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Epistaxis

(Nasenbluten)

VonMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Überprüft/überarbeitet März 2025
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Epistaxis ist Nasenbluten. Blutungen können von einem Rinnsal bis zu einem starken Fließen, und die Folgen können von einem kleinen Ärgernis bis zu einer lebensbedrohlichen Blutung reichen.

Quellen zum Thema

Pathophysiologie der Epistaxis

Das Blut stammt überwiegend aus einer vorderen Quelle wie dem Locus Kiesselbachii, einem vorn-unten im Nasenseptum gelegenen Gefäßplexus.

Weniger häufig, aber ernster sind Blutungen im hinteren Nasenbereich, die im hinteren Septum oberhalb des Vomer-Knochens oder seitlich von der unteren oder mittleren Nasenmuschel ausgehen. Blutungen aus dem hinteren Nasenbereich kommen vor allem nach einer Nasen- oder Nebenhöhlenoperation bei Patienten mit atherosklerotisch veränderten Gefäßen oder vorbestehender Blutungsstörung vor.

Ätiologie der Epistaxis

Die häufigsten Ursachen für Nasenbluten sind:

  • lokales Trauma (z. B. Schnäuzen und Nasebohren)

  • Austrocknen der Nasenschleimhaut

Es gibt eine Reihe von weniger häufigen Ursachen (siehe Tabelle Einige Ursachen für Nasenbluten). Bluthochdruck kann zu einem persistierenden Nasenbluten, das bereits begonnen hat, beitragen, ist jedoch wahrscheinlich nicht die alleinige Ursache.

Tabelle
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Auswertung von Epistaxis

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte klären, auf welcher Seite die Blutung zuerst begonnen hat; obwohl eine starke Epistaxis sich rasch auf beide Nasenlöcher ausbreiten kann. Die meisten Patienten können den anfänglichen Fluss auf eine Seite lokalisieren, was bei der körperlichen Untersuchung hilfreich ist. Es ist wichtig, festzustellen, wie lange die Blutung anhält, mögliche Auslöser zu identifizieren (z. B. Niesen, Schnäuzen oder Bohren) und alle Bemühungen des Patienten zu notieren, die Blutung zu stoppen. Verschlucktes Blut kann zu einer Magenreizung mit anschließendem Erbrechen, Hämatemesis oder Meläna führen. Wichtige Begleitsymptome vor Ausbruch sind Symptome eines Infektes der oberen Atemwege, das Gefühl einer Obstruktion in der Nase und Schmerzen in Gesicht oder Nase. Der Zeitpunkt und die Häufigkeit früherer Nasenbluten-Episoden sowie deren Art der Stillung sollten ermittelt werden.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach übermäßigen Blutungen (insbesondere im Zusammenhang mit dem Zähneputzen, Aderlass oder kleineren Traumata), leichter Neigung zu Blutergüssen, Meläna oder Hämatochezie, Bluthusten und Hämaturie gefragt werden.

Die Anamnese sollte das Vorhandensein bekannter Blutungsstörungen (einschließlich Familienanamnese) und Erkrankungen, die mit Defekten bei Thrombozyten oder der Koagulation assoziiert sind, erfassen, insbesondere Krebs, Leberzirrhose, HIV und Schwangerschaft. Die Medikamentenanamnese (verschreibungspflichtig, rezeptfrei, illegal) sollte insbesondere die Einnahme von Arzneimitteln umfassen, die Blutungen begünstigen können, z. B. Aspirin und andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), andere Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Clopidogrel), Heparin und Warfarin.

Körperliche Untersuchung

Vitalfunktionen sollten auf Anzeichen eines intravasalen Volumenmangels (Tachykardie, Hypotonie) oder deutlichen Bluthochdrucks überprüft werden. Bei Patienten mit aktiven Blutungen sollten Untersuchung und Behandlung gleichzeitig erfolgen.

Während der aktiven Blutung ist eine Inspektion schwierig, daher versucht man zunächst, die Blutung zu stoppen, wie unten beschrieben. Die Nase wird dann unter Verwendung eines Nasenspekulums und einer hellen Stirnlampe oder eines Kopfspiegels untersucht, der eine Hand frei lässt, um ein Instrument zu handhaben oder eine Absaugung durchzuführen.

Eine anteriore Blutungsquelle lässt sich gewöhnlich gleich bei der Untersuchung erkennen. Wenn die Blutungsquelle nicht ersichtlich ist und es nur ein oder zwei kleinere Fälle von Nasenbluten gab, ist eine weitere Prüfung nicht erforderlich. Doch wenn bei starkem oder rezidivierendem Nasenbluten keine Blutungsquelle sichtbar ist, kann eine fiberoptische Endoskopie nötig werden.

Die allgemeine Untersuchung sollte auf Anzeichen von Blutungsstörungen achten, einschließlich Petechien, Purpura, perioralen und oralen mukosalen Teleangiektasien sowie intranasalen Raumforderungen.

Warnzeichen

Bei Patienten mit Nasenbluten sind die folgenden Befunde von besonderer Bedeutung:

  • Symptome von Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock

  • Verwendung von Antikoagulanzien

  • Kutane Anzeichen einer Blutungsstörung

  • Blutung lässt sich durch direkten Druck oder mit einem Vasokonstringens-getränkten Tupfer nicht stoppen

  • Mehrfache Epistaxis-Rezidive, insbesondere ohne klare Ursache

Interpretation der Befunde

Viele Fälle von Epistaxis haben einen eindeutigen Auslöser (insbesondere Schnäuzen oder Nasebohren), wie die Befunde vermuten lassen (siehe Tabelle Ursachen für Nasenbluten).

Tests

Laboruntersuchungen müssen nicht routinemäßig erfolgen, um eine Epistaxis zu diagnostizieren. Bei Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Blutungsstörung und schwerer oder wiederkehrender Epistaxis sollten ein vollständiges Blutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT) bestimmt werden. Eine endoskopische Untersuchung kann bei posteriorer Epistaxis oder wenn ein Blutungspunkt nicht ausreichend sichtbar ist, erforderlich sein. Die Endoskopie kann schwierig durchzuführen und die Nasenhöhle bei starken Blutungen nur schwer zu visualisieren sein.

Bei Verdacht auf Fremdkörper, Tumor oder Sinusitis wird eine CT-Untersuchung durchgeführt.

Behandlung von Epistaxis

Die präsumptive Behandlung für aktiv blutende Patienten ist die gleiche wie für vordere Blutungen. Hämoglobinspiegel, Anämiesymptome und Vitalparameter geben den Ausschlag, ob ein Blutersatz benötigt wird. Alle zugrundeliegenden Blutungsstörungen werden behandelt.

Blutung aus dem vorderen Nasenbereich

Die Blutung kann in der Regel gestoppt werden, indem die Nasenflügel für 10 Minuten zusammengedrückt werden, während der Patient, wenn möglich, aufrecht sitzt. Bei dieser Methode wird Druck auf das Blutgefäßgeflecht in der vorderen Scheidewand ausgeübt. Sie kann sowohl vom Patienten als auch vom Arzt durchgeführt werden. Wenn manueller Druck nicht wirksam ist, kann eine handelsübliche Nasenklemme verwendet werden, um die Nase zusammenzudrücken. Wenn keine handelsübliche Nasenklemme verfügbar ist, kann eine provisorische Nasenklemme aus vier zusammengeklebten Holzspateln hergestellt werden (siehe Wie man eine anteriore Epistaxis mit provisorischer Nasenklemme behandelt).

Gelingt es nicht, die Blutung durch Druck zu stoppen, wird die örtliche Anwendung von Vasokonstriktoren und Lokalanästhetika versucht, gefolgt von chemischer oder Elektrokauterisation. Wenn auch das nicht erfolgreich ist, kann eine nasale Tamponade mit einem Tampon aus expandierbarem Schaumstoff durchgeführt werden. Im Handel erhältliche Nasenballons sind ebenfalls wirksam bei der Blutstillung. Alternativ kann als letztes Mittel eine anteriore Tamponade mit Vaseline-Gaze versucht werden; dieser Eingriff ist jedoch schmerzhaft und erfordert einen Krankenhausaufenthalt. Zur Schmerzkontrolle kann eine intravenöse Sedierung und/oder Analgesie erforderlich sein.

Für weitere Verfahrensanweisungen zur Behandlung von anteriorem Nasenbluten, siehe Wie man anteriore Epistaxis mit Kauter behandelt und Wie man anteriore Epistaxis mit nasaler Tamponade behandelt.

Blutung aus dem hinteren Nasenbereich

Nasenbluten aus einer hinteren Quelle kann schwer zu stoppen sein. Kommerzielle Nasenballons sind schnell und praktisch; eine Gazetamponade im posterioren Nasenbereich ist wirksam, aber schwieriger in der Nase zu platzieren. Beides ist äußerst unangenehm; daher empfiehlt sich eine IV Analgosedierung und stationäre Aufnahme.

Kommerzielle Ballons sind nach den Anweisungen anzuwenden, die dem Produkt beiliegen. Gelegentlich müssen zur Blutstillung die A. maxillaris und ihre Äste unterbunden werden. Die Arterien können mit Clips unter endoskopischer oder mikroskopischer Führung und einem chirurgischen Zugang durch die Kieferhöhle (internes Oberkiefer) oder transnasal endoskopischem Zugang (Sphenopalatin) ligiert werden. Alternativ kann auch eine angiografische Embolisation durch einen erfahrenen Radiologen erfolgen. Dieses Verfahren kann, wenn in einer angemessenen Art und Weise durchgeführt, einen Krankenhausaufenthalt verkürzen.

Weitere Verfahrensanweisungen zur Behandlung von posteriorem Nasenbluten finden Sie unter Behandlung von posteriorer Epistaxis mit einem Ballon.

Gerinnungsstörungen

Bei der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (Morbus Osler-Weber-Rendu), kann durch eine Spalthauttransplantation (Septum-Dermatoplastik) die Zahl der Nasenblutungen reduziert und die Anämie korrigiert werden. Im Operationssaal lässt sich auch die (Nd:YAG-)Laser-Photokoagulation anwenden. Auch die selektive Embolisation ist sehr wirksam, insbesondere wenn Patienten keine Allgemeinanästhesie vertragen oder wenn ein chirurgischer Eingriff nicht erfolgreich war. Für transnasale Nebenhöhlenoperationen bedeuten die neuen endoskopischen Instrumente eine weitere Verbesserung.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von Nasenbluten sind im vorderen Nasenbereich lokalisiert und sistieren bei direktem Druck.

  • Ein Screening (durch Anamnese und körperliche Untersuchung) auf Blutgerinnungsstörungen ist von Bedeutung.

  • Fragen Sie Patienten immer nach der Einnahme von Aspirin, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Antikoagulanzien.