Epistaxis là chảy máu mũi. Chảy máu có thể từ chảy nhỏ giọt đến dòng chảy mạnh, và hậu quả có thể là từ khó chịu đến xuất huyết đe dọa mạng sống.
Sinh lý bệnh Chảy máu mũi
Hầu hết chảy máu mũi là chảy máu mũi trước, bắt nguồn từ đám rối mạch máu ở vách ngăn trước dưới (vùng Kiesselbach).
Ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng hơn là chảy máu mũi sau, bắt nguồn từ vách ngăn sau phía trên xương lá mía hoặc phía bên trên cuốn mũi dưới hoặc cuốn mũi giữa. Chảy máu mũi sau có xu hướng xảy ra trên những bệnh nhân có xơ vữa động mạch từ trước hoặc có bệnh chảy máu và đã phẫu thuật mũi hoặc phẫu thuật xoang.
Nguyên nhân Chảy máu mũi
Các nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu mũi
Chấn thương tại chỗ (ví dụ như xì mũi mạnh và ngoáy mũi mạnh)
Khô niêm mạc mũi
Có các nguyên nhân ít phổ biến hơn (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu cam). Tăng huyết áp có thể góp phần làm cho chảy máu mũi trở nên dai dẳng, nhưng không chắc đó là nguyên nhân duy nhất.
Một số nguyên nhân gây chảy máu mũi
Nguyên nhân* | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán† |
|---|---|---|
Phổ biến | ||
khô niêm mạc (ví dụ trong thời tiết lạnh) | Thường thấy khô khi khám | Chỉ khám lâm sàng |
Chấn thương tại chỗ (ví dụ như ngoáy mũi, xì mũi mạnh, và chấn thương kín) | Rõ ràng bởi tiền sử | Chỉ khám lâm sàng |
Ít phổ biến | ||
Thông thường ở bệnh nhân lớn tuổi | Chỉ khám lâm sàng | |
Tiền sử vị chảy máu mũi trước đó hoặc các vị trí chảy máu khác, chẳng hạn chảy máu chân răng | CBC có đếm số lượng tiểu cầu, PT/PTT | |
Dị vật mũi (chủ yếu ở trẻ em) | Chảy máu cam thường tái phát kèm theo dịch tiết có mùi hôi ở một lỗ mũi | Chỉ khám lâm sàng |
Nhiễm trùng tại chỗ (ví dụ, viêm tiền đình mũi, viêm mũi) | Vảy mũi ở tiền đình mũi, thường có đau tại chỗ và niêm mạc mũi khô | Chỉ khám lâm sàng |
Chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Rendu-Osler-Weber) | Giãn mao mạch dưới da trên mặt, môi, miệng và mũi niêm mạc và đầu ngón tay và ngón chân Có tiền sử gia đình | Chỉ khám lâm sàng |
Tiền sử chấn thương (phẫu thuật hoặc chấn thương), nhiễm trùng mạn tính hoặc sử dụng cocaine Nhìn thấy trong quá trình khám tai | Chỉ khám lâm sàng | |
Sự hiện diện của bệnh đã biết Ăn mòn niêm mạc và quá phát | Chỉ khám lâm sàng | |
Khối u (lành tính hoặc ác tính) của vòm mũi họng hoặc xoang cạnh mũi | Khối trong mũi hoặc vòm mũi họng Đẩy phồng của vách mũi xoang | Chụp CT |
* Nguyên nhân phổ biến gây chảy máu mũi là rối loạn về đông máu (ví dụ giảm tiểu cầu, bệnh gan, bệnh khó đông máu) và sử dụng thuốc chống đông máu. Ở những bệnh nhân này, chảy máu cũng thường nghiêm trọng hơn và khó điều trị. | ||
† Khám lâm sàng luôn được thực hiện nhưng chỉ được nhắc đến trong cột này khi việc đó có thể là phương tiện chẩn đoán duy nhất. | ||
CBC = công thức máu; CT = chụp cắt lớp vi tính; PT/PTT = thời gian prothrombin/thời gian thromboplastin từng phần. | ||
Đánh giá chảy máu mũi
Lịch sử
Tiền sử của các bệnh hiện nay nên cố gắng xác định máu lúc đầu bắt đầu chảy máu từ bên nào; mặc dù bệnh chảy máu mũi chủ yếu liên quan đến cả hai bên, hầu hết bệnh nhân có thể tự xác định được chảy máu mũi ban đầu từ bên nào, điều đó rất quan trọng để khám đánh giá bên chảy máu. Ngoài ra, cần đánh giá thời gian chảy máu, cũng như bất kỳ yếu tố kích thích nào (như hắt hơi, xì mũi, ngoáy mũi) và những nỗ lực của bệnh nhân để ngăn chặn chảy máu. Đại tiện ra máu đen có thể xảy ra và máu nuốt phải là chất gây kích ứng dạ dày, vì vậy bệnh nhân cũng có thể cho biết là nôn ra máu. Các triệu chứng liên quan quan trọng trước khi khởi phát bao gồm các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI), cảm giác tắc mũi và đau mũi hoặc đau mặt. Cần phải xác định thời gian và số lần chảy máu mũi trước đó và mức độ của chúng.
Đánh giá toàn thân cần phải hỏi về tình trạng chảy máu quá nhiều (đặc biệt là liên quan đến đánh răng, lấy máu tĩnh mạch hoặc chấn thương nhẹ), dễ bị bầm tím; phân có máu hoặc phân như hắc ín, ho ra máu và đi tiểu ra máu.
Tiền sử y khoa nên lưu ý hiện diện của rối loạn xuất huyết đã biết (bao gồm cả tiền sử gia đình) và các điều kiện liên quan đến khuyết tật tiểu cầu hoặc đông máu, đặc biệt là ung thư, xơ gan, HIV và mang thai. Tiền sử dùng thuốc (theo đơn, không kê đơn, giải trí) cần phải đặc biệt bao gồm việc sử dụng các loại thuốc có thể gây chảy máu, chẳng hạn như aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác (NSAID), các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ: clopidogrel), heparin và warfarin.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng cần được xem xét để xác định suy giảm thể tích nội mạch (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) và tăng huyết áp. Nếu đang chảy máu, điều trị diễn ra đồng thời trong quá trình khám nội soi.
Nếu bệnh nhân đang chảy máu, việc kiểm tra rất khó, vì vậy đầu tiên cần phải kiểm soát chảy máu như mô tả dưới đây. Mũi được kiểm tra bằng cách sử dụng một van mở mũi và một đèn sáng hoặc gương gắn trên đầu, để một tay được tự do để thao tác hút hoặc sử dụng dụng cụ.
Các vị trí chảy máu mũi trước thường rõ ràng khi khám trực tiếp. Nếu không có vị trí rõ ràng và chỉ có 1 hoặc 2 lần bị chảy máu mũi ít, cần kiểm tra thêm. Nếu chảy máu trầm trọng hoặc tái phát và không thấy chỗ nào, có thể cần nội soi ống cứng.
Khám tổng quát nên tìm kiếm các dấu hiệu rối loạn chảy máu, bao gồm lưỡi đỏ, tím, và giãn mao mạch dưới da và miệng cũng như bất kỳ khối u trong dạ dày.
Các dấu hiệu cảnh báo
Ở những bệnh nhân bị chảy máu cam, những dấu hiệu sau đây cần được đặc biệt quan tâm:
Dấu hiệu giảm thể tích máu hay sốc do xuất huyết
Sử dụng thuốc chống đông
Dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chảy máu
Chảy máu không ngưng khi đã nhét meches để ép trực tiếp hoặc dùng thuốc co mạch
Nhiều lần tái phát chảy máu cam, đặc biệt là không có nguyên nhân rõ ràng
Giải thích các dấu hiệu
Nhiều trường hợp chảy máu cam có nguyên nhân rõ ràng (đặc biệt là xì mũi hoặc ngoáy mũi), như các dấu hiệu gợi ý (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu cam).
Xét nghiệm
Không bắt buộc phải kiểm tra định kỳ. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh chảy máu và chảy máu cam nặng hoặc tái phát, thì cần phải xét nghiệm công thức máu (CBC), thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT).
CT có thể được thực hiện nếu nghi ngờ dị vật mũi xoang, khối u, hoặc viêm xoang.
Điều trị Chảy máu mũi
Chữa trị tạm thời cho bệnh nhân đang chảy máu là cho chảy máu mũi trước. Nhu cầu truyền máu được xác định bởi mức hemoglobin, các triệu chứng thiếu máu và các dấu hiệu sinh tồn. Bất kỳ rối loạn chảy máu nào được xác định đều được điều trị.
Chảy máu mũi trước
Chảy máu thường có thể được kiểm soát bằng cách bóp chặt hai cánh mũi với nhau trong 10 phút trong khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng (nếu có thể). Bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng có thể véo mũi bằng tay để nén đám rối mạch máu ở vách ngăn trong phía trước. Hoặc quý vị có thể sử dụng kẹp mũi có bán trên thị trường để kẹp mũi. Nếu không có kẹp mũi, có thể tạo một chiếc kẹp mũi tạm thời từ 4 dụng cụ đè lưỡi dán lại với nhau. Sau đó, hai dụng cụ ấn lưỡi được đặt ở mỗi bên mũi để véo vào cánh mũi.
Bản quyền © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA và các chi nhánh của công ty. Bảo lưu mọi quyền.
Nếu nghiệm pháp này không hiệu quả, hãy cho một miếng bông tẩm thuốc co mạch (ví dụ: phenylephrine 0,25%) và thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 2%) vào mũi và bóp mũi trong 10 phút nữa. Điểm chảy máu sau đó có thể được đốt bằng điện cực bipolar hoặc que tăm bông tẩm bạc nitrate. Đốt bốn góc phần tư ngay cạnh mạch chảy máu là hiệu quả nhất. Phải cẩn thận để tránh làm cháy niêm mạc quá sâu; do đó, bạc nitrate là phương pháp được ưa thích.
Thêm vào đó, có thể chèn thêm một miếng gelaspon vào chỗ chảy máu. Phủ lên nút bông một loại thuốc mỡ bôi ngoài da, chẳng hạn như bacitracin hoặc mupirocin, có thể có tác dụng như một chất bôi trơn và phòng ngừa nhiễm trùng. Nếu những phương pháp này không có hiệu quả, có thể dùng cách ép chỗ chảy máu bằng bóng, như sonde Folley có thể được sử dụng để ép các vị trí chảy máu.
Một cách khác, có thể cho một cục gạc mũi trước bao gồm gạc tẩm vaseline 1 cm (1/2 inch) vào; có thể cần tới 175 cm (72 inch) gạc. Thủ thuật này gây đau đớn và thường cần dùng thuốc giảm đau; chỉ nên thực hiện thủ thuật này khi các phương pháp khác không hiệu quả hoặc không có sẵn.
Chảy máu mũi sau
Chảy máu mũi sau có thể khó kiểm soát. Bóng ép mũi như sonde Folley nhanh và thuận tiện; nhét meches mũi sau có hiệu quả nhưng khó thực hiện đòi hỏi phải có kỹ năng. Cả hai đều rất khó chịu; Có thể cần đến an thần và giảm đau, và phải nằm viện.
Nhét sonde folley được lắp vào theo hướng dẫn kèm theo sản phẩm.
Cục gạc mũi sau bao gồm các miếng gạc hình vuông 10 cm gấp lại, cuộn lại, buộc thành một bó gạc chặt bằng hai sợi chỉ lụa dày và phủ một lớp thuốc mỡ kháng sinh lên. Đầu tận của một sợi chỉ được gắn với một ống sonde đã được đưa vào qua khoang mũi ở bên mũi không chảy máu và đưa xuống qua miệng. Khi ống thông rút ra từ mũi, gói sau được đưa vào vị trí trên vòm họng sau khẩu cái mềm và chặn lại ở của mũi sau. Sợi chỉ thứ hai, còn lại dài, rủ xuống thành sau họng và được cắt bớt bên dưới mức vòm miệng mềm để có thể dùng nó để lấy cục gạc ra. Hốc mũi trước của cục gạc này được nhồi chặt bằng gạc 1/2 inch tẩm vaselin và sợi chỉ đầu tiên được buộc trên một cuộn gạc ở hai lỗ mũi trước để cố định cục gạc mũi sau. Meches được giữ ở mũi từ 4 đến 5 ngày. Cho dùng một loại thuốc kháng sinh (ví dụ: amoxicillin/clavulanate 875 mg, uống mỗi ngày hai lần, trong 7 đến 10 ngày) được dùng để ngăn ngừa viêm xoang và viêm tai giữa. Nhét meche mũi sau làm giảm PO2 động mạch, O2 bổ sung được cung cấp trong khi nhét meche được thực hiện. Thủ thuật này gây khó chụi và nên tránh nếu có thể.
Đôi khi, động mạch hàm trong và nhánh của nó được thắt hoặc đốt để cầm máu. Các động mạch có thể được thắt bằng kẹp sử dụng hướng dẫn nội soi hoặc kính hiển vi và phương pháp phẫu thuật mở xuyên qua xoang hàm trên (hàm trên bên trong) hoặc phương pháp nội soi qua đường mũi (sphenopalatine). Nếu không cầm được máu, nút mạch có thể được thực hiện bởi một bác sĩ X quang có kinh nghiệm. Nếu được thực hiện các thuật này một cách kịp thời, có thể rút ngắn thời gian nằm viện.
Rối loạn chảy máu
Trong chứng giãn mao mạch do xuất huyết di truyền (hội chứng Rendu-Osler-Weber), ghép da mỏng (thủ thuật tạo hình da vách ngăn) làm giảm số lần chảy máu mũi và cho phép điều chỉnh tình trạng thiếu máu. Chiếu tia laser (Nd: YAG) có thể được thực hiện trong phòng mổ. Thuyên tắc chọn lọc cũng rất hiệu quả, đặc biệt là nếu bệnh nhân không dung nạp được gây mê theo đường toàn thân hoặc nếu can thiệp bằng phẫu thuật không thành công. Nội soi mũi xoang đã làm cho phẫu thuật nội soi cầm máu mũi hiệu quả hơn.
Máu có thể bị nuốt với lượng lớn, và ở bệnh nhân bị bệnh gan cần được loại bỏ ngay bằng thụt trực tràng và thuốc xổ để ngăn ngừa bệnh não gan. Đường tiêu hoá cần được khử trùng bằng kháng sinh không hấp thu được (ví dụ, neomycin 1 g uống 4 lần ngày) để ngăn ngừa sự phân hủy máu và sự hấp thụ amoniac.
Những điểm chính
Hầu hết chảy máu mũi là chảy máu mũi trước và dừng lại với bóp hai cánh mũi ép lại điểm chảy.
Sàng lọc (theo tiền sử và khám lâm sàng) đối với rối loạn chảy máu là rất quan trọng.
Luôn hỏi bệnh nhân về việc sử dụng aspirin, ibuprofen hoặc thuốc chống đông máu.
