Eine Verletzung der Milz tritt meist infolge eines stumpfen abdominalen Traumas auf. Die Patienten haben oft Bauchschmerzen, manchmal mit Ausstrahlung in die Schulter und Druckempfindlichkeit. Die Diagnose wird durch CT oder Ultraschall gestellt. Die Behandlung besteht aus Beobachtung und manchmal chirurgischer Reparatur, selten ist eine Splenektomie notwendig.
(Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)
Ätiologie der Milzverletzung
Erhebliche Krafteinwirkung (z. B. bei einem Kraftfahrzeugunfall) kann die Milz verletzen, aber auch penetrierende Verletzungen (z. B. Messerstiche, Schussverletzung). Eine Splenomegalie infolge einer fulminanten Epstein-Barr-Virusinfektion (infektiöse Mononukleose oder durch Epstein-Barr-Virus vermitteltes Pseudolymphom nach Transplantation) prädisponiert für eine Milzruptur bei Minimaltrauma oder sogar für eine spontane Milzruptur. Milzverletzungen reichen von subkapsulären Hämatomen und kleinen Kapselverletzungen bis hin zu tiefen parenchymalen Schnittwunden, Quetschverletzungen und Abriss vom Stiel.
Klassifikation
Milzverletzungen werden nach ihrem Schweregrad in 5 Klassen eingeteilt.
Schweregrade der Milzverletzung
Grad | Trauma |
|---|---|
1 | Subkapsuläres Hämatom < 10% der Fläche Verletzung < 1 cm tief |
2 | Subkapsuläres Hämatom 10–50% der Fläche, intraparenchymales Hämatom < 5 cm Verletzung 1–3 cm tief und ohne Beteiligung eines trabekulären Gefäßes |
3 | Subkapsuläres Hämatom > 50% der Fläche, intraparenchymales Hämatom ≥ 5 cm, expandierendes oder gerissenenes Hämatom Verletzung > 3 cm tief ohne Beteiligung eines trabekulären Gefäßes |
4 | Verletzung mit Beteiligung von Segment- oder Hilusgefäßen, die > 25% der Fläche der Milz betrifft |
5 | Völlig zerschmetterte Milz Hiläre Gefäßverletzung, die das Gewebe der Milz dezimiert |
Pathophysiologie der Milzverletzung
Die wichtigste unmittelbare Folge einer Milzverletzung ist eine Blutung in die Peritonealhöhle. Das Ausmaß der Blutung reicht von gering bis zu massiv, je nach der Art und dem Schweregrad der Verletzung. Viele kleine Verletzungen, insbesondere bei Kindern, hören spontan auf, zu bluten. Größere Verletzungen bluten ausgiebig, was oft einen hämorrhagischen Schock verursacht. Ein Hämatom der Milz kann zerreißen, meist in den ersten Tagen, obwohl ein Ruptur auch Stunden oder sogar Monate nach der Verletzung auftreten kann.
Symptome und Anzeichen der Milzverletzung
Zeichen wie schwere Blutungen einschließlich hämorrhagischer Schock, abdominale Schmerzen und Auftreibung des Bauches sind klinisch meist deutlich. Geringere Blutungen verursachen Schmerzen im linken oberen Quadranten, die manchmal bis zur linken Schulter ausstrahlen können. Patienten mit ungeklärten Schmerzen im linken oberen Quadranten, vor allem, wenn es Anzeichen für Hypovolämie oder Schock gibt, sollten nach kürzlich erlebten Traumata gefragt werden. Bleiben Sie sehr aufmerksam was den Verdacht auf Milzverletzungen bei Patienten betrifft, die links Rippenfrakturen hatten.
Tipps und Risiken
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Diagnose der Milzverletzung
Bildgebende Verfahren (CT oder Sonographie)
Eine Milzverletzung wird bei stabilen Patienten mittels CT bestätigt und bei instabilen Patienten mit Sonographie oder explorativer Laparotomie am Krankenbett.
Behandlung der Milzverletzung
Beobachtung
Angioembolization
Manchmal chirurgische Reparatur oder Splenektomie
In der Vergangenheit war die Behandlung für jede Verletzung der Milz eine Splenektomie. Allerdings sollte die Splenektomie wenn möglich vermieden werden, vor allem bei älteren Patienten, Kindern und Patienten mit hämatologischen Malignomen, um eine daraus sich ergebende permanente Anfälligkeit für bakterielle Infektionen zu vermeiden, was die Gefahr einer überwältigenden Sepsis nach einer Splenektomie erhöht. Die häufigsten Erreger sind Streptococcus pneumoniae, aber andere verkapselte Bakterien wie Neisseria und Haemophilus Spezies können auch beteiligt sein.
Derzeit können die meisten niedriggradigen und viele hochgradige Milzverletzungen konservativ behandelt werden, auch bei Patienten > 55 Jahre. Hämodynamisch stabile Patienten, die keine anderen Indikationen für eine Laparotomie haben, wie z. B. Hohlorganperforation, werden auf die Vitalfunktionen beobachtet, abdominal untersucht und kontinuierlich auf Hämatokritwerte überprüft. Die Notwendigkeit einer Transfusion ist kompatibel mit konservativer Behandlung, vor allem, wenn es andere Begleitverletzungen gibt, z. B. Frakturen der langen Röhrenknochen. Allerdings sollte es eine vorgegebene Schwelle für die Transfusion geben (in der Regel 2 Einheiten bei einer isolierten Milzverletzung). Wenn sie übertreten ist, sollte eine Operation vorgenommen werden, um Morbidität und Mortalität zu verhindern. In einem Hochvolumen-Trauma-Zentrum scheiterten von denen, die eine konservative Therapie erhielten, 75% innerhalb von 2 Tagen, 88% innerhalb von 5 Tagen und 93% innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung (1).
Ähnlich wie bei Leberverletzungen, gibt es keinen Konsens in der Literatur in Bezug auf die Dauer der eingeschränkten Aktivität, optimale Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation oder im Krankenhaus, den Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Ernährung, oder die Notwendigkeit für die wiederholte Bildgebung für Verletzungen der Milz, die konservativ behandelt werden Je schwerer die Verletzung jedoch ist, desto vorsichtiger sollte man sein, bevor man Aktivitäten wieder aufnimmt, die mit schwerem Heben, Kontaktsportarten oder Verletzungen des Rumpfes verbunden sein können.
Patienten mit erheblichen laufenden Blutungen, d. h. Patienten, die kontinuierlich Transfusionen erhalten oder einen verminderten Hämatokritwert haben, brauchen eine Laparotomie. Manchmal wird eine Angiographie mit selektiver Embolisation blutender Gefäße durchgeführt, wenn die Patienten hämodynamisch stabil sind.
Wenn eine Operation erforderlich ist, kann eine Blutung manchmal durch Nähen, topische hämostatische Mittel (z. B. oxidierte Zellulose, Thrombinverbindungen, Fibrinkleber), oder durch eine partielle Splenektomie kontrolliert werden. Eine Splenektomie ist manchmal aber dennoch erforderlich. Splenektomierte Patienten sollten gegen Pneumokokken geimpft werden, viele Ärzte impfen auch gegen Neisseria und Haemophilus Spezies.
Literatur zur Therapie
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Wichtige Punkte
Milzverletzungen sind häufig und können mit minimalem Trauma auftreten, wenn die Milz vergrößert ist.
Die Hauptkomplikationen sind sofortige Blutungen und verzögerte Hämatomruptur.
Bestätigen Sie die Diagnose mit CT bei stabilen Patienten mit Sonographie und mit explorativer Laparotomie bei instabilen Patienten.
Um eine dauerhaft erhöhte Anfälligkeit des Patienten für bakterielle Infektionen (durch Splenektomie verursacht) zu vermeiden, behandeln Sie, wenn möglich, Milz-Verletzungen konservativ.
Führen Sie Laparotomie oder Angiographie mit Embolisation bei Patienten durch, die einen erheblichen laufenden Transfusionsbedarf und/oder rückläufigen Hämatokrit haben.
