Leberverletzungen können die Folge von stumpfen oder penetrierenden Traumata sein. Die Patienten haben Bauchschmerzen, manchmal mit Ausstrahlung in die Schulter und sind druckempfindlich. Die Diagnose wird durch CT oder Sonographie gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Beobachtung und manchmal chirurgischer Reparatur, selten ist eine partielle Hepatektomie erforderlich.
(Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)
Ätiologie der Leberschädigung
Eine erhebliche Krafteinwirkung (z. B. Kraftfahrzeugunfall) kann die Leber schädigen, ebenso penetrierende Verletzungen (z. B. Messerstich, Schussverletzung). Leberschädigungen rangieren von subkapsulären Hämatomen und kleinen Kapselverletzungen über tiefe parenchymale Schnittwunden bis hin zu massiven Quetschverletzungen und vaskulären Ausrissen.
Klassifikation
Leberverletzungen werden je nach Schweregrad in 6 Stufen eingeteilt.
Grade von Leberschäden
Grad | Trauma |
|---|---|
1 | Subkapsuläres Hämatom < 10% der Fläche Verletzung < 1 cm tief |
2 | Subkapsuläres Hämatom 10–50% der Fläche, intraparenchymales Hämatom < 10 cm Verletzung 1–3 cm tief und < 10 cm lang |
3 | Subkapsuläres Hämatom > 50% der Fläche, intraparenchymales Hämatom > 10 cm oder ein expandierendes oder gerissenes Hämatom Verletzung > 3 cm tief |
4 | Parenchymale Störung mit 25–75% des Leberlappens oder 1–3 Couinaud-Segmente innerhalb eines einzigen Lappens |
5 | Parenchymale Störung mit > 75% eines Leberlappen oder > 3 Couinaud-Segmente Juxtahepatische venöse Verletzungen (d. h. retrohepatische Hohlvenen oder zentrale großen Lebervenen) |
6 | Leberausriss |
Pathophysiologie der Leberschädigung
Die wichtigste unmittelbare Folge ist Blutung, das Ausmaß der Blutung kann gering oder massiv sein, abhängig von der Art und dem Grad der Verletzung. Viele kleine Verletzungen, insbesondere bei Kindern, hören spontan auf, zu bluten. Größere Verletzungen bluten ausgiebig und verursachen häufig einen hämorrhagischen Schock. Die Mortalität ist bei hochgradigen Leberschädigungen signifikant erhöht.
Komplikationen
Die allgemeine Inzidenz von Komplikationen liegt bei < 7%, kann aber bei hochgradigen Verletzungen auf 15–20% steigen. Tiefe parenchymale Schnittwunden können zu einer Gallenfistel oder der Bildung von Biloma führen. Bei einer Gallenfistel leckt Gallenflüssigkeit ungehindert in die Bauch- oder Brusthöhle. Ein Biloma ist eine eingekapselte Ansammlung von Galle ähnlich einem Abszess. Bilomas sind in der Regel mit einer perkutanen Drainage behandelt. Bei biliären Fisteln ist die biliäre Dekompression durch perkutane transhepatische Cholangiographie (ERCP) sehr erfolgreich.
Abszesse entwickeln sich bei etwa 3–5% der Verletzungen, oft aufgrund von abgestorbenem Gewebe, das dem Galleninhalt ausgesetzt war. Die Diagnose wird bei Patienten vermutet, bei denen Schmerzen, Temperatur und Anzahl der Leukozyten in den Tagen nach der Verletzung zunehmen; die Bestätigung erfolgt durch CT. Abszesse werden in der Regel mit einer perkutanen Drainage behandelt, aber eine Laparotomie kann notwendig sein, wenn die perkutane Behandlung erfolglos bleibt.
Symptome und Anzeichen der Leberschädigung
Manifestationen schwerer Bauchblutungen, wie z. B. hämorrhagischer Schock, Bauchschmerzen und Auftreibung des Bauches, sowie Druckempfindlichkeit sind klinisch meist deutlich. Leichtere Blutungen oder Hämatome verursachen im rechten oberen Quadranten Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit.
Diagnose der Leberschädigung
Bildgebende Verfahren (CT oder Sonographie)
Eine Leberschädigung wird mit CT bei stabilen Patienten mit Sonographie an der Bettkante oder durch explorative Laparotomie bei instabilen Patienten bestätigt.
Behandlung der Leberschädigung
Beobachtung
Die Behandlung besteht aus der Embolisation (manchmal) oder der chirurgischen Ligatur.
Hämodynamisch stabile Patienten, die keine anderen Anhaltspunkte für Laparotomie (z. B. Hohlorganperforation) haben, werden auf ihre Vitalfunktionen und die Hämatokritwerte überprüft und beobachtet. Bei Patienten mit erheblichen laufenden Blutungen (d. h. mit Hypotonie und Schock, der Notwendigkeit zu kontinuierlicher massiver Transfusion oder mit rückläufigen Hämatokritwerten) ist ein Eingriff notwendig. Patienten, deren Vitalfunktionen stabil sind, aber laufende Transfusion erfordern, können Kandidaten für die Angiographie mit selektiver Embolisation von Blutgefäßen sein. Instabile Patienten sollten einer Laparotomie unterzogen werden.
Die Erfolgsraten für eine konservative Behandlung sind etwa 92% bei Verletzungen 1. und 2. Grades, 80% bei Verletzungen 3. Grades, 72% bei Verletzungen 4. Grades und 62% bei Verletzungen 5. Grades. Konservativen Therapien zur Folge, gibt es keinen Konsens in der Literatur in Bezug auf die Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation, des Krankenhausaufenthalts, die Wiederaufnahme der Ernährung, die Dauer der Bettruhe oder die Beschränkung der Tätigkeit (1). Je schwerer die Verletzung jedoch ist, desto vorsichtiger sollte man sein, bevor man Aktivitäten wieder aufnimmt, die mit schwerem Heben, Kontaktsportarten oder Verletzungen des Rumpfes verbunden sein können.
Bei einer Operation können kleine Schnittwunden normalerweise genäht oder mit hämostatischen Agenzien (z. B. oxidierte Zellulose, Fibrinkleber, Mischungen von Thrombin und pulverförmige Gelatine) behandelt werden. Eine chirurgische Behandlung der tieferen und komplexeren Verletzungen kann kompliziert sein. Hepatektomie und sogar Teilresektion werden selten durchgeführt
Literatur zur Therapie
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Wichtige Punkte
Die unmittelbare wichtigste Folge von Leberschädigungen sind Blutungen, die oft spontan stoppen, v. a., wenn es sich um Verletzungen von Grad 1 oder 2 handelt. Sie können aber Embolisation oder chirurgische Intervention erforderlich machen; Mortalität und Morbidität können bei hochwertigem Verletzungen erheblich sein.
Komplikationen sind die Bildung von biliären Fisteln, Bilomas und Abszessen.
Die Diagnose wird durch CT bei stabilen Patienten bestätigt.
Behandeln Sie Patienten mit Laparotomie (falls instabil), Beobachtung (wenn stabil), oder manchmal auch mit selektiver Angiographie-Embolisation (z. B. wenn stabil, aber laufende Transfusionen erforderlich sind).
