Eine infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV, humanes Herpesvirus Typ 4) hervorgerufen und ist charakterisiert durch Erschöpfung, Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie. Die Erschöpfung kann über Wochen oder Monate persistieren. Gelegentlich können schwere Komplikationen, inkl. Atemwegsobstruktion, Milzruptur und neurologischer Syndrome, auftreten. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt oder bei EBV mit serologischen Tests. Die Therapie ist unterstützend.
EBV ist ein Herpesvirus, das 50% der Kinder vor dem 5. Lebensjahr befällt (1). Über 90% aller Erwachsenen sind seropositiv in Bezug auf EBV Der Mensch stellt das Reservoir dar.
Eine EBV-Infektion ist in der Regel asymptomatisch.
(Siehe Übersicht von Herpesvirusinfektionen.)
Hinweis
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Pathophysiologie der infektiösen Mononukleose
Nach der Exposition in der Mundhöhle infiziert das EBV die B-Lymphozyten. Es entwickeln sich morphologisch auffällige (atypische) Lymphozyten, vor allem aus CD8+-T-Zellen, die auf die Infektion reagieren.
Nach der Primärinfektion persistiert EBV lebenslang im menschlichen Wirt, vor allem in B-Lymphozyten, und wird intermittierend asymptomatisch aus dem Oropharynx ausgeschieden. Das Virus ist in 10–20% der oropharyngealen Sekrete gesunder EBV-positiver Erwachsener nachweisbar (1). Bei immunkompromittierten Patienten (z. B. Empfängern von Organtransplantaten, HIV-infizierten Personen) kommt es zu einer häufigeren und vermehrten Ausscheidung.
EBV wurde bisher nicht aus Umweltproben isoliert und ist nicht sehr kontagiös.
Übertragung
Zu einer Übertragung kann es über eine Transfusion von Blutprodukten kommen, viel häufiger ist aber eine Übertragung über Küssen zwischen einer nicht infizierten und einer EBV-seropositiven Person, die das Virus asymptomatisch ausscheidet. Nur ca. 5% der Patienten erwerben das Virus von einer akut erkrankten Person (1).
Eine Übertragung im frühen Kindesalter findet häufiger in Personengruppen mit niedrigerem sozioökonomischem Status und bei beengten, überfüllten Verhältnissen statt.
Assoziierte Erkrankungen
EBV ist statistisch assoziiert mit und hat wahrscheinlich auch kausal eine Rolle bei
Bestimmte B-Zell-Tumoren bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem
Bestimmte Formen des Hodgkin-Lymphoms
Bestimmte Magenkarzinome
EBV ist keine Ursache des chronischen Müdigkeitssyndroms („chronic fatigue syndrome“). Selten verursacht er jedoch ein Syndrom, das Fieber, interstitielle Pneumonitis, Panzytopenie, Hepatitis oder Uveitis (d. h. chronisch aktives EBV) umfassen kann.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Symptome und Anzeichen einer infektiösen Mononukleose
Bei den meisten Kleinkindern verläuft die primäre EBV-Infektion asymptomatisch. Die Beschwerden einer infektiösen Mononukleose entwickeln sich oft bei älteren Kindern und Erwachsenen.
Die Inkubationszeit beträgt ca. 30–50 Tage. Die Müdigkeit kann monatelang anhalten, meist mit einem Maximum während der ersten 2–3 Wochen.
Die meisten Patienten haben die Trias von
Fieber
Pharyngitis
Adenopathie
Das Fieber steigt meist am Nachmittag oder frühen Abend auf ein Maximum, mit Temperaturen um die 39,5° C, es kann aber auch 40,5° C erreichen.
Die Pharyngitis kann schwer, schmerzhaft und exsudativ sein und an eine Streptokokkenpharyngitis erinnern.
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Eine Adenopathie tritt meist symmetrisch auf und kann jede Gruppe von Lymphknoten involvieren, insbesondere die vorderen und hinteren zervikalen Areale. Eine Adenopathie kann auch die einzige Manifestation darstellen.
Zu den anderen Symptomen und Zeichen gehören
Splenomegalie
Leichte Hepatomegalie und hepatischer Klopfschmerz.
Periorbitale Ödeme und palatinalen Petechien
Seltener makulopapulöse Effloreszenzen
Selten Ikterus
Eine Splenomegalie kommt bei ca. 50% der Fälle vor (1), sie erreicht ihr Maximum während der 2. und 3. Woche und führt meist zu einem kaum tastbaren Milzrandbogen.
Komplikationen
Obwohl es meist zu einer vollständigen Genesung kommt, können auftretende Komplikationen dramatisch verlaufen.
Neurologische Komplikationen sind, selten, zu ihnen können aber Enzephalitis, Anfälle, Guillain-Barré-Syndrom, periphere Neuropathien, virale Meningitis, Myelitis, Hirnnervenlähmungen und Psychosen gehören. Eine Enzephalitis kann sich mit zerebellären Dysfunktionen manifestieren, oder sie kann global und rasch progredient verlaufen, ähnlich wie eine Herpesenzephalitis, ist aber meist selbstlimitierend.
Hämatologische Komplikationen sind meist selbstlimitierend. Diese umfassen:
Granulozytopenie
Thrombozytopenie
Hämolytische Anämie
Bei ca. 50% der Patienten kommt eine transiente leichte Granulozytopenie oder Thrombozytopenie vor; schwere Fälle mit bakterieller Infektion oder Blutungen sind selten. Eine hämolytische Anämie beruht oft auf anti-i-spezifischen Kälteagglutinin-Antikörpern.
Eine Milzruptur kann schwere Konsequenzen haben. Sie kann auf einer Milzvergrößerung und Kapselschwellung beruhen, die 10–21 Tage nach Beginn der Beschwerden ihr Maximum erreichen. Eine Traumaanamnese ist nur in ca. der Hälfte der Fälle vorhanden. Eine Ruptur ist meist schmerzhaft, kann aber gelegentlich auch einen schmerzlosen Blutdruckabfall verursachen. Zur Behandlung siehe Milzverletzung.
Respiratorische Komplikationen gehören in seltenen Fällen eine Obstruktion der oberen Atemwege aufgrund einer pharyngealen oder paratrachealen Lymphadenopathie; respiratorische Komplikationen können rasch auf Kortikosteroide ansprechen.
Hepatische Komplikationen beinhalten erhöhte Aminotransferasespiegel (ca. 2- bis 3-fache der Norm, über 3–4 Wochen auf den Basiswert abfallend), sie kommen bei ca. 90% der Patienten vor (1). Kommt es zu Gelbsucht oder deutlichen Leber-Enzymanstiegen, sollten auch andere Ursachen einer Hepatitis abgeklärt werden.
Eine fulminante EBV-Infektion kommt sporadisch vor, kann aber familiär gehäuft auftreten, insbesondere in Familien mit einem X-chromosomal vererbten lymphoproliferativen Syndrom. Bei Überlebenden einer überwältigenden primären EBV-Infektion mit lymphoproliferativem Syndrom besteht das Risiko, eine Agammaglobulinämie oder ein Lymphom zu entwickeln.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Diagnose der infektiösen Mononukleose
Heterophiler Antikörpertest
Manchmal serologische Tests für EBV
Der Verdacht auf eine infektiöse Mononukleose sollte bei Patienten mit typischen Symptomen und Krankheitszeichen geäußert werden. Exsudative Pharyngitis, anteriore zervikale Lymphadenopathie und Fieber können klinisch nicht zu unterscheiden sein von denen durch die Beta-Hämolytischen Streptokokken der Gruppe A verursachten. Allerdings lassen eine posteriore zervikale oder generalisierte Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie auf eine infektiöse Mononukleose schließen. Darüber hinaus schließt der Nachweis von Streptokokken im Oropharynx eine infektiöse Mononukleose nicht aus.
Differenzialdiagnosen
Eine primäre HIV-Infektion kann ein ähnlich klinisches Bild wie eine akute EBV-Infektion aufweisen. Wenn Patienten Risikofaktoren für eine HIV-Infektion haben, sollte Folgendes geschehen:
Quantitative HIV-RNA-Virusbelastung im Blut
Kombination Antikörper-Immunoassay und p24-Antigen-Test
Der HIV-Enzymimmunoassay (ELISA)/Westernblot ist inzwischen während der akuten Infektion gewöhnlich negativ und sollte daher nicht allein zur Diagnose einer frühen primären HIV-Infektion herangezogen werden. Quantitative HIV-RNA und p24-Antigen-Erkennung sind empfindlicher für die Diagnose einer akuten HIV-Infektion, weil HIV-RNA und p24-Antigen im Blut vorhanden sind bevor sich HIV-Antikörper entwickeln.
Tipps und Risiken
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Das Zytomegalievirus (CMV) kann Mononukleose Syndrome hervorrufen, mit atypischen Lymphozyten sowie Hepatosplenomegalie und Hepatitis, aber meist nicht mit schwerer Pharyngitis.
Toxoplasmose kann ein Syndrom ähnlich der infektiösen Mononukleose mit Fieber und Lymphadenopathie verursachen, aber in der Regel nicht mit Pharyngitis.
Labortests
Die labormedizinische Diagnose besteht meist aus einem kompletten Blutbild und serologischen Tests auf EBV. Bis zu 30% der Leukozyten können aus morphologisch auffälligen Lymphozyten bestehen. Obwohl einzelne Lymphozyten an leukämische Lymphozyten erinnern können, sind die Lymphozyten heterogen, was bei Leukämien unwahrscheinlich ist. Atypische Lymphozyten können auch bei HIV oder CMV-Infektionen, Hepatitis B, Influenza B, Röteln oder anderen viralen Erkrankungen vorhanden sein, sodass entsprechende serologische Tests für eine Diagnose erforderlich sind. Allerdings werden sehr hohe atypischen Lymphozytenzahlen in der Regel nur bei primären EBV und CMV-Infektion gesehen.
Zwei serologischen Tests werden verwendet, um eine akute EBV-Infektion zu diagnostizieren:
Test auf heterophile Antikörper
Spezifischer EBV-Antikörpertest
Heterophile Antikörper werden mittels verschiedener Karten-Agglutinationstests (Monospot-Tests) nachgewiesen. Allerdings sind heterophile Antikörper bei nur 50% der Patienten < 5 Jahre und bei etwa 80–90% der Jugendlichen und Erwachsenen mit infektiösem Pfeifferschen Drüsenfieber vorhanden. Wichtig ist, dass die ohnehin wenig spezifischen heterophilen Antikörpertests bei einigen Patienten mit akuter HIV-Infektion falsch-positiv sein können. Der Titer und die Prävalenz heterophiler Antikörper steigen während der 2. und 3. Krankheitswoche an. Daher kann, wenn die Diagnose vermutet wird und der heterophile Antikörpertest früh in der klinischen Krankheit (in der ersten Woche) negativ ist, der Test etwa 7 Tage später wiederholt werden. Aufgrund des Potenzials für falsch-positive oder -negative Ergebnisse empfehlen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) keine heterophilen Antikörper zur Diagnose einer primären EBV-Infektion (siehe CDC: Labortests). Ein positiver heterophiler Antikörpertest in der entsprechenden klinischen Situation reicht jedoch im Allgemeinen aus, um die Diagnose des primären EBV zu bestätigen. Alternativ kann ein EBV-Antikörpertest durchgeführt werden.
EBV-spezifische Antikörpertests sind sehr sensitiv. Das Vorhandensein von IgM-Antikörpern gegen das EBV-Viruskapsid-Antigen (VCA) weist auf eine primäre EBV-Infektion hin (diese Antikörper verschwinden innerhalb von 3 Monaten nach der Infektion). IgG VCA (EBV VCA-IgG) entwickelt sich auch früh bei der primären EBV-Infektion, aber diese Antikörper bestehen für das Leben. EBV-Kernantigen-Antikörper (EBNA-IgG) entwickeln sich bei einer akuten EBV-Infektion später (nach 2 bis 4 Monaten) und bleiben auch lebenslang bestehen. Wenn die EBV-Antikörpertiter negativ sind oder eine zurückliegende Infektion anzeigen (d. h. positiv für IgG-Antikörper und negativ für IgM-Antikörper), sollten andere Diagnosen in Betracht gezogen werden, die mit ähnlichen Symptomen einhergehen können (z. B. akute HIV-Infektion, CMV-Infektion).
Behandlung der infektiösen Mononukleose
Unterstützende Behandlung
Kortikosteroide sind möglicherweise bei einer schweren Erkrankung hilfreich
Die Behandlung von Infektiöser Mononukleose erfolgt unterstützend Die Patienten sollten während der akuten Krankheitsphase zur Schonung angehalten werden, können jedoch nach dem Abklingen des Fiebers, der Pharyngitis und des Krankheitsgefühls wieder ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen. Zur Vermeidung einer Milzruptur sollten Patienten das Heben schwerer Lasten sowie Sportarten mit Körperkontakt für 1 Monat nach der Vorstellung sowie bis zum Verschwinden einer Splenomegalie (was durch Ultraschall kontrolliert werden kann) vermeiden.
Obwohl Kortikosteroide die Entfieberung beschleunigen und die Beschwerden einer Pharyngitis lindern, sollten sie generell bei einer unkomplizierten Krankheit nicht unkritisch angewendet werden. Kortikosteroide können bei einer drohenden Verlegung der Atemwege, schweren Thrombozytopenie und hämolytischen Anämie hilfreich sein. Obwohl orales oder intravenös verabreichtes Aciclovir die oropharyngeale Ausscheidung von EBV verringert, gibt es keine überzeugenden Beweise, die seinen klinischen Einsatz bei EBV-Mononukleose rechtfertigen.
Prognose für infektiöse Mononukleose
Eine infektiöse Mononukleose verläuft meist selbstlimitierend. Die Krankheitsdauer variiert; die akute Phase dauert meist ca. 2 Wochen. Im Allgemeinen können 20% der Patienten innerhalb von 1 Woche und 50% der Patienten innerhalb von 2 Wochen wieder zur Schule gehen oder arbeiten. Der Erschöpfungszustand kann noch einige Wochen länger anhalten, bei bis zu 10% der Fälle auch über Monate.
Todesfälle treten in < 1% der Fälle auf, meist aufgrund von Komplikationen (z. B. Enzephalitis, Milzruptur, Obstruktion der Atemwege).
Wichtige Punkte
EBV-Infektionen sind sehr verbreitet; das Virus bleibt lebenslang im Wirt und wird intermittierend und asymptomatisch aus dem Mund-Rachenraum ausgeschieden.
Nur ca. 5% der Patienten erwerben das EBV von einer akut erkrankten Person.
Typische Symptome sind Müdigkeit (manchmal über Wochen oder Monate, anhaltend), Fieber, Pharyngitis, Splenomegalie und Lymphadenopathie.
Zu den gelegentlichen schweren Komplikationen gehören Enzephalitis und andere neurologische Manifestationen, Milzruptur, Obstruktion der Atemwege durch Vergrößerung der Tonsillen, hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und Gelbsucht.
Ein positiver Test auf heterophile Antikörper oder ein spezifischer EBV-Antikörpertest ist in der entsprechenden klinischen Situation hilfreich.
Eine primäre HIV-Infektion kann ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild wie eine akute EBV-Infektion aufweisen; daher sollte bei Patienten, bei denen ein Risiko für eine HIV-Infektion besteht, ein HIV-Test durchgeführt werden.
Es sollte eine unterstützende Behandlung erfolgen und schweres Heben sowie Kontaktsportarten vermieden werden; Virostatika werden nicht emmpfohlen.
Kortikosteroide sollten bei einer drohenden Verlegung der Atemwege, schwerer Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie in Betracht gezogen werden.
