Depressive Störungen

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Die Patienten können elend aussehen, mit Tränen in den Augen, gefurchter Stirn, herabgezogenen Mundwinkeln, eingesunkener Haltung, mangelndem Augenkontakt, unbeweglichem Gesicht, geringen Körperbewegungen und Veränderungen der Sprache (z. B. leise Stimme, monotone, einsilbige Sprache). Das Erscheinungsbild kann mit M. Parkinson verwechselt werden. Bei einigen Patienten ist die depressive Verstimmung so tiefgreifend, dass sie wie versteinert sind; sie sind unfähig, etwas zu fühlen, und beschreiben die Welt als farblos und leblos.

Die Ernährung kann stark gestört sein, was eine sofortige Intervention erfordern kann.

Einige depressive Patienten vernachlässigen ihre persönliche Hygiene oder sogar ihre Kinder, geliebte Personen oder Haustiere.

Für die Diagnose einer schweren depressiven Störung müssen ≥ 5 (1) der folgenden Merkmale fast jeden Tag während desselben 2-Wochen-Zeitraums vorhanden gewesen sein, und eines davon muss eine gedrückte Stimmung oder Verlust von Interesse oder Freude sein:

• Depressive Stimmung fast den ganzen Tag

• Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages

• Signifikante (> 5%) Gewichtszu-oder abnahme oder verminderter oder gesteigerter Appetit

• Insomnia (Durchschlafstörungen) oder Hypersomnie

• Von anderen beobachtete psychomotorische Unruhe oder Retardierung (nicht selbst berichtet)

• Müdigkeit oder Antriebslosigkeit

• Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

• Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder Unentschlossenheit

• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord, Selbstmordversuch oder einen bestimmten Plan, um Selbstmord zu begehen

Depressive Symptome, die für ≥ 2 Jahre ohne Remission fortbestehen werden als persistent depressive Störung (PDD) bezeichnet - eine Kategorie, die Erkrankungen, die früher als chronische schwere Depression und Dysthymie bezeichnet wurden, eingestuft.

Die Symptomatik beginnt typischerweise schleichend während der Adoleszenz und kann über viele Jahre oder Jahrzehnte andauern. Die Anzahl der Symptome schwankt oft oberhalb und unterhalb der Schwelle für eine schwere depressive Episode.

Betroffene Patienten können ständig bedrückt, pessimistisch, humorlos, passiv, lethargisch, introvertiert, überkritisch gegenüber sich selbst und anderen sowie klagsam sein. Patienten mit PDD, weisen außerdem eher eine zugrunde liegende Angststörungen, Substanzgebrauchsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen (d. h. eine Borderline-Persönlichkeit) auf.

Für die Diagnose einer anhaltenden depressiven (2), Störung müssen die Patienten eine depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages über mehrere Tage für ≥ 2 Jahre aufweisen zzgl. ≥ 2 der folgenden Symptome:

• Geringer Appetit oder übermäßiges Essen

• Insomnie oder Hyperinsomnie

• Wenig Energie oder Müdigkeit

• Geringes Selbstvertrauen

• Konzentrationsstörungen oder Schwierigkeiten Entscheidungen zu fällen

• Gefühle der Hoffnungslosigkeit

Prämenstruellen Dysphorie beinhaltet Stimmung und Angstsymptome, die eindeutig mit dem Menstruationszyklus in Zusammenhang stehen, mit Beginn während der prämenstruellen Phase und einem symptomfreien Intervall nach der Menstruation. Die Symptome müssen während der meisten Menstruationszyklen des zurückliegenden Jahres vorliegen.

Erscheinungsformen sind denen des prämenstruellen Syndroms ähnlich, sind aber schwerer, was zu klinisch bedeutsamer Belastung und/oder erheblicher Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit führt. Die Störung kann jederzeit nach der Menarche beginnen. Sie kann sich verschlechtern, wenn die Menopause näher kommt, hört aber nach der Menopause auf. Die Prävalenz wird auf 3 bis 8% der menstruierenden Frauen geschätzt (3).

Zur Diagnose einer prämenstruellen dysphorischen Störung (4), müssen die Patienten ≥ 5 Symptome während der Woche vor der Menstruation. aufzeigen. Die Symptome müssen, innerhalb von wenigen Tagen nach Einsetzen der Menstruation nachlassen und werden in der Woche nach der Menstruation minimal oder verschwinden. Symptom muss ≥ 1 der folgende Angaben enthalten:

• Deutliche Stimmungsschwankungen (z. B. plötzlich traurig oder weinerlich)

• Ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte.

• Ausgeprägte depressive Stimmung, Hoffnungslosigkeit oder fehlende Selbstachtung

• Deutliche Angst, Spannung oder ein nervöses Gefühl

Zusätzlich müssen ≥ 1 der folgenden Bedingungen vorhanden sein:

• Vermindertes Interesse an gewohnten Aktivitäten

• Konzentrationsschwierigkeiten

• Wenig Energie oder Müdigkeit

• Deutliche Veränderung im Appetit, übermäßiges Essen oder spezieller Heißhunger

• Hyperinsomnie oder Insomnie

• Gefühl überfordert zu sein oder die Kontrolle zu verlieren

• Körperliche Symptome wie Brustspannen oder Schwellungen, Gelenk- oder Muskelschmerzen, ein Gefühl des Aufgedunsenseins und Gewichtszunahme

Anhaltende Trauer ist eine anhaltende Traurigkeit nach dem Verlust eines geliebten Menschen. Sie unterscheidet sich von der Depression dadurch, dass sich die Traurigkeit auf den konkreten Verlust bezieht und nicht auf die allgemeineren Gefühle des Versagens, die mit der Depression verbunden sind. Im Gegensatz zu normaler Trauer kann dieser Zustand sehr behindernd sein und erfordert eine Therapie, die speziell auf die anhaltende Trauerstörung zugeschnitten ist.

Bei der Diagnose von anhaltender Trauer dauert die Trauerreaktion (gekennzeichnet durch anhaltendes Verlangen oder Sehnsucht nach und/oder Beschäftigung mit dem Verstorbenen) ein Jahr oder länger an und ist anhaltend, durchdringend und übersteigt kulturelle Normen (5). Außerdem müssen im letzten Monat ≥ 3 der folgenden Symptome in einem Ausmaß aufgetreten sein, das Stress oder eine Behinderung verursacht (5):

• Gefühl der Identitätsstörung (z. B. das Gefühl, dass ein Teil von einem selbst gestorben ist)

• Deutlicher Unglaube über den Tod

• Vermeidung von Erinnerungen an den Verlust

• Intensiver emotionaler Schmerz (z. B. Trauer) im Zusammenhang mit dem Tod

• Schwierigkeiten, sich im laufenden Leben zu engagieren

• Emotionale Taubheit

• Gefühle der Bedeutungslosigkeit

• Intensive Einsamkeit

Zu den nützlichen Screening-Instrumenten gehören das Inventar für komplizierte Trauer und der kurze Trauerfragebogen.

Cluster von Symptomen mit Eigenschaften einer depressiven Störung, die nicht die vollen Kriterien für andere depressive Störungen erfüllt, jedoch klinisch bedeutende Bedrängnis oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit verursacht, werden als sonstige depressive (bestimmten oder unbestimmten) Störung klassifiziert.

Eingeschlossen sind wiederkehrende Zeiträume von Dysphorie mit ≥ 4 anderen depressiven Symptomen, die < 2 Wochen bei Menschen andauern, die nie die Kriterien für eine andere affektive Störung (z. B. wiederkehrende kurze Depression) erfüllt haben und depressive Perioden, die länger andauern, aber die unzureichende Symptome für die Diagnose einer sonstigen depressiven Störung haben.

Major Depression und eine persistierende depressive Störung können einen oder mehrere Spezifizierer enthalten, die zusätzliche Manifestationen während einer depressiven Episode beschreiben:

• Ängstliche Sorge: Die Patienten fühlen sich angespannt und ungewöhnlich unruhig; sie haben Schwierigkeiten sich zu konzentrieren, weil sie die Sorge oder Angst haben, dass etwas Schreckliches passieren kann, oder sie glauben, dass sie die Kontrolle über sich zu verlieren.

• Verschiedene Muster: Die Patienten haben auch ≥ 3 manische oder hypomanische Symptome (z. B. gehobene Stimmung, Grandiosität, größere Redseligkeit als sonst, Ideenflucht, verringerter Schlaf). Bei Patienten mit dieser Art von Depression besteht ein erhöhtes Risiko, eine bipolare Störung entwickeln.

• Melancholisch: Die Patienten haben die Freude an fast allen Aktivitäten verloren oder reagieren nicht auf sonst angenehme Reize. Sie können niedergeschlagen und verzweifelt sein, exzessive oder unangemessene Schuldgefühle, morgendliches Früherwachen und deutliche psychomotorische Verlangsamung haben oder Agitiertheit sowie signifikante Appetilosigkeit und Gewichtsabnahme aufweisen.

• Atypisch: Die Stimmung der Patienten hellt sich vorübergehend als Reaktion auf positive Ereignisse auf (z. B. ein Besuch von Kindern). Sie haben auch ≥ 2 der folgenden Symptome: Überreaktion auf wahrgenommene Kritik oder Ablehnung, Gefühle der bleierne Lähmung (ein Schwer oder niederdrückendes Gefühl, in der Regel in den Extremitäten), Gewichtszunahme oder gesteigerter Appetit und Hypersomnie.

• Psychotisch: Die Patienten haben Wahnvorstellungen und/oder Halluzinationen. Wahnvorstellungen darüber, unverzeihliche Sünden oder Verbrechen begangen zu haben, unheilbare oder beschämende Krankheiten zu verbergen oder verfolgt zu werden. Halluzinationen können auditiv sein (z. B. Hören von anschuldigenden oder verurteilenden Stimmen) oder visuell. Wenn nur Stimmen beschrieben werden, sollte sorgfältig abgewogen werden, ob die Stimmen echte Halluzinationen repräsentieren.

• Kataton: Patienten weisen starke psychomotorische Verlangsamung oder übermäßige zweckose Aktivitäten, Rückzug und, bei einigen Patienten, Grimassieren und das Nachahmen von Sprache (Echolalie) oder Bewegungen (Echopraxie) auf.

• Peripartaler Beginn: Ausbruch ist während der Schwangerschaft oder in der 4. Wochen nach Niederkunft. Psychotische Merkmale können vorhanden sein; Kindestötung ist oft mit psychotische Episoden verbunden, die befehlsgebende Halluzinationen, das Kind zu töten oder Wahnvorstellungen, dass das Kind besessen sei, einschließen.

• Saisonale Muster: Episoden treten zu einer bestimmten Jahreszeit auf, am häufigsten im Herbst oder Winter.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

Depressive Störungen sind von Demoralisierung und Trauer abzugrenzen. Andere psychiatrische Störungen (z. B. Angststörungen) können die Diagnose einer Depression vortäuschen oder verschleiern. Manchmal liegen mehr als eine Störung vor. Es muss zwischen Major Depression (unipolare Depression) und bipolarer affektiver Störung unterschieden werden.

Bei älteren Patienten kann sich eine Depression als depressive Demenz (früher Pseudodemenz genannt) darstellen, die viele Symptome und Zeichen einer Demenz aufweist wie psychomotorische Verlangsamung und Konzentrationsmängel. Eine frühe Demenz kann allerdings tatsächlich eine Depression verursachen. Generell sollte bei unklarer Diagnose zunächst eine Depressionsbehandlung versucht werden.

Die Unterscheidung zwischen chronischen depressiven Störungen wie Dysthymie und Substanzgebrauchsstörungen kann schwierig sein, v. a. weil beide gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig verstärken können.

Auch allgemeine medizinische Erkrankungen müssen als Ursache für depressive Symptome ausgeschlossen werden. Eine Hypothyreose verursacht häufig Symptome einer Depression und ist besonders bei älteren Patienten häufig. Insbesondere M. Parkinson kann sich mit Symptomen manifestieren, die eine Depression imitieren (z. B. Energieverlust, Ausdruckslosigkeit, Bewegungsarmut). Eine sorgfältige neurologische Untersuchung ist zum Ausschluss dieser Störung erforderlich.

Für das Screening auf Depressionen stehen mehrere kurze Fragebögen zur Verfügung. Mit ihnen lassen sich einige depressive Symptome genauer bestimmen, sie reichen jedoch alleine für die Diagnose nicht aus. Viele dieser Instrumente sind jedoch nützlich, um Risikopersonen zu identifizieren, die eine eingehendere Untersuchung benötigen. Zu den am häufigsten verwendeten Screening-Instrumenten gehören der Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) und das Beck-Depressions-Inventar (BDI).

Es gibt keine Laborbefunde, die für depressive Störungen pathognomonisch sind. Allerdings sind Labortests notwendig, um körperliche Bedingungen auszuschließen, die eine Depression verursachen können (siehe Tabelle Einige Ursachen der Depression). Zu den Tests gehören ein komplettes Blutbild, Schilddrüsen-stimulierende Hormonwerte und routinemäßige Elektrolyt-, Vitamin B12- und Folsäurespiegel sowie bei älteren Männern Testosteron-Spiegel. Manchmal ist ein Drogenscreening sinnvoll.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

Bis eine definitive Besserung einsetzt, kann es notwendig sein, dass ein Arzt die Patienten wöchentlich oder alle 2 Wochen sieht, um ihnen Unterstützung und Psychoedukation zukommen zu lassen und den Fortschritt zu überwachen. Telefongespräche können die Konsultationen in der Praxis ergänzen.

Patienten und Angehörige können angesichts der Vorstellung, eine psychische Erkrankung zu haben, besorgt und beschämt sein. Indem er erläutert, dass Depression eine schwerwiegende medizinische Krankheit darstellt, der biologische Unregelmäßigkeiten zugrunde liegen, die eine spezielle Behandlung erfordert und die behandelt eine gute Prognose hat, kann der Arzt ihnen helfen. Patienten und Angehörigen sollte versichert werden, dass eine Depression kein Charakterfehler ist (z. B. Faulheit, Schwäche). Werden die Patienten darüber informiert, dass der Heilungsprozess häufig fluktuiert, können sie Gefühle der Hoffnungslosigkeit leichter in der richtigen Perspektive sehen, und dies verbessert die Adhärenz.

Die Patienten zu ermutigen, nach und nach einfache Aktivitäten (z. B. Spazierengehen, regelmäßige sportliche Betätigung) und soziale Kontakte wieder vermehrt aufzunehmen, und ihren Wunsch anzuerkennen, Aktivitäten zu meiden, sollte gegeneinander abgewogen werden. Der Arzt kann den Patienten empfehlen, Selbstanschuldigungen zu vermeiden, und ihnen erklären, dass düstere Gedanken Teil der Krankheit sind und auch wieder vergehen werden.

Zahlreiche randomisierte Studien haben gezeigt, dass Psychotherapie, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie und interpersonelle Therapie, bei Patienten mit schweren depressiven Störungen sowohl zur Behandlung akuter Symptome als auch zur Verringerung der Rückfallwahrscheinlichkeit wirksam ist (2). Patienten mit schwacher Depression neigen dazu, bessere Ergebnisse als diejenigen mit schwerer Depression zu erzielen, aber das Ausmaß der Verbesserung ist größer bei denjenigen mit schwerwiegenderer Depression.

Zur Behandlung von Depressionen können mehrere Klassen von Medikamenten eingesetzt werden:

• Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Serotoninmodulatoren (5-HT₂ -Blocker)

• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer

• Heterozyklische Antidepressiva

• Monoaminoxidasehemmer (MAOH)

• Melatonerges Antidepressivum

• Ketamin und Esketamin

Die Arzneimittelauswahl kann sich am früheren Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum orientieren. Andernfalls sind oft SSRI die initialen Arzneimittel der Wahl. Obwohl die verschiedenen SSRI in typischen Fällen gleich wirksam sind, machen bestimmte Eigenschaften sie für bestimmte Patienten mehr oder weniger geeignet (siehe Tabelle Antidepressiva).

Bei der EKT wird unter kontrollierten Bedingungen ein Krampfanfall elektrisch ausgelöst. Der Wirkmechanismus ist unklar, aber die Erzeugung von Krampfanfällen scheint ein wesentlicher Bestandteil ihrer antidepressiven Wirkung zu sein. Die moderne EKT, die unter Vollnarkose durchgeführt wird, wird in der Regel gut vertragen, doch können akut Verwirrung und Gedächtnisstörungen auftreten. Vieles davon bessert sich und ist bis zu 6 Monate nach einer EKT-Kur verschwunden, aber die retrograde Amnesie kann langfristig bestehen bleiben. Dies gilt insbesondere für Erinnerungen aus den Monaten vor der EKT. Bei Patienten mit kognitiven Grunddefiziten, bei Patienten, die bilateral behandelt werden, bei älteren Patienten und bei Patienten, die Lithium erhalten, besteht ein höheres Risiko für Gedächtnisstörungen und Verwirrung.

Die Folgenden werden häufig mit ECT behandelt, wenn Medikamente unwirksam sind:

• Schwere suizidale Depression

• Depression mit Agitation oder psychomotorischer Retardierung

• Wahnhafte Depression

• Depression während der Schwangerschaft

Auch bei Patienten, die die Nahrungsaufnahme verweigern, kann eine EKT nötig sein, um den Tod des Patienten zu verhindern. EKT ist auch bei psychotischer Depression äußerst wirksam.

Die Reaktion auf 6–10 EKT-Behandlungen ist meist dramatisch und mitunter lebensrettend (3). Ein Rückfall nach einer EKT ist häufig, und die Medikamente werden in der Regel auch nach Absetzen der EKT weiter eingenommen.

Die Lichttherapie ist vor allem für ihre Wirkung bei saisonalen Depressionen bekannt, scheint aber auch bei nicht saisonalen Depressionen wirksam zu sein (4).

Die Behandlung kann zu Hause mit einem speziellen Lichtgerät durchgeführt werden, das 2500 bis 10.000 Lux in einem Abstand von 30 bis 60 cm liefert und vor dem die Patienten 30 bis 60 Minuten/Tag sitzen (mit einer weniger intensiven Lichtquelle länger).

Bei Patienten, die abends spät schlafen gehen und morgens spät aufstehen, ist die Lichttherapie morgens am wirksamsten, manchmal ergänzt durch 5 bis 10 Minuten Bestrahlung zwischen 15 und 19 Uhr. Bei Patienten, die früh schlafen gehen und früh aufstehen, ist die Lichttherapie zwischen 15 und 19 Uhr am wirksamsten.

Psychostimulanzien (z. B. Dextroamphetamin, Methylphenidat) werden manchmal eingesetzt, oft in Kombination mit Antidepressiva. Eine Reihe von kontrollierten Studien unterstützen den Einsatz bei depressiven Störungen (5).

Einige Patienten verwenden Phytopharmaka. Johanniskraut kann bei leichter Depression wirksam sein; allerdings ist die Datenlage nicht eindeutig. Johanniskraut kann mit anderen Antidepressiva und weiteren Arzneimitteln interagieren. Einige randomisierte Studien mit Omega-3-Ergänzungspräparaten, die als Ergänzung oder als Monotherapie eingesetzt wurden, lassen vermuten, dass Eicosapentaensäure eine nützliche antidepressive Wirkung hat (6).

Bei der Vagusnervstimulation wird der N. vagus intermittierend über einen implantierten Impulsgeber stimuliert. Sie kann hilfreich sein bei therapierefraktärer Depression, die Wirkung tritt in der Regel allerdings erst nach 3–6 Monaten ein.

Die Verwendung der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) für die Akutbehandlung einer schweren depressiven Störung wird durch randomisierte Studien (7) erheblich unterstützt. Niederfrequente rTMS darf am rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPC) angewendet werden, und hochfrequente rTMS kann am linken DLPC angewendet werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Kopfhaut Beschwerden; beide treten häufiger bei Hochfrequenz statt niederfrequente rTMS verwendet.

Dietiefe Hirrnstimulation mit implantierten Elektroden, die auf den subgenualen cingulären Cortex oder die anteriore ventrale innere Kapsel/das ventrale Striatum abzielen, hat in unkontrollierten Fallserien vielversprechende Ergebnisse gezeigt (8). Randomisierte Studien sind im Gange.

Selbsthilfegruppen (z. B. Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) können die Patienten unterstützen, indem sie ihnen ein Forum für den Austausch gemeinsamer Erfahrungen und Gefühle bieten.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Aufgerufen am 11.08.23.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152