Unter einem Darmverschluss versteht man eine signifikante mechanische Verschlechterung oder einen vollkommenen Stillstand des Transports von Darminhalt wegen einer Pathologie, die eine Verstopfung des Darms verursacht. Symptome sind Schmerz mit Krampfcharakter, Erbrechen, Obstipation und Luftverhalt. Die Diagnose ist klinisch und wird durch Übersichtsaufnahmen vom Abdomen bestätigt. Die Behandlung besteht in Volumenersatz, Absaugung über die Magensonde und in der Mehrzahl der Fälle mit komplettem Verschluss in operativem Vorgehen.
(Siehe auch Akuter Bauchschmerz.)
Der mechanische Verschluss wird unterteilt in Verschlüsse des Dünndarms (inkl. des Duodenums) und des Dickdarms. Der Verschluss kann partiell oder komplett sein. Etwa 85 % der partiellen Dünndarmverschlüsse lassen sich durch eine nichtoperative Behandlung beheben (1), während die meisten kompletten Dünndarmverschlüsse eine Operation erfordern.
Hinweis
1. ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. Veröffentlicht 19. Juni 2018. doi:10.1186/s13017-018-0185-2
Ätiologie der Darmobstruktion
Insgesamt sind die häufigsten Ursachen eines mechanischen Verschlusses Adhäsionen, Hernien und Tumoren.
Andere allgemeine Ursachen sind Divertikulitis, Fremdkörper (inkl. Gallensteine), Volvulus (Drehung des Darms an seinem Mesenterium), Invagination (Einstülpung eines Darmsegmentes in ein anderes) und Koprostase.
Bestimmte Segmente des Darms sind unterschiedlich betroffen (siehe Tabelle Ursachen von Darmverschluss).
Ursachen von Darmverschlüssen
Lokalisation | Grund |
|---|---|
Kolon | Tumoren (meist an der linken Flexur), Divertikulitis (meist im Sigma), Volvulus des Sigmas oder Zäkums, Koprostase, Morbus Hirschsprung, Morbus Crohn |
Duodenum | |
| Krebs des Zwölffingerdarmes oder Krebs des Leiters von Pankreas, Geschwürkrankheit |
| Atresie, Volvulus Membranen, Pancreas anulare |
Jejunum und Ileum | |
| Hernien, Adhäsionen (häufig), Tumoren, Meckel-Divertikel, Morbus Crohn (selten), Ascaris-Befall, Volvulus des Mitteldarms, Invagination durch Tumor (selten), Fremdkörper, Gallensteine (selten) |
| Mekoniumileus, Volvulus bei malrotiertem Darm, Atresie, Invagination |
Pathophysiologie der intestinalen Obstruktion
Bei der einfachen mechanischen Verlegung entsteht der Verschluss ohne Schädigung von Gefäßen. Oberhalb des Verschlusses sammeln sich aufgenommene Flüssigkeit und Nahrung, Verdauungssekrete und Luft an. Der proximale Darm erweitert sich, während die distalen Segmente kollabieren. Die normalen sekretorischen und absorptiven Funktionen der Mukosa sind vermindert und die Darmwand wird ödematös und gestaut. Die schwere Aufblähung des Darms ist selbstperpetuierend und progressiv und verstärkt die peristaltischen sekretorischen Störungen und erhöht damit das Risiko von Dehydratation und Fortschreiten zum Strangulationsileus.
Der Strangulationsileus ist ein Verschluss mit geschädigtem Blutfluss. Er entsteht bei ca. 25% der Patienten mit Dünndarmverschluss (1). Er ist im Allgemeinen mit einer Hernie, einem Volvulus oder einer Invagination assoziiert. Ein Strangulationsileus kann sich schon innerhalb von 6 h zu einer Infarzierung und einer Gangrän entwickeln. Zunächst entsteht ein venöser Verschluss, gefolgt von einem arteriellen, mit dem Resultat einer sich schnell ausbildenden Darmwandischämie. Der ischämische Darm wird ödematös und infiziert, was zu Gangrän und Perforation führt. Beim Dickdarmverschluss tritt selten eine Strangulation auf (mit Ausnahme von Volvulus).
Eine Perforation kann in einem ischämischen Segment (typischerweise Dünndarm) oder bei ausgeprägter Dilatation des Darms auftreten. Das Risiko ist bei Erweiterung des Zäkums ≥ 13 cm im Durchmesser groß. An der Verschlussstelle kann auch eine Perforation eines Tumors oder eines Divertikels auftreten.
Tipps und Risiken
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Hinweis zur Pathophysiologie
1. Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, Yeh B, Gasper WJ, Harris HW. Predicting strangulated small bowel obstruction: an old problem revisited. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):93-99. doi:10.1007/s11605-008-0610-z
Symptome und Anzeichen von Darmverschluss
Der Dünndarmverschluss ruft in der Regel unmittelbar nach seiner Entstehung Symptome hervor: Bauchkrämpfe um den Nabel oder im Epigastrium, Erbrechen und – bei Patienten mit komplettem Verschluss – Obstipation. Patienten mit partiellem Verschluss können eine Diarrhö entwickeln. Ein schwerer, ständiger Schmerz lenkt den Verdacht auf eine Strangulation.
Besteht keine Strangulation, ist das Abdomen nicht schmerzempfindlich. Typisch ist eine hyperaktive, von hochgestellten Darmgeräuschen begleitete Peristaltik mit peristaltischen Wellen und Krämpfen. Manchmal sind dilatierte Darmschlingen zu fühlen. Tritt eine Infarzierung ein, wird das Abdomen gespannt und die Auskultation zeigt ein sog. stilles Abdomen oder eine minimale Peristaltik. Kreislaufschock und Oligurie sind ernste Hinweise auf ein spätes Stadium eines einfachen Verschlusses oder auf eine Strangulation.
Ein Dickdarmverschluss zeigt meist eine weniger ausgeprägte Symptomatik, die sich, verglichen mit einem Dünndarmverschluss, auch langsamer entwickelt. Es treten zunehmende Obstipation und Auftreibung des Leibes auf. Erbrechen kann ebenfalls vorkommen (in der Regel einige Stunden nach Auftreten weiterer Symptome), ist aber nicht häufig. Krämpfe im unteren Abdomen führen nicht zum Stuhlabgang. Allgemeinsymptome sind bei einem Dickdarmverschluss meist relativ gering und Flüssigkeits- und Elektrolytmangelzustände selten.
Die körperliche Untersuchung zeigt typischerweise ein aufgetriebenes Abdomen mit lauten Borborygmen. Es besteht keine Druckempfindlichkeit und das Rektum ist meistens leer. Oft kann eine Masse an der Stelle eines obstruierenden Tumors palpiert werden.
Der Volvulus zeigt oft einen abrupten Beginn. Der bestehende kontinuierliche Schmerz wird überlagert von Schmerzwellen mit kolikartigem Charakter.
Diagnose von Darmverschluss
Abdomenübersichtsaufnahmen
Image provided by Parswa Ansari, MD.
Abdomenübersichtsaufnahmen im Liegen und Stehen werden durchgeführt und erlauben meist eine adäquate Diagnosestellung. Obwohl letztlich nur eine Laparotomie die definitive Diagnose einer Strangulation stellen kann, liefert eine sorgfältige klinische Überwachung frühe Warnhinweise. Erhöhte Leukozyten und Azidose können darauf hindeuten, dass eine Strangulation bereits stattgefunden hat, aber diese Zeichen können fehlen, wenn der venöse Abfluss aus der strangulierten Schlinge verringert ist.
Auf Übersichtsaufnahmen ist eine leiterartige Serie von erweiterten Dünndarmschlingen typisch für das Vorliegen eines Dünndarmverschlusses; dies kann aber auch bei Verschlüssen des rechten Kolons auftreten. Im Darm stellen sich Flüssigkeitsspiegel dar. Ähnliche, aber meist weniger dramatische Röntgenbefunde und Symptome treten beim Ileus auf (Paralyse des Darms ohne Verschluss); eine Differenzierung kann schwierig sein. Erweiterte Schlingen und Flüssigkeitsspiegel müssen bei einem Verschluss des proximalen Jejunums oder bei einem Strangulationsverschluss (wie er beim Volvulus vorkommen kann) nicht vorliegen. Ein infarzierter Darm kann sich im Röntgenbild wie eine solide Masse darstellen. Luft in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) weist auf eine Gangrän hin.
Bei Dickdarmverschluss zeigen die Röntgenbilder eine Erweiterung des Kolons proximal des Verschlusses. Beim Zäkumvolvulus kann eine große Luftblase in der Mitte des Abdomens oder im linken oberen Quadranten auftreten. Diese Prozedur kann unter Umständen den sigmoidalen Volvulus vermindern. Sowohl beim zäkalen als auch beim sigmoidalen Volvulus zeigt ein Kontrasteinlauf die Lokalisation des Verschlusses durch eine typische vogelschnabelartige Verformung an der Stelle der Darmverschlingung. Wenn kein Kontrasteinlauf durchgeführt wird, kann eine Koloskopie zur Druckverminderung eines sigmoidalen Volvulus, seltener eines zäkalen Volvulus eingesetzt werden.
Eine abdominal CT wird häufiger bei Verdacht auf Dünndarmobstruktion eingesetzt.
Behandlung von Darmverschluss
Magensonde
IV Flüssigkeitsgabe
IV Antibiotika bei Verdacht auf Darmischämie
Patienten mit Verdacht auf einen Darmverschluss müssen hospitalisiert werden. Die Behandlung des akuten Darmverschlusses muss gleichzeitig mit der Diagnostik einsetzen. Es muss immer ein Chirurg hinzugezogen werden.
Die supportiven Maßnahmen bei Verschluss des Dünn- und Dickdarms sind ähnlich: Absaugen über Magensonde, IV Flüssigkeitszufuhr (0,9%ige Kochsalz- oder Ringer-Laktat-Lösung als intravasaler Volumenersatz) und ein Blasenkatheter zur Überwachung der Flüssigkeitsausscheidung. Der Elektrolytersatz sollte sich an den Testergebnissen orientieren, aber bei wiederholtem Erbrechen sind Natrium und Kalium im Serum wahrscheinlich erschöpft.
Besteht der Verdacht auf eine Darmischämie oder einen Darminfarkt, sollten vor der operativen Exploration Antibiotika verabreicht werden (z. B. ein Cephalosporin der dritten Generation wie Cefotetan oder Cefoxitin).
Spezifische Maßnahmen
Eine Obstruktion im Erwachsenenalter wird reseziert oder, falls dies nicht möglich ist, durch eine palliative Gastrojejunostomie (Behandlung bei Kindern, siehe Duodenale Obstruktion) versorgt.
Ein kompletter Dünndarmverschluss wird vorzugsweise frühzeitig mit einer Laparatomie behandelt, obwohl die Operation auch 2–3 h aufgeschoben werden kann, um den Flüssigkeitsstatus und die Urinausscheidung bei einem sehr schwer kranken, dehydrierten Patienten zu normalisieren. Die obstruierende Läsion ist wenn immer möglich zu beseitigen. Wenn ein Gallenstein ursächlich für den Verschluss ist, wird er durch eine Enterotomie entfernt, eine Cholezystektomie ist nicht notwendig. Präventive, rezidivverhindernde Maßnahmen müssen ebenfalls durchgeführt werden, wie die Operation von Hernien, die Entfernung von Fremdkörpern und eine Lyse der auslösenden Adhäsionen.
Bei den meisten Patienten mit früher postoperativer Obstruktion oder wiederholter Obstruktion durch Adhäsionen kann bei fehlenden peritonealen Anzeichen eine nasogastrische Dekompression durch einen Sumpfschlauch versucht werden. Wenn sich die Obstruktion nicht auflöst oder Symptome oder Anzeichen einer Ischämie auftreten, ist eine Operation indiziert.
Ein intraperitoneal metastasierendes Karzinom mit Dünndarmverschluss ist eine der Haupttodesursachen bei Erwachsenen mit Tumoren des Gastrointestinalraktes. Operativ oder mit einer endoskopischen Stent-Versorgung kann versucht werden, eine solche Obstruktion zu umgehen und die Symptome palliativ kurzzeitig zu vermindern. Eine palliative ventrostatische Gastrostomie kann auch endoskopisch angelegt werden.
Verschließende Kolonkarzinome können teilweise durch eine Resektion und gleichzeitige Anastomose, mit oder ohne temporäre Kolostomie oder Ileostomie, behandelt werden. $Wenn dieses Verfahren nicht möglich ist, wird eine Umleitungskolostomie mit verzögerter Resektion empfohlen. Gelegentlich wird der Tumor reseziert und eine Kolostomie oder Ileostomie angelegt; das Stoma kann eventuell zu einem späteren Zeitpunkt verschlossen werden. Dieser Ansatz ist jedoch manchmal mit einem schlechteren onkologischen Outcome assoziiert. Die Verwendung eines endoskopischen Stents zur vorübergehenden Linderung der Obstruktion ist umstritten. Obwohl das Stenting bei Patienten, die eine Operation möglicherweise nicht tolerieren, eine Rolle bei der Schmerzlinderung eines linksseitigen obstruierenden Karzinoms spielt, besteht die Möglichkeit einer Perforation, und einige Studien haben eine verringerte Überlebensrate im Vergleich zur elektiven chirurgischen Resektion gezeigt, wenn ein Stent zur Überbrückung eines potenziell heilbaren obstruierenden Karzinoms eingesetzt wird.
Wenn eine Divertikulitis zum Verschluss führt, kommt es häufig zur Perforation. Die operative Entfernung des gesamten betroffenen Abschnitts kann sehr schwierig sein, ist aber bei Vorliegen einer Perforation und einer generalisierten Peritonitis indiziert. Resektion und Kolostomie werden durchgeführt, und die Anastomose wird oft verschoben.
Eine Koprostase tritt im Allgemeinen im Rektum auf und kann manuell und mit Einläufen behoben werden. Ein Stuhlkonkrement allein oder in einem Gemisch (z. B. mit Barium oder Antazida), das eine vollständige Obstruktion (gewöhnlich im Sigma) verursacht, erfordert jedoch eine Laparotomie.
Die Behandlung eines Volvulus des Zäkums besteht aus einer Resektion und Anastomose des betroffenen Segments oder bei einem schwachen Patienten in einer Fixation des Zäkums in seiner normalen Position durch eine Zäkostomie. Beim Volvulus des Sigmas kann mithilfe eines Endoskops oder eines langen rektalen Tubus die Schleife in der Regel entlastet und können eine Resektion und Anastomose für einige Tage aufgeschoben werden. Ohne Resektion ist das Rezidiv fast unvermeidbar.
Wichtige Punkte
Die häufigsten Ursachen eines mechanischen Verschlusses sind Adhäsionen, Hernien und Tumoren; ein Dünndarmverschluss ohne vorausgegangener Operation oder Hernie ist häufig auf einen Tumor zurückzuführen.
Erbrechen und third spacing von Flüssigkeit verursachen Volumenmangel.
Ein anhaltender Darmverschlus kann zu Ischämie, Infarkt und Perforation führen.
Verwenden Sie nasogastrische Absaugung und intravenöse Flüssigkeiten vor der chirurgischen Reparatur.
Bei Patienten mit rezidivierendem Darmverschluss durch Adhäsionen ist ein Versuch mit einer Nasensonde eher in Betracht zu ziehen als eine sofortige Operation.
