu versichern, dass die Symptome normal sind und mit der Zeit abklingen.
Säuglinge mit GERD bedürfen einer Behandlung, die in der Regel mit konservativen Maßnahmen beginnt.
Fütterungsumstellung
Verdickte Fütterungen
Kleinere, häufigere Fütterungen
Gelegentlich eine hypoallergene Diät
Für gestillte Säuglinge, Änderung der Ernährung der Mutter
Als ersten Schritt empfehlen die meisten Ärzte die Überprüfung der richtigen Fütterungstechniken (z. B. Menge der Fütterungen, richtiges Aufstoßen, Positionierung). Wenn die Korrektur der Technik nicht ausreicht, kann die Nahrung durch Zugabe von 5 bis 15 ml (1/2 bis 1 EL) Reisflocken auf 30 ml Säuglingsnahrung angedickt werden. Die verdickte Formel scheint weniger Reflux zu erzeugen, insbesondere dann, wenn der Säugling für 20 bis 30 Minuten nach der Fütterung in einer aufrechten Position gehalten wird. Eingedickte Säuglingsnahrung fließt möglicherweise nicht richtig durch den Sauger, so dass die Öffnung des Saugers oft vergrößert werden muss, um einen ausreichenden Durchfluss zu ermöglichen.
Die Gabe kleinerer, häufigerer Mahlzeiten trägt dazu bei, den Mageninnendruck zu verringern, indem das Volumen reduziert und die Magenentleerung verbessert wird, und reduziert häufig den Reflux. Es ist jedoch wichtig, eine angemessene Gesamtmenge der Rezeptur über einen 24-Stunden-Zeitraum beizubehalten, um ein adäquates Wachstum zu gewährleisten. Zusätzlich kann das Aufstoßen des Säuglings nach jeweils 30 bis 60 ml dazu beitragen, den Magendruck zu senken, indem die Luft, die der Säugling schluckt, freigesetzt wird.
Wenn konservative Maßnahmen versagen, sollte bei mit hypoallergener Formel ernährten Säuglingen für 2 bis 4 Wochen ein Versuch mit hypoallergener Formel erfolgen, da diese Säuglinge möglicherweise eine Nahrungsmittelallergie haben. Hypoallergene Formel (hydrolysierte Proteinformeln) kann auch die Magenentleerung bei Säuglingen, die keine Nahrungsmittelallergie haben, verbessern.
Eine Kuhmilch-Eiweißallergie kann bei gestillten Säuglingen auftreten und eine Ursache für GERD sein. Es kann hilfreich sein, die Mutter versuchsweise mehrere Wochen lang auf eine streng kuhmilcheiweißfreie Diät zu setzen. Wenn die Symptome nicht ansprechen, wird eine Überweisung an einen Gastroenterologen empfohlen.
Säuglinge und Kinder sollten die Aufnahme von Koffein vermeiden, auch in der Muttermilch. Die Belastung durch Tabakrauch sollte beseitigt oder minimiert werden.
Positionierung
Nach der Fütterung werden die Säuglinge für 20 bis 30 Minuten in einer aufrechten, nicht sitzenden Position gehalten (sitzend, wie in einem Kindersitz, erhöht den Magendruck und ist nicht hilfreich).
Für das Schlafen werden die Linksseitenlagerung und die Hochlagerung des Kopfendes des Kinderbettes aus Sicherheitsgründen nicht empfohlen. Unabhängig vom Vorliegen eines Refluxes ist die einzige empfohlene Schlafposition für Säuglinge die Rückenlage, die nachweislich das Risiko des plötzlichen unerwarteten Kindstods (SUID), einschließlich plötzlichen Säuglingstods (SIDS), sowie für durch Lagerungsasphyxie bedingte Todesfälle verringert (1).
Säuresuppressionstherapie
Drei Klassen von Medikamenten werden bei Säuglingen mit GERD eingesetzt, die nicht auf Fütterungsanpassungen und Lagerungsmaßnahmen ansprechen:
Selten Prokinetika
Die nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften empfehlen, Säuglingen und Kindern mit GERD, die nicht auf eine veränderte Ernährung und Positionierung ansprechen, einen Protonenpumpenhemmer (PPI) zu verabreichen (1, 2).
Wenn PPIs nicht verfügbar sind oder nicht verwendet werden können, kann ein H2-Blocker gegeben werden. Diese Medikamente sind nicht empfohlen nur zur Behandlung von Weinen/Schmerzen und/oder sichtbaren Regurgitationen. Ein typisch verwendeter Protonenpumpenhemmer (PPI) ist Lansoprazol oral einmal täglich. Bei Säuglingen, die darauf ansprechen, wird die Medikation über mehrere Monate fortgeführt und anschließend ausgeschlichen und beendet; bei Säuglingen ohne Ansprechen wird nach einer anderen Ursache der Symptome gesucht.
Promotilitätsmedikamente (Prokinetika) sind theoretisch vorteilhaft, da sie die Geschwindigkeit der Magenentleerung erhöhen und dadurch das Volumen des Mageninhalts sowie die Zeit, in der dieser für einen Reflux verfügbar ist, verringern. Die nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften raten von der Verwendung von Prokinetika als Erstbehandlung ab, obwohl Baclofen vor einem chirurgischen Eingriff bei Säuglingen, die auf säureblockierende Medikamente nicht ansprechen, versucht werden kann (1, 2). Eine niedrige Dosis Erythromycin kann verwendet werden, um die Magenentleerung bei Säuglingen mit Gastroparese zu beschleunigen (3). Bethanechol, Domperidon und Metoclopramid werden wegen ihrer möglichen unerwünschten Wirkungen nicht empfohlen.
Operative Eingriffe
Säuglinge mit schweren oder lebensbedrohlichen Komplikationen des Reflux, die nicht auf die medizinische Therapie ansprechen, können für die chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden.
Die wichtigste Form der Antireflux-Operation ist die Fundoplikatio (auch Nissen-Fundoplikatio genannt) Während dieses Vorgangs wird die Oberseite des Magens um die distale Speiseröhre gewickelt, um den unteren Ösophagusschließmuskel zu straffen.
Die Fundoplikatio kann eine sehr wirksame Lösung für Reflux sein, birgt aber auch einige Komplikationen. Es kann zu Schmerzen führen, wenn die Säuglinge erbrechen (z. B. während akuter Gastroenteritis), und wenn die Wickelung zu eng ist, können die Säuglinge eine Dysphagie entwickeln. Wenn Dysphagie auftritt, kann die Wickelung endoskopisch geweitet werden.
Einige anatomische Ursachen für Reflux/Erbrechen müssen möglicherweise chirurgisch korrigiert werden, z. B. eine Hiatushernie oder eine Fundoplikatio bei inkompetentem unteren Ösophagussphinkter.
Literatur zur Behandlung
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Wichtige Punkte
Der überwiegende Teil des physiologischen gastroösophagealen Refluxes bei Säuglingen verursacht keine weiteren Symptome oder Komplikationen und bildet sich in der Regel spontan bis zum Alter von 12 bis 18 Monaten zurück.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wird diagnostiziert, wenn der Reflux Komplikationen wie Ösophagitis, Atemwegssymptome (z. B. Husten, Stridor, Keuchen, Apnoe), Eisenmangelanämie oder Wachstumsstörungen verursacht.
Kliniker empfehlen, bei leichten GERD-Symptomen einen Therapieversuch mit Veränderung der Nahrungsaufnahme und Positionierung nach der Nahrungsaufnahme zu verschreiben.
Bei Säuglingen mit schwereren GERD-Symptomen oder bei Säuglingen, bei denen ein Therapieversuch nicht hilfreich ist, ziehen Sie Tests mit einer Kontrastmittel-Röntgenserie des oberen gastrointestinalen Trakts, einem Magenentleerungs-Scan, einer Ösophagus-pH-Sonde oder einer Endoskopie in Betracht.
Wenn das Ansprechen auf die Therapie nicht zufriedenstellend ist, sollte eine Gastroparese in Betracht gezogen und die Magenentleerung mit einem Magenentleerungsscan gemessen werden.
Eine Säuresuppression mit einem Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker kann Säuglingen mit signifikanter GERD helfen.
Die meisten Säuglinge mit GERD sprechen auf die medizinische Therapie an, aber einige bedürfen einer chirurgischen Therapie.
