Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm màng ngoài tim, thường có ứ dịch trong khoang màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim có thể do nhiều nguyên nhân (như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, u, rối loạn chuyển hóa), nhưng thường mang tính chất tự phát. Triệu chứng bao gồm đau ngực hoặc có cảm giác thắt nghẹt, thường tăng lên khi hít thở sâu. Cung lượng tim có thể giảm đáng kể nếu có tình trạng chèn ép tim cấp, hoặc viêm màng ngoài tim co thắt tiến triển. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng: tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi trên điện tâm đồ, và hình ảnh tụ dịch màng ngoài tim trên X-quang hoặc siêu âm tim. Cần có những đánh giá chuyên sâu hơn để chẩn đoán xác định căn nguyên. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, nhưng các biện pháp chung bao gồm thuốc giảm đau, thuốc chống viêm, colchicine và hiếm khi phẫu thuật.
Viêm màng ngoài tim là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý ngoại tâm mạc. Hiếm khi gặp các bất thường bẩm sinh của ngoại tâm mạc.
Giải phẫu trong viêm màng ngoài tim
Màng ngoài tim có 2 lớp (1). Là tạng là một lá trung biểu mô gắn chặt với cơ tim, lật lại và bao quanh gốc các mạch máu lớn, hòa với một lớp vỏ cứng, lớp xơ bao phủ lấy tim tạo thành vách của màng ngoài tim. Khoang màng tim được tạo ra bởi các lớp này chứa một lượng ít dịch (< 25 đến 50 mL), bao gồm phần lớn các thành phần vô hình của huyết tương. Màng ngoài tim hạn chế sự giãn nở của tim cấp tính và tăng cường các tương tác cơ học của các buồng tim.
Màng ngoài tim chứa một lượng phong phú các thần kinh tự chủ và thân thể. Các thụ thể cơ học nhạy với cảm giác căng giãn cảm nhận sự thay đổi trong thể tích tim và sự căng giãn của cơ tim, chúng đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền tín hiệu các cơn đau màng ngoài tim. Thần kinh hoành gắn vào màng ngoài tim và dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật màng ngoài tim.
Tài liệu tham khảo về giải phẫu
1. Hoit BD. Anatomy and Physiology of the Pericardium. Cardiol Clin 2017;35(4):481-490. doi:10.1016/j.ccl.2017.07.002
Sinh lý bệnh của viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim có thể mang tính chất
Cấp tính
Bán cấp
Mạn tính
Viêm màng ngoài tim cấp tiến triển nhanh, gây viêm khoang màng tim và thường gây tràn dịch màng ngoài tim. Viêm có thể lan rộng đến mô cơ tim dưới ngoại tâm mạc tạng (viêm cơ tim-màng ngoài tim). Các tác dụng bất lợi về huyết động và rối loạn nhịp rất hiếm gặp, mặc dù có thể xảy ra chèn ép tim.
Bệnh cấp tính có thể khỏi hoàn toàn, khỏi và tái phát (lên tới 30% số trường hợp cấp tính) hoặc trở thành bán cấp hoặc mạn tính. (1). Những dạng này phát triển chậm hơn.
Viêm màng ngoài tim bán cấp xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau một biến cố kích thích và có thể tự khỏi hoặc khi điều trị nội khoa.
Viêm màng ngoài tim mạn tính được định nghĩa là viêm màng ngoài tim > 6 tháng.
Tràn dịch màng tim là sự tụ dịch trong khoang màng tim. Chất dịch có thể là dịch thanh dịch (có thể chứa các sợi fibrin), dịch huyết thanh-máu, mủ hoặc dịch dưỡng chấp.
Chèn ép tim xảy ra khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ vừa hoặc lớn làm suy giảm khả năng làm đầy của tim, dẫn đến cung lượng tim thấp và đôi khi bị sốc và tử vong. Nếu dịch (thường là máu) tích tụ nhanh chóng, thậm chí chỉ với lượng nhỏ (ví dụ 150 mL), có thể gây ép tim cấp vì màng ngoài tim không thể giãn đủ nhanh. Ngược lại, tích tụ chậm tới 1500 mL có thể không gây chèn ép tim. Tràn dịch cục bộ có thể gây chèn ép tim cục bộ ở bên phải hoặc bên trái tim và có thể khó chẩn đoán.
Thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim làm màng ngoài tim dày lên và cứng lại (viêm màng ngoài tim co thắt).
Viêm màng ngoài tim co thắt bây giờ ít phổ biến hơn trước đây, bắt nguồn từ phản ứng viêm, sau đó là sự xơ hóa và dày lên của màng ngoài tim. Đôi khi các lá thành và lá tạng dính vào nhau và dính vào cơ tim. Các mô xơ hóa thường có lắng đọng canxi. Sự cứng lên và dày lên của màng ngoài tim làm giảm đổ đầy thất, giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Hiếm khi gặp tình trạng tích tụ lượng lớn dịch màng ngoài tim. Rối loạn nhịp điệu là phổ biến, đặc biệt là rung nhĩ. Áp lực thì tâm trương trong tâm thất, tâm nhĩ và tĩnh mạch trở nên gần tương đương nhau. Sự quá tải tĩnh mạch hệ thống xuất hiện, do nhận lượng lớn dịch từ các mao mạch hệ thống, từ đó dẫn tới biểu hiện phù và cổ trướng. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến hiện tượng tái cấu trúc gan, gây xơ gan tim, trong trường hợp này, bệnh nhân có thể vào viện với các biểu hiện của xơ gan. Sự co thắt của tâm nhĩ trái, thất trái, hoặc cả hai có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tiến triển.
Có một số biến thể của viêm màng ngoài tim co thắt:
Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, thường cần phẫu thuật cắt màng ngoài tim để điều trị dứt điểm
Viêm màng ngoài tim co thắt bán cấp (giai đoạn đầu), phát triển vài tuần đến vài tháng sau khi bị chấn thương và được điều trị ban đầu bằng liệu pháp nội khoa
Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua (thường là bán cấp) là bệnh tự khỏi hoặc sau khi điều trị nội khoa
Viêm màng ngoài tim co thắt kịch phát đặc trưng bởi co thắt màng ngoài tim liên quan đến màng ngoài tim lá tạng với tràn dịch màng ngoài tim đáng kể đôi khi cần điều trị chèn ép tim
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Evaluation and Treatment of Pericarditis: A Systematic Review [published correction appears in JAMA ngày 10 tháng 11 năm 2015;314(18):1978] [published correction appears in JAMA ngày 5 tháng 1 năm 2016;315(1):90. Dosage error in article text]. JAMA 2015;314(14):1498-1506. doi:10.1001/jama.2015.12763
Căn nguyên của viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim cấp tính có thể do nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc viêm, urê huyết, chấn thương, nhồi máu cơ tim (MI), ung thư, xạ trị hoặc một số loại thuốc (xem bảng Nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim cấp tính).
Viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng thường do vi rút hoặc vô căn (thường được cho là do vi rút). Viêm mủ màng ngoài tim không phổ biến nhưng có thể xuất hiện sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, vết thương xuyên thành hoặc phẫu thuật tim. Thông thường, viêm màng ngoài tim rất khó để xác định nguyên nhân (viêm màng ngoài tim không đặc hiệu hoặc viêm màng ngoài tim tự phát nguyên phát), nhưng nhiều trường hợp là do virus.
Nhồi máu cơ tim cấp tính gây ra 7& đến 12% trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính (1). Hội chứng sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressler) là nguyên nhân ít gặp hơn, xảy ra chủ yếu khi tái tưới máu bằng nong mạch vành qua da (PTCA) hoặc thuốc tiêu huyết khối không hiệu quả ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (2). Viêm màng ngoài tim xảy ra sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim (gọi là hội chứng sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim) ở 5% đến 30% số ca phẫu thuật tim (3). Hội chứng sau phẫu thuật mở màng ngoài tim, hội chứng sau nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim do chấn thương (bao gồm viêm màng ngoài tim do điều trị, sau đó, ví dụ: can thiệp tim qua da, đặt máy tạo nhịp tim và cắt bỏ) bao gồm hội chứng chấn thương sau tim.
Nguyên nhân viêm màng ngoài tim cấp
Nguyên nhân | Ví dụ |
|---|---|
Bệnh thấp khớp hệ thống | Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) |
Nhiễm khuẩn | Haemophilus influenzae (ở trẻ em) Thấp tim |
Ung thư | Kaposi sarcoma (ở những người nhiễm HIV) |
Dược phẩm | Thuốc chống đông máu Hydralazine Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch Isoniazid Methysergide Penicillin Phenytoin Procainamide |
Nhiễm nấm | |
Vô căn | — |
Các rối loạn viêm (ví dụ như bệnh lao) | |
— | |
Nhiễm ký sinh trùng | |
— | |
Hội chứng hậu mở màng ngoài tim | — |
Liệu pháp bức xạ | — |
Chấn thương | — |
Ure huyết | — |
Nhiễm virus | Virus Coxsackie B Echovirus HIV† |
* Viêm màng ngoài tim do lao chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính hoặc bán cấp ở Hoa Kỳ nhưng phần lớn các trường hợp ở một số khu vực của Ấn Độ và Châu Phi. | |
† Nếu bệnh nhân nhiễm HIV bị ung thư hạch, sarcoma Kaposi hoặc một số bệnh nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm trùng do Mycobacteria avium, M. tuberculosis hoặc Nocardia; các bệnh nhiễm nấm hoặc nhiễm vi rút khác), viêm màng ngoài tim có thể xảy ra. | |
Viêm màng ngoài tim bán cấp là sự tiếp diễn của viêm màng ngoài tim cấp tính, do đó, có các nguyên nhân tương tự. Một số bệnh nhân có các cơn co thắt thoáng qua xảy ra vài ngày đến vài tuần sau khi phục hồi từ tình trạng viêm màng ngoài tim cấp.
Viêm màng ngoài tim mạn tính có tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính có thể xuất hiện sau viêm quanh màng ngoài tim cấp do bất cứ nguyên nhân nào. Ở những vùng có nguồn lực cao, tiền thân phổ biến nhất của viêm màng ngoài tim co thắt là vô căn/vi rút, phẫu thuật tim trước đó và tiền sử xạ trị; nguyên nhân phổ biến nhất trên toàn thế giới là viêm màng ngoài tim do lao (4). Thêm vào đó, một số trường hợp viêm mạn xảy ra mà không có tiền sử viêm màng ngoài tim cấp trước đó.
Viêm màng ngoài tim mạn tính kèm theo tràn dịch nhiều (huyết thanh, huyết thanh hoặc máu) thường gặp nhất do khối u di căn (5), thường gặp nhất là ung thư biểu mô phổi, ung thư biểu mô vú, sarcoma, ung thư tế bào hắc tố, bệnh bạch cầu hoặc u lympho.
Suy giáp có thể gây tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim cholesterol. Viêm màng ngoài tim cholesterol là một bệnh lý hiếm gặp có thể liên quan đến phù niêm, trong đó có tràn dịch màng ngoài tim mạn tính và mức cholesterol cao làm kích hoạt phản ứng viêm và gây viêm màng ngoài tim.
Đôi khi không xác định được nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim mạn tính.
Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua thường gặp nhất do nhiễm trùng hoặc viêm sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim hoặc vô căn.
Xơ hóa màng ngoài tim đôi khi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, có thể theo sau viêm màng ngoài tim có mủ hoặc kèm theo bệnh thấp khớp toàn thân. Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân thông thường là các khối u ác tính, nhồi máu cơ tim và lao. Tràn máu màng tim (tích tụ máu trong màng ngoài tim) có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim hoặc xơ hóa màng ngoài tim; các nguyên nhân thông thường bao gồm chấn thương ngực, chấn thương do quá trình điều trị (ví dụ, sau thông tim, cấy tạo nhịp tim, hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) và vỡ phình động mạch chủ ngực.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Lador A, Hasdai D, Mager A, et al. Incidence and Prognosis of Pericarditis After ST-Elevation Myocardial Infarction (from the Acute Coronary Syndrome Israeli Survey 2.000 to 2013 Registry Database). Am J Cardiol 2018;121(6):690-694. doi:10.1016/j.amjcard.2017.12.006
2. Shahar A, Hod H, Barabash GM, Kaplinsky E, Motro M. Disappearance of a syndrome: Dressler's syndrome in the era of thrombolysis. Cardiology 1994;85(3-4):255-258. doi:10.1159/000176683
3. Lehto J, Kiviniemi T. Postpericardiotomy syndrome after cardiac surgery. Ann Med 2020;52(6):243-264. doi:10.1080/07853890.2020.1758339
4. Janus SE, Hoit BD. Effusive-constrictive pericarditis in the spectrum of pericardial compressive syndromes [published correction appears in Heart tháng 11 năm 2021;107(22):e17]. Heart Xuất bản trực tuyến ngày 15 tháng 1 năm 2021 doi:10.1136/heartjnl-2020-316664
5. Corey GR, Campbell PT, Van Trigt P, et al. Etiology of large pericardial effusions. Am J Med 1993;95(2):209-213. doi:10.1016/0002-9343(93)90262-n
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng ngoài tim
Một số bệnh nhân vào viện với triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm (viêm màng ngoài tim cấp); số khác vào viện do có tích tụ dịch (tràn dịch màng ngoài tim) hoặc co thắt.
Triệu chứng cơ năng và thực thể đa dạng và tùy thuộc vào mức độ viêm, lượng dịch và mức độ tràn dịch. Tràn dịch màng ngoài tim số lượng lớn cũng có thể im lặng không triệu chứng nếu như nó tiến triển chậm (vài tháng).
Viêm màng ngoài tim cấp tính
Viêm màng ngoài tim cấp tính có xu hướng gây đau ngực, sốt và tiếng cọ màng ngoài tim, đôi khi kèm theo khó thở. Triệu chứng đầu tiên có thể là ép tim cấp, với các biểu hiện tụt áp, shock hay phù phổi cấp.
Bởi vì sự phân bố thần kinh của màng ngoài tim và cơ tim là giống nhau nên đau ngực của viêm màng ngoài tim gần giống như viêm cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim: Đau âm ỉ hoặc dữ dội vùng trước tim hoặc dưới xương ức có thể lan lên trên cổ, xương đòn (đặc biệt bên trái) hoặc vai. Đau có thể ở nhiều mức độ, từ nhẹ tới nặng. Không giống như đau ngực do thiếu máu cục bộ, đau do viêm màng ngoài tim thường trầm trọng hơn khi cử động lồng ngực, ho, thở hoặc nuốt thức ăn; tình trạng này có thể thuyên giảm bằng cách ngồi dậy và nghiêng người về phía trước.
Bệnh nhân có thể có thở nhanh, ho khan, sốt, ớn lạnh, và mệt mỏi. Trong 15 đến 25% bệnh nhân viêm màng ngoài tim tự phát, triệu chứng lặp lại từng đợt trong nhiều tháng hoặc nhiều năm (viêm màng ngoài tim tái phát).
Triệu chứng thực thể quan trọng nhất là tiếng T3 hoặc tiếng cọ màng tim ở thì tâm trương hoặc tâm thu tại vị trí trước tim. Tuy nhiên, tiếng cọ thường không liên tục; nó có thể chỉ xuất hiện trong thời kỳ tâm thu hoặc, đôi khi chỉ trong thì tâm trương. Cần phân biệt tiếng cọ màng tim với tiếng cọ màng phổi, tiếng này có liên quan đến nhịp thở.
Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng ngoài tim thường không có triệu chứng đau, nhưng khi diễn biến cấp tính, có thể xuất hiện đau. Tràn dịch màng tim lượng nhiều có thể làm mờ tiếng tim, thay đổi kích cỡ và hình dạng của điện tim. Khám có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim. Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều có thể dẫn tới chèn ép phổi trái, làm giảm thông khí (nghe thấy gần xương vai trái) và tạo rale nổ. Mạch và huyết áp thường bình thường trừ khi áp lực trong khoang màng tim tăng nhiều, gây chèn ép tim.
Trong hội chứng sau MI, tràn dịch màng ngoài tim có thể xảy ra kèm theo sốt, cọ xát, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và đau khớp. Hội chứng này thường xảy ra trong vòng 10 ngày đến 2 tháng sau nhồi máu cơ tim. Mức độ bệnh thường nhẹ, nhưng đôi khi có thể nặng. Đôi khi, vỡ tim sau nhồi máu cơ tim, gây chảy máu màng ngoài tim và chèn ép tim, thường từ 1 ngày đến 10 ngày sau nhồi máu cơ tim và phổ biến hơn ở nữ giới.
Chèn ép tim
(Xem thêm Chèn ép tim do chấn thương.)
Các dấu hiệu lâm sàng của chèn ép tim tương tự như sốc do tim: giảm cung lượng tim, huyết áp hệ thống thấp, nhịp tim nhanh và khó thở. Tĩnh mạch cổ nổi rõ. Chèn ép tim nặng thường kèm giảm > 10 mmHg huyết áp tâm thu trong thì hít vào (mạch nghịch thường). Trong một số trường hợp, có thể mất mạch khi hít vào. (Tuy nhiên, dấu hiệu mạch đảo cũng có thể xuất hiện ở COPD, hen phế quản, tắc mạch phổi, nhồi máu thất trái, và sốc không do các nguyên nhân tim mạch). Tiếng tim mờ trừ khi tràn dịch lượng ít. Tràn dịch khu trú hoặc tụ máu cục bộ có thể gây chèn ép tim tại chỗ, khi đó chỉ có các buồng tim tương ứng bị nén ép. Trong những trường hợp này, có thể không có sự biến đổi về triệu chứng lâm sàng, huyết động và các dấu hiệu trên siêu âm tim.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Sự xơ hóa hoặc vôi hóa màng ngoài tim hiếm khi biểu hiện triệu chứng trừ khi nó tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt. Những bất thường đầu tiên có thể là sự tăng huyết áp tâm trương tại thất trái, tâm nhĩ, phổi và tĩnh mạch toàn thân. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bao gồm: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, kèm theo nghe tim phát hiện tiếng xuất hiện đầu thì tâm trương (tiếng gõ màng ngoài tim), nghe rõ nhất khi hít vào. Tiếng tim này xuất hiện do gián đoạn đột ngột sự đổ đầy tâm thất trong thời kỳ tâm trương, do sự xơ hóa màng ngoài tim.
Chức năng tâm thu của tâm thất (dựa trên phân số tống máu) thường được bảo tồn. Tăng áp tĩnh mạch phổi kéo dài dẫn đến khó thở (đặc biệt khi gắng sức và khi nằm). Có thể có biểu hiện mệt mỏi nhiều. Tĩnh mạch cổ nổi trong thì hít vào (dấu hiệu Kussmaul); dấu hiệu này không xuất hiện trong chèn ép tim. Mạch đảo là dấu hiệu hiếm gặp và nếu có, thường nhẹ hơn so với trong ép tim cấp. Bệnh nhân thường không có biểu hiện sung huyết phổi, trừ khi có tình trạng co thắt tâm thất trái nặng.
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim
Điện tâm đồ (ECG) và chụp X-quang ngực
Siêu âm tim
Tiến hành các xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân (ví dụ, chọc hút dịch màng ngoài tim, sinh thiết màng ngoài tim)
ECG và chụp X-quang ngực được thực hiện. Siêu âm tim được thực hiện để kiểm tra tràn dịch, bất thường về tình trạng làm đầy tim có thể gợi ý chèn ép tim và bất thường vận động thành tim đặc trưng của thương tổn cơ tim. Xét nghiệm máu có thể phát hiện tăng bạch cầu và tăng các chất chỉ điểm viêm (ví dụ: protein phản ứng C, tốc độ máu lắng), có thể được sử dụng để hướng dẫn thời gian điều trị.
Viêm màng ngoài tim cấp tính
Chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng sau đây và các bất thường trên ECG (1); những dấu hiệu này không có mặt trong mọi trường hợp.
Đau ngực đặc trưng
Tiếng cọ màng ngoài tim
Bất thường trên điện tim
Tràn dịch màng tim
Có thể cần phải làm điện tim nhiều lần để phát hiện bất thường. Các bất thường điện tim trong viêm màng ngoài tim cấp có thể xuất hiện ở đoạn ST, PR và sóng T, thường là ở trong hầu hết các chuyển đạo. (Biến đổi điện tim ở chuyển đạo aVR thường đối nghịch với các chuyển đạo khác.) Không giống nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp có biểu hiện T âm và ST chênh xuồng (trừ ở các chuyển đạo aVR và V1), và không có sóng Q hoại tử. Sự thay đổi ECG trong viêm màng ngoài tim có thể chia làm 4 giai đoạn, mặc dù sự phân chia giai đoạn này không phải luôn xuất hiện trong mọi trường hợp.
Giai đoạn 1: Đoạn ST có độ cao lõm lên trên; các đoạn PR có thể bị giảm xuống (xem hình Viêm màng ngoài tim cấp tính: ECG giai đoạn 1).
Giai đoạn 2: ST trở về đường đẳng điện; T dẹt.
Giai đoạn 3: Sóng T âm trong suốt ECG; T âm xuất hiện sau khi ST đã trở lại đường đẳng điện, do đó, điện tim trong trường hợp này sẽ khác với thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim.
Giai đoạn 4: T bình thường.
Siêu âm tim trong viêm màng ngoài tim cấp thường thấy tràn dịch màng ngoài tim, giúp chẩn đoán xác định, trong khi đó, ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim nguyên phát, siêu âm tim thường bình thường. Tổn thương cơ tim trong siêu âm tim bao gồm rối loạn chức năng thất trái khu trú hoặc lan tỏa.
Chụp MRI tim có thể phát hiện sự hiện diện, mức độ nặng và mức độ kịch liệt của viêm màng ngoài tim nhưng thường không cần thiết để chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp tính. Chụp MRI có thể xác định tình trạng viêm lan rộng vào cơ tim ở dưới (viêm cơ-màng ngoài tim), xảy ra trong 15% đến 24% số trường hợp. Không giống như viêm màng ngoài tim (viêm cơ tim đơn độc hoặc phổ biến), không xác định được kết quả bất lợi lâu dài (2).
Viêm màng ngoài tim cấp tính: Giai đoạn 1.
Điểm J, ngoại trừ aVR và V1, được nâng lên. Sóng T về cơ bản là bình thường. Đoạn ST chênh lên lõm xuống. Các phân đoạn PR, ngoại trừ aVR và V1, bị suy giảm. Lệch PR thường không có ở đạo trình một chi (ở đây, aVL). |
Bởi vì cơn đau của viêm màng ngoài tim có thể giống với cơn đau của nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc nhồi máu phổi, nên các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: đo chất chỉ điểm sinh học tim trong huyết thanh, chụp phổi) có thể được yêu cầu nếu tiền sử và các dấu hiệu ECG không điển hình cho viêm màng ngoài tim. Troponin thường tăng trong viêm màng ngoài tim cấp do có viêm thượng tâm mạc, do đó không thể dựa vào xét nghiệm này để phân biệt giữa viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp và thuyên tắc phổi. Troponin tăng rất cao có thể là dấu hiệu chỉ điểm cho viêm cơ tim-màng ngoài tim. Mức CK-MB (isoenzyme của dải cơ creatine kinase), ít nhạy cảm hơn mức troponin, thường bình thường trong viêm màng ngoài tim cấp tính trừ khi cũng có viêm cơ tim.
Các hội chứng hậu mở màng tim và hậu nhồi máu cơ tim là rất khó để chẩn đoán xác định, và cần phân biệt với nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi và nhiễm trùng màng ngoài tim sau phẫu thuật. Đau, tiếng cọ màng tim và sốt xuất hiện từ 2 tuần đến vài tháng sau phẫu thuật và đáp ứng nhanh với aspirin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), colchicine hoặc corticosteroid hỗ trợ chẩn đoán.
Tràn dịch màng tim
Chẩn đoán được gợi ý bởi các dấu hiệu lâm sàng nhưng thường chỉ bị nghi ngờ sau khi tìm thấy bóng tim to trên X quang ngực. Trên ECG, điện thế QRS thường giảm và nhịp xoang vẫn duy trì ở hầu hết bệnh nhân. Trong tràn dịch màng ngoài tim mạn tính số lượng nhiều, điện tâm đồ có thể biểu hiện điện thế so le (các phức bộ QRS có điện thế cao xuất hiện xen kẽ các phức bộ điện thế thấp). Sự luân phiên điện học này có liên quan đến sự thay đổi vị trí tim (tim di động).
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Siêu âm tim ước lượng thể tích dịch màng ngoài tim; xác định chèn ép tim, đôi khi là viêm cơ tim cấp tính, và/hoặc suy tim; và có thể gợi ý nguyên nhân của viêm màng ngoài tim.
Mặc dù CT có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim (thường tình cờ khi chụp các bệnh lý khác), nhưng nó có thể đánh giá quá cao kích thước của nó và không phải là kiểm tra bậc một để đánh giá khả năng có tràn dịch màng ngoài tim.
Bệnh nhân có ECG bình thường, tràn dịch nhỏ (< 1 cm trên siêu âm tim, hoặc 100 mL) và không có dấu hiệu nghi ngờ nào từ bệnh sử và thăm khám có thể được quan sát thấy bằng cách khám và siêu âm tim tuần tự. Các bệnh nhân khác cần được đánh giá sâu hơn để tìm nguyên nhân.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Chẩn đoán có thể bị nghi ngờ dựa trên lâm sàng, ECG, chụp X-quang ngực và siêu âm tim Doppler, nhưng thường phải đặt ống thông tim và chụp CT (hoặc chụp MRI). Đôi khi, cần sinh thiết tim để loại trừ bệnh cơ tim hạn chế.
Các thay đổi trên điện tâm đồ là không đặc hiệu. Phức bộ QRS thường có điện thế thấp. Sự thay đổi sóng T thường không đặc hiệu. Rung nhĩ xảy ra ở khoảng 1/3 bệnh nhân; cuồng nhĩ ít gặp hơn.
X-quang ngực nghiêng là phương tiện tốt nhất giúp phát hiện tình trạng vôi hóa màng ngoài tim, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Siêu âm tim cũng không phải là phương tiện chẩn đoán đặc hiệu. Khi áp lực đổ đầy thất phải và thất trái tăng cao như nhau, siêu âm tim Doppler giúp phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế.
Trong thì hít vào, tốc độ dòng chảy tâm trương hai lá thường giảm > 25% trong viêm màng ngoài tim co thắt nhưng < 15% trong bệnh cơ tim hạn chế.
Trong viêm màng ngoài tim co thắt, vận tốc dòng chảy qua van ba lá tăng cao hơn vận tốc bình thường, dấu hiệu này không xuất hiện trong bệnh cơ tim hạn chế.
Xác định vận tốc mô của vòng van hai lá có thể hữu ích khi áp lực nhĩ trái quá cao làm che mờ các biến đổi vận tốc qua van khi hít thở. Vận tốc vòng van hai lá (đặc biệt là ở vị trí thành tim) tăng trong viêm màng ngoài tim co thắt; giảm trong bệnh cơ tim hạn chế.
Sự hiện diện của vách ngăn bật lên (sự dịch chuyển của vách liên thất về phía tâm thất trái khi hít vào và ra khỏi tâm thất trái khi thở ra) và đảo ngược dòng chảy tâm trương trong thì thở ra của tĩnh mạch gan (xảy ra do sự phân ly của áp lực trong tim và trong lồng ngực và tăng cường tương tác tâm thất) cũng có thể thấy được trong viêm màng ngoài tim co thắt.
Sự dịch chuyển vách liên thất liên quan đến hô hấp, vận tốc vòng trong được bảo tồn hoặc tăng lên và sự đảo ngược dòng chảy tâm trương trong thì thở ra của tĩnh mạch gan được gọi chung là tiêu chuẩn Mayo, nhưng mỗi yếu tố đều có liên quan độc lập với viêm màng ngoài tim co thắt (3).
Thông tim, bên phải và bên trái, được thực hiện nếu các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt. Thông tim giúp chẩn đoán xác định và lượng giá các bất thường về huyết động điển hình trong viêm màng ngoài tim co thắt:
Áp lực trung bình động mạch phổi (áp lực mao mạch phổi), áp lực tâm trương động mạch phổi, áp lực cuối tâm trương thất phải, và áp lực trung bình tâm nhĩ gần bằng nhau, tất cả đều trong khoảng 10 đến 30 mmHg.
Áp lực động mạch phổi và tâm thất phải thì tâm thu thường bình thường hoặc tăng nhẹ, do đó áp lực thành mạch thường nhỏ.
Đường cong áp lực tâm nhĩ x và y thường đi xuống rất rõ.
Tại đường cong áp lực tâm thất, đáy áp lực của thời kỳ tâm trương xuất hiện ở thì đổ đầy thất nhanh.
Tại đỉnh hít vào, áp lực thất phải tăng trong khi áp lực thất trái thấp nhất (đôi khi được gọi là hình ảnh bất tương ứng kiểu soi gương, gợi ý tình trạng tăng tương thuộc giữa các tâm thất).
Do có sự hạn chế trong quá trình đổ đầy thất, trong thì tâm trương sớm, đường biểu thị áp lực tâm thất có hiện tượng đột ngột chạm đáy, sau đó nối tiếp bởi đường đỉnh cao nguyên (dấu hiệu căn bậc hai).
Những thay đổi này đòi hỏi phải được đo đạc thông qua việc đặt đồng thời catheter phải và trái, sử dụng các đầu dò riêng biệt. Những thay đổi huyết động học này hầu như luôn xuất hiện trong viêm màng ngoài tim co thắt điển hình, nhưng có thể không rõ ràng nếu bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
Trong bệnh cơ tim hạn chế, áp lực tâm thu tâm thất phải thường > 50 mm, nhưng biểu hiệu này ít gặp ở viêm màng ngoài tim co thắt. Cả viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế đều có thể có dấu hiệu sau: Áp lực động mạch phổi bít bằng với áp lực trung bình nhĩ phải, xuất hiện đáy tâm trương đường cong áp lực thất đi kèm biểu hiện sóng x và y rộng ở đường cong nhĩ phải.
CT hoặc MRI có thể xác định tình trạng dày màng ngoài tim khi độ dày > 5 mm.
Màng ngoài tim dày > 4 mm, với những thay đổi huyết động điển hình (được đánh giá bằng siêu âm tim và đặt ống thông), có thể xác nhận viêm màng ngoài tim co thắt (2).
Khi không thấy dày màng ngoài tim hoặc dịch màng ngoài tim, dù không có bằng chứng, nhưng chẩn đoán vẫn thiên về hướng bệnh cơ tim hạn chế.
Độ dày màng ngoài tim bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Tăng tín hiệu hồi phục ngược TI ngắn theo trọng số T2 (STIR) và ngấm thuốc gadolinium muộn trên MRI tim có thể ghi nhận đang có viêm và hết co thắt do đáp ứng với điều trị chống viêm, trong khi không có các dấu hiệu này gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính không có khả năng đáp ứng với thuốc. Mức độ ngấm gadolinium muộn của màng ngoài tim có thể đặc biệt hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có tình trạng co thắt sẽ đảo ngược hoặc khỏi.
Chèn ép tim
Điện áp thấp và điện xoay chiều trên ECG gợi ý chèn ép tim, nhưng những dấu hiệu này thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu (4). Khi nghi ngờ ém tim cấp, cần tiến hành siêu âm tim trừ khi có chống chỉ định. Sau đó, cần ngay lập tức tiến hành chọc hút dịch màng ngoài tim nhằm chẩn đoán xác định và điều trị. Các dấu hiệu siêu âm tim hỗ trợ cho chèn ép tim bao gồm: (5):
Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van và dòng chảy ở tĩnh mạch
Chèn ép hoặc xẹp buồng tim phải khi có tràn dịch màng ngoài tim
Đa huyết ở tĩnh mạch chủ dưới (giảm đường kính tĩnh mạch chủ gần < 50% khi hít vào sâu)
Tuy nhiên, chèn ép tim chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu nghi ngờ chèn ép tim nhưng chưa được xác nhận (ví dụ, bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim), có thể thực hiện thông tim phải (Swan-Ganz). Trong chèn ép tim cấp:
Không có sự xuất hiện sớm đáy áp lực tâm trương sớm trong biểu đô áp lực tâm trương.
Áp lực tâm trương tăng (khoảng 10 đến 30 mm Hg) và có giá trị như nhau trong tất cả các buồng tim và trong động mạch phổi.
Trong đường cong áp lực nhĩ, đường dốc xuống x giữ nguyên và đường dốc xuống y biến mất.
Ngược lại, trong tình trạng sung huyết nặng do bệnh cơ tim giãn, tắc động mạch phổi hoặc áp lực tâm trương thất trái thường vượt quá áp lực trung bình nhĩ phải và áp lực tâm trương thất phải một khoảng. ≥ 4 mm Hg.
Đặt ống thông tim phải nên được xem xét đặc biệt khi dẫn lưu tràn dịch, không chỉ để xác nhận chèn ép mà còn để phát hiện viêm màng ngoài tim co thắt có thể có tràn dịch.
Chẩn đoán nguyên nhân
Sau khi chẩn đoán viêm màng ngoài tim, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng đến chức năng tim. Việc đánh giá chuyên sâu là không cần thiết trên đối tương trẻ tuổi, tiền sử khỏe mạnh có biểu hiện nhiễm virus. Việc phân biệt viêm màng ngoài tim do vi rút với viêm màng ngoài tim vô căn là khó khăn, có thể cần xét nghiệm rộng rãi và nhìn chung ít có tầm quan trọng thực tế.
Trong những trường hợp còn lại, có thể cần phải làm sinh thiết màng ngoài tim hoặc chọc dịch màng ngoài tim để chẩn đoán. Cần nhuộm soi và cấy tìm trực khuẩn kháng axit trong dịch màng ngoài tim nếu nghi ngờ mắc lao (TB) (viêm màng ngoài tim do lao có thể tiến triển nặng hơn khi điều trị corticosteroid). Tiến hành xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm nhằm phát hiện các tế bào ác tính. Tràn dịch dai dẳng (trên > 3 tháng) hoặc tràn dịch tiến triển, đặc biệt khi chưa rõ nguyên nhân, cũng là chỉ định chọc hút dịch màng ngoài tim.
Sự lựa chọn giữa chọc hút dịch màng ngoài tim bằng kim hay phẫu thuật dẫn lưu phụ thuộc vào nguồn lực của viện, kinh nghiệm bác sĩ, nguyên nhân tràn dịch, vai trò các mẫu sinh thiết trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân. Tốt nhất nên chọc hút dịch màng ngoài tim bằng kim khi đã biết nguyên nhân hay có nghi ngờ chèn ép tim cấp. Phẫu thuật dẫn lưu là tốt nhất khi chắc chắn có chèn ép nhưng (vì sinh thiết màng ngoài tim có thể được thực hiện bằng phẫu thuật) nguyên nhân không rõ ràng.
Các kết quả xét nghiệm dịch màng ngoài tim ngoài nuôi cấy và tế bào học thường không đặc hiệu. Để có được chẩn đoán chính xác nhất, đôi khi cần sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tế bào học, và miễn dịch học, tiến hành trên mẫu bệnh phẩm dịch thu được nhờ sinh thiết màng ngoài tim dưới hướng dẫn nội soi.
Thông tim là thủ thuật rất hữu ích trong đánh giá viêm màng ngoài tim và xác định nguyên nhân gây suy tim.
CT hoặc MRI có thể giúp xác định tổn thương di căn, mặc dù siêu âm tim thường là đủ.
Các xét nghiệm khác bao gồm công thức máu, phản ứng giai đoạn cấp, sinh hóa thường quy, cấy máu, xét nghiệm tự miễn, và nếu cần thiết, tiến hành xét nghiệm HIV, ngưng kết bổ thể tìm histoplasma (ở vùng dịch tễ tương ứng) và xét nghiệm kháng thể coxsackievirus, virus cúm, echovirus và liên cầu. Các xét nghiệm kháng thể anti-DNA và kháng thể anti-RNA có thể hữu ích trong một số trường hợp. Xét nghiệm da tuberculin (thường là PPD) hoặc xét nghiệm giải phóng gamma interferon được thực hiện, nhưng các xét nghiệm này có thể cho kết quả âm tính giả; Viêm màng ngoài tim do lao chỉ có thể được loại trừ bằng cách nuôi cấy dịch màng ngoài tim tìm trực khuẩn kháng axit.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 36(42):2921–2964, 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv318
2. Antonopoulos AS, Vrettos A, Androulakis E, et al. Cardiac magnetic resonance imaging of pericardial diseases: a comprehensive guide [published correction appears in Eur Heart J Cardiovasc Imaging ngày 22 tháng 2 năm 2024;25(3):e104]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2023;24(8):983-998. doi:10.1093/ehjci/jead092
3. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al: Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 7:526, 2014.
4. Mathur AP, Saini A, Lucas BP, AlYousef T, Margeta B, Mba B: Diagnostic accuracy retrospectively of electrocardiographic findings and cancer history for tamponade in patients determined to have pericardial effusion by transthoracic echocardiogram. Am J Cardiol 111(7):1062–1066, 2013 doi:10.1016/j.amjcard.2012.11.064
5. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al: American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr 26(9):965–1012.e15, 2013 doi: 10.1016/j.echo.2013.06.023
Điều trị viêm màng ngoài tim
Sử dụng NSAID, colchicin, và đôi khi dùng cả corticosteroid để chống viêm và giảm đau.
Chọc hút dịch màng ngoài tim khi có chèn ép tim cấp hoặc tràn dịch lượng nhiều.
Đôi khi dùng thuốc trong màng ngoài tim (ví dụ: triamcinolone)
Đôi khi cần cắt bỏ màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim co thắt
Điều trị nguyên nhân (như ung thư)
Hướng dẫn điều trị có sẵn từ Lực lượng đặc nhiệm chẩn đoán và quản lý bệnh màng ngoài tim của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (1). Cần chỉ định nhập viện với những bệnh nhân mới khởi phát viêm màng ngoài tim cấp lần đầu, đặc biệt ở những người có tràn dịch lượng vừa hoặc nhiều hoặc có nguy cơ cao, như tăng thân nhiệt, khởi phát bán cấp, suy giảm miễn dịch, tiền sử chấn thương mới, đang dùng liệu pháp chống đông đường uống, không đáp ứng với aspirin hoặc NSAIs, và viêm cơ tim-màng ngoài tim. Đối với các đối tượng trên, cần chỉ định nhập viện để xác định nguyên nhân và theo dõi chèn ép tim cấp. Trên những đối tượng bệnh nhân ngoại trú, nên theo dõi sát và sớm. Các loại thuốc có thể gây bệnh (ví dụ: thuốc chống đông máu, Procainamide, phenytoin) đều bị dừng lại. Đối với chèn ép tim, chọc hút dịch màng ngoài tim ngay lập tức (xem hình Chọc hút dịch màng ngoài tim) được thực hiện; loại bỏ thậm chí một lượng nhỏ dịch có thể cứu mạng sống.
chọc hút dịch màng ngoài tim
Trừ trường hợp cấp cứu (như chèn ép tim), chọc hút dịch màng ngoài tim là một thủ thuật nguy hiểm, cần được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm trong đơn vị tim mạch và dưới sự giám sát của bác sĩ tim mạch hoặc phẫu thuật lồng ngực. Các phương tiện hồi sức phải luôn ở trạng thái sẵn sàng. Nên dùng thuốc an thần theo đường tĩnh mạch (ví dụ: morphine 0,1 mg/kg hoặc fentanyl 25 microgram đến 50 microgram cộng với midazolam 3 mg đến 5 mg). Chuẩn bị bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu cao 30°. Tiêm lidocain dưới da trong điều kiện vô khuẩn. Dùng kim mũi vát, dài 75 mm, đường kính 16G có van 3 chiều gắn vào bơm tiêm 30 hoặc 50 mL. Đi vào màng ngoài tim qua đường từ góc ức phải hoặc trái hoặc từ mũi ức, đi kim theo hướng vào trong, lên trên và gần thành ngực. Cần tiến hành hút liên tục trong quá trình đi kim. Có thể đi kim dưới hướng dẫn siêu âm và đưa dung dịch muối lắc vào qua đường kim. Siêu âm tim đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn, nhằm xác định vị trí chọc tối ưu và hướng đi kim. Khi đã vào vị trí, kẹp kim phìa ngoài da để ngăn không cho kim đi quá sâu và làm thủng tim hoặc làm tổn thương mạch vành. Cần lắp monitor theo dõi điện tâm đồ để phát hiện rối loạn nhịp khi kim chạm hoặc chọc vào cơ tim. Trên nguyên tắc, cần theo dõi sát áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi (áp lực mao mạch phổi bít). Dẫn lưu dịch cho đến khi áp lực trong khoang màng tim xuống bằng áp lực nhĩ phải, thường là thấp hơn áp lực khí quyển. Nếu cần thiết phải dẫn lưu dịch, đưa 1 catheter nhựa vào khoang màng tim qua kim chọc hút rồi rút kim ra ngoài. Có thể rút ống thông khi dẫn lưu dưới 25–50 mL/24 giờ (thường là 2–4 ngày). |
Đau thường có thể được kiểm soát bằng colchicine (ví dụ: 0,5 mg hoặc 0,6 mg đến 1,0 mg hoặc 1,2 mg), aspirin (325 mg đến 650 mg uống, 4 giờ đến 6 giờ một lần) hoặc các NSAID khác (ví dụ: ibuprofen 600 mg đến 800 mg uống, 6 giờ đến 8 giờ một lần) (1). Thuốc ức chế bơm proton nên được xem xét để cải thiện khả năng dung nạp NSAID ở dạ dày. Cường độ điều trị tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Có thể cần chỉ định opioid nếu đau nặng. Nguy cơ tái phát có thể giảm khi điều trị bằng NSAID nếu thời gian điều trị từ 3 tuần đến 4 tuần, nhưng cách tiếp cận này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Colchicine 0,5 mg hoặc 0,6 mg đến 1 mg hoặc 1,2 mg uống một lần/ngày trong 3 tháng làm một liệu pháp bổ sung làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và sự tồn tại của triệu chứng ở những bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp tính lần đầu và ngày càng được sử dụng là liệu pháp bước đầu (2).
Hầu hết viêm màng ngoài tim tự phát hoặc do virus ở mức độ nhẹ sẽ đáp ứng tốt với điều trị trong vòng 1 tuần, thời gian điều trị tối ưu là chưa rõ ràng. Thông thường, bệnh nhân nên được điều trị ít nhất cho đến khi hết tràn dịch và bằng chứng viêm (ví dụ: tốc độ máu lắng tăng hoặc nồng độ protein phản ứng C) đã được giải quyết.
Corticosteroid (ví dụ: prednisone 60 mg đến 80 mg uống một lần/ngày trong 1 tuần, sau đó giảm liều nhanh) có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có chỉ định cụ thể (ví dụ: bệnh thấp khớp toàn thân, viêm màng ngoài tim tự miễn hoặc tăng ure huyết, không đáp ứng với colchicine hoặc NSAID) nhưng không được dùng thường xuyên vì các thuốc này làm tăng sự nhân lên của vi rút và thường tái phát khi giảm liều; colchicine có thể đặc biệt hữu ích trong quá trình giảm liều corticosteroid. Một cách tiếp cận khác có thể có tỷ lệ tái phát thấp hơn là sử dụng prednisone với liều thấp hơn (0,2 mg/kg đến 0,5 mg/kg uống một lần/ngày) trong 2 tuầnđến 4 tuần, sau đó giảm liều chậm trong khoảng 3 tháng. Cần loại trừ viêm màng ngoài tim do lao và viêm mủ trước khi bắt đầu sử dụng corticosteroid. Tiêm màng ngoài tim triamcinolone với liều 300 mg/m2 là phương pháp có hiệu quả cao và tránh được tác dụng phụ toàn thân, nhưng thường được dành riêng cho những bệnh nhân tái phát hoặc kháng trị.
Thuốc chống đông thường chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim cấp bởi chúng có thể gây chảy máu màng ngoài tim và thậm chí tử vong. Ít gặp (ví dụ, với viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính), cần phải cắt bỏ màng ngoài tim.
Đau tái phát do viêm màng ngoài tim cấp có thể đáp ứng với NSAID và/hoặc colchicine 0,5 mg đường uống 2 lần/ngày trong vòng 6 đến 12 tháng. Nếu những loại thuốc này không đủ tác dụng, có thể thử dùng corticosteroid, coi như nguyên nhân không phải do nhiễm trùng. Các trường hợp kháng trị đã được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể interleukin-1 (ví dụ: anakinra, canakinumab, rilonacept [3]); tuy nhiên, nhiễm trùng nên được loại trừ trước tiên.
Nhiễm khuẩn được điều trị bằng các thuốc kháng nhiễm trùng đặc hiệu. Dẫn lưu hoàn toàn thường là cần thiết trong nhiều trường hợp.
Trong hội chứng sau cắt bỏ màng ngoài tim, hội chứng hậu nhồi máu cơ tim, hoặc viêm màng ngoài tim tự phát, không có chỉ định kháng sinh. Sử dụng đơn độc một loại NSAID với liều tối đa thường là đủ để kiểm soát tình trạng đau và tràn dịch. Khi cần kiểm soát đau, sốt và tràn dịch, prednisone (ví dụ: 20 đến 60 mg uống mỗi ngày một lần) có thể được dùng trong 3 đến 4 ngày. Nếu đáp ứng đạt yêu cầu, liều sẽ giảm dần và có thể ngừng thuốc sau 7 ngày đến 14 ngày. Liệu trình điều trị đôi khi có thể kéo dài vài tháng. Bắt đầu vào ngày hậu phẫu thứ 3, colchicine 1 mg uống một lần/ngày trong 30 ngày, sau liều 2 mg có thể làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim sau phẫu thuật tim. Aspirin nên được sử dụng khi viêm màng ngoài tim xảy ra trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đối với viêm màng ngoài tim do sốt thấp khớp, một bệnh thấp khớp toàn thân khác hoặc khối u, liệu pháp điều trị nhắm vào quá trình cơ bản.
Đối với tràn dịch màng ngoài tim do chấn thương, đôi khi cần phẫu thuật để sửa chữa thương tổn và loại bỏ máu tụ màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim do hội chứng ure máu cao có thể đáp ứng với lọc máu chu kỳ, aspirin, coticoid toàn thân hoặc tiêm tại chỗ màng ngoài tim. Triamcinolone tiêm trực tiếp màng ngoài tim có thể hữu ích trong một số tình huống.
Trong trường hợp tràn dịch màng tim mạn tính, tốt nhất nên điều trị nguyên nhân (nếu có). Tràn dịch màng ngoài tim có triệu chứng tái phát hoặc kéo dài có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt màng ngoài tim bằng bóng hoặc phẫu thuật cửa sổ màng ngoài tim (4). Chỉ cần theo dõi đối với các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng.
Cỏ thể giảm bớt tình trạng sung huyết trong viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính với chế độ hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Digoxin chỉ được chỉ định trong trường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt có triệu chứng (ví dụ: khó thở, tăng cân không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi mới hoặc tăng lên, hoặc cổ trướng) và những người có dấu hiệu co thắt mạn tính (suy kiệt, rung nhĩ, rối loạn chức năng gan, vôi hóa màng ngoài tim) thường cần phẫu thuật màng ngoài tim. Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (vì họ thu được ít lợi ích), vôi hóa nặng hoặc tổn thương cơ tim rộng có thể không phải là những ứng cử viên hoàn hảo cho việc phẫu thuật.
Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim có thể lên tới 40% ở bệnh nhân có mức độ chức năng IV của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) (xem bảng Phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York). Những bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt do chiếu xạ hoặc do bệnh thấp khớp hệ thống đặc biệt là có khả năng bị tổn thương cơ tim nặng và có thể không được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
Bệnh nhân mới được chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có huyết động ổn định và không có bằng chứng co thắt mạn tính có thể được dùng thử thuốc chống viêm trong 3 tháng thay vì cắt màng ngoài tim. Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim trên phim chụp MRI cũng có thể được hưởng lợi từ việc thử nghiệm điều trị bằng thuốc trước tiên thay vì cắt bỏ màng ngoài tim.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ phát triển viêm màng ngoài tim co thắt bao gồm (5):
Điều trị viêm màng ngoài tim cấp và tái phát dựa trên hướng dẫn kịp thời
Dẫn lưu hoàn toàn tràn dịch màng ngoài tim bị nhiễm trùng
Ở những bệnh nhân được phẫu thuật mở màng ngoài tim, colchicine dự phòng và dẫn lưu tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật mở màng ngoài tim
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 36(42):2921–2964, 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv318
2. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al: A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med 369(16):1522–1528, 2013 doi:10.1056/NEJMoa1208536
3. Abadie BQ, Cremer PC: Interleukin-1 Antagonists for the Treatment of Recurrent Pericarditis. BioDrugs 36(4):459–472, 2022 doi:10.1007/s40259-022-00537-7
4. Hoit BD: Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade Pathophysiology and New Approaches to Treatment. Curr Cardiol Rep 25(9):1003–1014, 2023 doi:10.1007/s11886-023-01920-8
5. Lazaros G, Vlachopoulos C, Lazarou E, Tsioufis K: New Approaches to Management of Pericardial Effusions. Curr Cardiol Rep 23(8):106, 2021 Xuất bản ngày 1 tháng 7 năm 2021. doi:10.1007/s11886-021-01539-7
Những điểm chính
Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng ngoài tim và/hoặc tích tụ dịch (tràn dịch).
Điện tâm đồ và siêu âm tim thường là đủ để chẩn đoán, nhưng vẫn có thể cần phải làm thông tim phải hoặc trái, chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
Cơn đau được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc colchicine; corticosteroid có thể được thêm vào cho những bệnh nhân được chọn mà nguyên nhân không phải do nhiễm trùng.
Tình trạng tràn dịch thường đỡ khi điều trị nguyên nhân, nhưng tràn dịch tái phát hoặc dai dẳng thường cần dẫn lưu (qua da hoặc phẫu thuật).
Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính có triệu chứng thường cần phải cắt bỏ màng ngoài tim, mặc dù bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt giai đoạn đầu có thể được điều trị bằng thử nghiệm điều trị bằng thuốc trước tiên.
