Behandlung der posterioren Epistaxis mit einem Ballon

• Epistaxis aus einer vermuteten posterioren Quelle

Absolute Kontraindikationen

• Mögliche oder identifizierte Schädelbasisfraktur

• Signifikantes Trauma des Kiefer- oder Nasenbeins

• Unkontrollierte Atemwege oder hämodynamische Instabilität

Die hier beschriebenen Verfahren sind für die spontane Epistaxis posterior bestimmt. Nasenbluten bei Patienten mit schwerem Gesichtstrauma sollte von einem Spezialisten behandelt werden.

Relative Kontraindikationen

• Schwere nasale Septumdeviation zur blutenden Seite (erschwert das Einführen des Ballons)

• Verletzungen (z. B. Drucknekrose)

• Migration der Nasentamponade und Aspiration in die Atemwege oder Beeinträchtigung der Atemwege

• Infektionen wie Sinusitis, Otitis media oder selten toxisches Schocksyndrom

• Penetration des Katheters durch die Schädelbasis und in das Hirnparenchym, obwohl dies unwahrscheinlich ist, wenn kein Schädelbasistrauma vorliegt

• Dysphagie

• Otitis media infolge einer Obstruktion der Eustachischen Röhre

• Nekrose der Nasenscheidewand

• Gelegentlich Hypoxämie, vor allem wenn die Patienten auch sediert sind

• Aktivierung des trigemino-kardialen Reflexes, der zu Herzrhythmusstörungen und sogar zum Herzstillstand führt*

* In der Literatur wird über derartige kardiale Komplikationen berichtet, auch wenn dies umstritten bleibt.

• Handschuhe, Maske und Kittel

• Kittel oder Abdeckungen für den Patienten

• Herzmonitor, Pulsoximeter

• Intravenöser Aufbau: 18-Gauge-Angiokatheter (oder größer) und 1 l isotonische Kristalloidlösung (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung)

• Medikamente bei Sedierung/Analgesie, falls erforderlich (z. B. 0,5 bis 1,0 mcg/kg Fentanyl bis zu einer Höchstdosis von 100 mcg; bei über 65-Jährigen niedrigere Dosen in Betracht ziehen und je nach Wirkung titrieren)

• Sterile Gaze-Schwämme

• Brechschale

• Absaugquelle und Absaugkatheter mit Frazier-Spitze

• Stuhl mit Kopfstütze oder HNO-Stuhl

• Lichtquelle und Kopfspiegel oder Stirnlampe mit verstellbarem schmalem Lichtstrahl

• Nasenspekulum

• Zungenspatel

• Bajonettpinzette

• 12 bis 16 French aufblasbarer Ballonkatheter (z. B. Foley) oder handelsüblicher Epistaxisballon (Einzel- oder Doppelballon)

• Topische Mischung aus Anästhetikum und Vasokonstriktor (z. B. 4% Kokain, 1% Tetracain oder 4% Lidocain plus 0,5% Oxymetazolin) oder topischer Vasokonstriktor allein (z. B. 0,5% Oxymetazolin-Spray)

• Wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel (z. B. viskoses Lidocain)

• Wattestäbchen oder -tupfer

• Manchmal Zubehör und Ausrüstung für die anteriore Nasentamponade unter Verwendung eines Mullstreifens

• Die Behandlung einer Hypovolämie oder eines Schocks ist vor der Behandlung der Epistaxis einzuleiten.

• Fragen Sie nach der Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern.

• Überprüfen Sie das vollständige Blutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT), wenn es Symptome oder Anzeichen einer Blutungsstörung gibt oder der Patient schweres oder wiederkehrendes Nasenbluten zeigt.

Gelingt es nicht, die Nasenblutung durch eine posteriore Tamponade einzudämmen, können invasive Methoden durch Spezialisten erforderlich sein:

• Ligatur der A. sphenopalatina, typischerweise unter Verwendung eines transnasalen endoskopischen Ansatzes; Erfolgsraten von über 85% (1)

• Endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatina; berichtete Erfolgsrate 88% (2).

Die endoskopische Ligatur der A. sphenopalatina wird von einem HNO-Arzt durchgeführt und birgt ein geringeres Risiko für schwerwiegende Komplikationen (z. B. Schlaganfall, Erblindung) als die endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatinaund eignet sich möglicherweise besser für Patienten, die eine Vollnarkose sicher tolerieren können, oder wenn das Embolisationsverfahren nicht ohne Weiteres verfügbar ist.

Die endovaskuläre Embolisation der A. sphenopalatina wird von einem interventionellen Radiologen unter lokaler Anästhesie durchgeführt und kann für Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen, die eine sichere Vollnarkose ausschließen, für Patienten, die eine gerinnungshemmende Therapie erhalten, und für Patienten, die nach einer endoskopischen SPA-Ligatur Blutungen aufweisen, besser geeignet sein.

• Eine schwere oder therapieresistente posteriore Epistaxis geht häufig von der A. sphenopalatina oder ihren proximalen Ästen aus.

• Der Patient sollte in der Schnupperposition mit ausgestrecktem Kopf aufrecht sitzen, vorzugsweise in einem HNO-Stuhl. Der Hinterkopf des Patienten sollte gestützt werden, um eine plötzliche Bewegung nach hinten zu verhindern. Die Nase des Patienten sollte sich auf gleicher Höhe mit den Augen des Arztes befinden.

• Der Patient sollte eine Brechschale halten, um weitere Blutungen oder Erbrechen von verschlucktem Blut zu sammeln.

Erste Schritte:

• Beginnen Sie mit der Infusion und veranlassen Sie alle erforderlichen Laboruntersuchungen.

• Schließen Sie den Patienten an den Herzmonitor und das Pulsoximeter an.

• Lassen Sie den Patienten die Nase schnäuzen, um Gerinnsel zu entfernen, oder saugen Sie den Nasengang vorsichtig ab.

• Um die Blutungsstelle zu identifizieren (und möglicherweise die Blutung zu stoppen), wenden Sie eine Mischung aus Vasokonstriktor und Anästhetikum an: Geben Sie etwa 3 ml 4%ige Kokainlösung oder 4%iges Lidocain mit Oxymetazolin in einen kleinen Medikamentenbecher, tränken Sie 2 oder 3 Wattetupfer mit der Lösung und führen Sie sie senkrecht gestapelt in die Nase ein (oder sprühen Sie einen topischen Vasokonstriktor wie Oxymetazolin ein und führen Sie Tupfer ein, die nur ein topisches Anästhetikum enthalten).

• Lassen Sie die topischen Medikamente 10 bis 15 Minuten lang einwirken, um die Blutung zu stoppen oder zu verringern, eine Anästhesie zu gewährleisten und die Schwellung der Schleimhäute zu reduzieren.

• Führen Sie ein Nasenspekulum ein, wobei Ihr Zeigefinger an der Nase oder Wange des Patienten anliegt und der Griff parallel zum Boden ist (sodass sich die Blätter senkrecht öffnen).

• Öffnen Sie langsam das Spekulum und untersuchen Sie die Nase mit einer hellen Stirnlampe oder einem Kopfspiegel, wobei eine Hand zum Absaugen oder für ein anderes Instrument frei bleibt.

• Wenn in der vorderen Nase keine Blutungsstelle sichtbar ist, verwenden Sie einen Zungenspatel und schauen Sie in den Oropharynx. Anhaltende Blutungen lassen auf eine posteriore Quelle schließen.

Platzieren Sie einen Ballonkatheter, um eine aktive posteriore Blutung zu tamponieren:

• Verabreichen Sie eine i.v. Analgesie (z. B. 0,5 bis 1,0 mcg/kg Fentanyl bis zu einer Höchstdosis von 100 mcg; bei Personen über 65 Jahren sollten Sie niedrigere Dosen in Betracht ziehen und je nach Wirkung titrieren).

• Führen Sie den Ballonkatheter in die Nase ein, und schieben Sie ihn vorsichtig parallel zum Boden der Nasenhöhle vor. Schieben Sie den Katheter vor, bis die Spitze beim Blick durch den Mund im Oropharynx zu sehen ist.

• Befolgen Sie die Aufblasanweisungen für jeden kommerziellen Epistaxis-Ballon. Wenn Sie einen Foley-Katheter verwenden, blasen Sie den Ballon teilweise mit 5 bis 7 ml Wasser auf. Ziehen Sie den Katheter vorsichtig nach vorne, bis er fest in der hinteren Nasenhöhle sitzt. Dann werden langsam weitere 5–7 ml Wasser hinzugefügt.

• Wenn Schmerzen oder eine Verschiebung des Gaumensegels nach unten auftreten, lassen Sie die Luft aus dem Ballon ab, bis die Schmerzen nachlassen oder das Gaumensegel nicht mehr verschoben ist.

• Legen Sie unter Aufrechterhaltung des Zugs am Katheter eine anteriore Nasentamponade aus geschichteter Vaseline-Gaze an.

• Ziehen Sie eine Tamponade der kontralateralen vorderen Nasenhöhle in Betracht, um eine Septumdeviation zu vermeiden.

• Wickeln Sie ein Stück Gaze um den Katheter an der Nasenwurzel, um die Nasenscheidewand zu schützen, und befestigen Sie eine Klemme am Katheter, um zu verhindern, dass der Ballon aus der hinteren Nasenhöhle zurückgleitet.

• Wenn Sie einen Doppelballonkatheter verwenden, blasen Sie zunächst den hinteren Ballon auf, wobei Sie die gleiche Technik wie bei einem Einzelballonkatheter anwenden. Dann wird der vordere Ballon aufgepumpt (normalerweise mit 30 ml). Eine anteriore Nasentamponade mit geschichteter Gaze ist bei Verwendung eines Doppelballonkatheters nicht erforderlich.

Wie Nasenbluten behandelt wird...

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• Alle Patienten mit posteriorer Ballonpackung sollten in eine überwachte Abteilung eingewiesen werden (wegen Herzrhythmusstörungen und sorgfältiger Überwachung der Atemwege bei versehentlichem Verrutschen des Ballons/der Packung). Behandeln Sie Hypoxämie nach Bedarf.

• Die Einnahme von Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist für 4 Tage nach der Behandlung zu vermeiden.

• Zur Prävention einer Sinusitis oder Otitis media wird über 7–10 Tage ein Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, 2-mal 875 mg/Tag p.o.) verabreicht.

• Entleeren Sie den Ballon und entfernen Sie den Katheter nach 48 bis 72 Stunden.

• Öffnen Sie das Nasenspekulum nicht seitlich und verwenden Sie es nicht ohne Abstützung. (Legen Sie einen Finger der Hand, die das Spekulum hält, auf die Wange oder Nase des Patienten).

• Eine Überfüllung des Katheterballons kann erhebliche Schmerzen verursachen.

• Das Anheben des Patientenstuhls auf Augenhöhe ist für den Rücken des Arztes schonender als das Bücken.

• Konsultieren Sie nach dem Einsetzen einer posterioren Nasentamponade immer einen HNO-Arzt, um die Nachsorge sicherzustellen.

• Schauen Sie nach dem Anlegen der posterioren Tamponade in den Mund, um sich zu vergewissern, dass keine weitere Blutung im Rachenraum besteht. Wenn Blutungen auftreten, füllen Sie mehr Flüssigkeit in den Katheterballon. Wenn die Blutung dadurch nicht gestoppt werden kann, sollten Sie sofort einen HNO-Arzt hinzuziehen.

1. 1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041