Khó nuốt là tình trạng khó khăn khi nuốt. Tình trạng này xuất phát từ quá trình vận chuyển đồ lỏng, đồ đặc, hoặc cả hai từ họng đến dạ dày bị đình trệ. Không nên nhầm lẫn khó nuốt với cảm giác cục tắc nghẽn, (cảm giác có một cục ở họng), không phải là rối loạn nuốt và xảy ra không kèm theo vận chuyển bị đình trệ.
(Xem thêm Tổng quan các tình trạng bất thường ở thực quản và các vấn đề về nuốt.)
Các cơ quan tham gia động tác nuốt bao gồm họng, cơ thắt thực quản trên (nhẫn hầu), thân thực quản và cơ thắt thực quản dưới (LES). Một phần ba trên của thực quản và các cấu trúc gần thực quản được cấu tạo bởi cơ xương; đầu xa của thực quản và cơ thắt thực quản dưới được cấu tạo bởi cơ trơn. Những thành phần này có tác dụng như một hệ thống tích hợp để đưa thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn không cho thức ăn trào ngược trở lại vào thực quản. Tắc do nguyên nhân thực thể hoặc các tình trạng bất thường gây cản trở chức năng nhu động (rối loạn nhu động thực quản) có thể ảnh hưởng đến hệ thống này.
Căn nguyên của khó nuốt
Khó nuốt được phân loại thành miệng-hầu và thực quản, tùy theo nơi tình trạng này xảy ra.
Khó nuốt miệng-hầu
Khó nuốt miệng-hầu là tình trạng khó đưa thức ăn đồ uống từ vùng miệng-hầu vào thực quản; đó là do chức năng bất thường ở đần gần với thực quản. Bệnh nhân thường phàn nàn về tình trạng khó bắt đầu động tác nuốt, trào ngược lên mũi và hít phải vào khí quản sau đó là ho.
Thông thường nhất là khó nuốt miệng-hầu xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh hoặc các tình trạng bất thường ở cơ gây ảnh hưởng đến cơ xương.
Một số nguyên nhân gây khó nuốt miệng-hầu
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Thần kinh | Một số rối loạn thần kinh vận động (xơ cứng teo cơ một bên, liệt hành não tiến triển, liệt giả hành) |
Cơ | Mất điều hòa nhẫn hầu |
Khó nuốt ở thực quản
Khó nuốt ở thực quản là tình trạng khó đưa thức ăn xuống thực quản. Nguyên nhân gây ra là do rối loạn nhu động hoặc tắc nghẽn cơ học.
Một số nguyên nhân gây khó nuốt ở thực quản
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Rối loạn nhu động | |
Tắc nghẽn cơ học | Chít hẹp dạ dày Chít hẹp do tia xạ Chèn ép bên ngoài (ví dụ: do phì đại tâm nhĩ trái, phình động mạch chủ, động mạch dưới đòn khác thường [được gọi là khó nuốt do động mạch dưới đòn phải lạc chỗ], tuyến giáp sau xương ức, ngạnh xương ở cổ, hoặc một khối u ở ngực) Nuốt chất ăn mòn |
Biến chứng của khó nuốt
Khó nuốt miệng-hầu có thể dẫn đến hít phải thức ăn, chất tiết ở miệng hoặc cả hai vào khí quản. Hít phải có thể gây ra viêm phổi cấp; hít phải nhiều lần cuối cùng có thể dẫn đến bệnh phổi mạn tính. Khó nuốt kéo dài thường dẫn đến thiếu dinh dưỡng và sút cân.
Khó nuốt do thực quản có thể dẫn đến sụt cân, thiếu dinh dưỡng, hít sặc chất đã nuốt vào khí quản và trong trường hợp nặng là nút thức ăn. Nút thức ăn khiến bệnh nhân có nguy cơ bị thủng thực quản tự phát, điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và thậm chí tử vong.
Đánh giá khó nuốt
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại bắt đầu với thời gian biểu hiện triệu chứng và mức độ kịch liệt của khởi phát. Bệnh nhân cần phải mô tả những chất nào gây khó nuốt và họ cảm thấy khó chịu ở đâu. Cần chú ý xem bệnh nhân bị khó nuốt đồ đặc, đồ lỏng, hay cả hai; thức ăn có bị sặc lên mũi không; có chảy nước dãi hoặc ăn uống hay bị rơi vãi không; thức ăn có hay bị tắc lại không; và có ho hoặc nghẹt sặc khi ăn không.
Việc xem xét các triệu chứng cần phải tập trung vào các triệu chứng gợi ý bệnh thần kinh cơ, bệnh đường tiêu hóa (GI) và bệnh thấp khớp hệ thống (đặc biệt là bệnh xơ cứng hệ thống) và sự hiện diện của các biến chứng. Các triệu chứng thần kinh cơ quan trọng bao gồm yếu và dễ bị mệt mỏi, dáng đi bất thường hoặc mất thăng bằng, run rẩy và khó nói. Các triệu chứng đường tiêu hóa quan trọng bao gồm ợ nóng hoặc các cảm giác khó chịu khác ở ngực gợi ý đến trào ngược. Các triệu chứng của bệnh thấp khớp hệ thống có thể bao gồm đau cơ và đau khớp, hiện tượng Raynaud và các thay đổi ở da (ví dụ: phát ban, sưng tấy, dày lên).
Bệnh sử trước đây cần phải xác định rõ các bệnh đã biết có thể gây khó nuốt (xem các bảng Một số nguyên nhân ở hầu họng gây khó nuốt và Một số nguyên nhân ở thực quản gây khó nuốt).
Khám thực thể
Việc khám tập trung vào các dấu hiệu gợi ý bệnh lý thần kinh cơ, bệnh đường tiêu hóa, bệnh thấp khớp hệ thống và sự hiện diện của các biến chứng.
Thăm khám toàn thân cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng (bao gồm cả trọng lượng cơ thể). Cần tiến hành khám thần kinh một cách toàn diện trong đó chú ý đến bất cứ dấu hiệu run rẩy nào khi nghỉ ngơi, các dây thần kinh sọ não (lưu ý rằng thường là có thể không có phản xạ nôn ói; không có phản xạ nôn ói không phải là dấu hiệu đặc hiệu của rối loạn chức năng nuốt) và khám cơ lực. Những bệnh nhân mô tả là họ dễ bị mệt mỏi cần phải được quan sát việc thực hiện một hành động lặp đi lặp lại (ví dụ: chớp mắt, đếm to) để phát hiện sự giảm nhanh về khả năng vận động có thể cho thấy tình trạng nhược cơ. Nên theo dõi dáng đi của bệnh nhân và kiểm tra thăng bằng.
Khám da để phát hiện phát ban, da dày lên hoặc thay đổi cấu trúc, đặc biệt là ở các đầu ngón tay.
Khám cơ bắp cần được để phát hiện teo cơ và rung cơ cục bộ cũng như sờ nắn cơ để xem có đau khi sờ vào không. Đánh giá vùng cổ để phát hiện phì đại tuyến giáp hoặc khối khác.
Các dấu hiệu cảnh báo
Bất kỳ tình trạng khó nuốt nào đều đáng lo ngại, nhưng những dấu hiệu nhất định dưới đây mang tính nguy cấp hơn:
Triệu chứng tắc nghẽn hoàn toàn (ví dụ: ứ đọng đờm dãi, không có khả năng nuốt bất cứ thứ gì)
Khó nuốt dẫn đến sút cân
Tổn thương thần kinh khu trú mới xuất hiện, đặc biệt là bất kỳ tình trạng yếu nào về mặt khách quan
Viêm phổi hít phải tái phát
Giải thích các dấu hiệu
Khó nuốt xảy ra kèm theo biến cố thần kinh cấp tính có khả năng là do biến cố đó gây ra; nếu khó nuốt mới xuất hiện trên bệnh nhân bị rối loạn thần kinh kéo dài, ổn định thì có thể có một nguyên nhân khác gây ra. Chỉ khó nuốt đồ đặc gợi ý tắc nghẽn cơ học; tuy nhiên, nếu bệnh nhân khó nuốt cả đồ đặc và đồ lỏng thì nguyên nhân thường không đặc hiệu. Chảy nước dãi và thức ăn rơi vãi từ miệng trong khi ăn hoặc sặc lên mũi gợi ý tình trạng bất thường ở vùng miệng-hầu. Trào ngược một lượng nhỏ thức ăn khi ấn vào một bên cổ thì chẩn đoán gần như là túi thừa ở họng.
Bệnh nhân phàn nàn về việc khó đưa thức ăn từ miệng xuống hoặc thức ăn bị dính lại ở đoạn dưới thực quản thường có thể xác định chính xác vị trí cảm thấy khó chịu; cảm giác khó nuốt ở đoạn trên thực quản thường ít đặc trưng hơn.
Nhiều dấu hiệu gợi ý các rối loạn cụ thể (xem bảng Một số dấu hiệu hữu ích trong khó nuốt) nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau và do đó không loại trừ một nguyên nhân nhất định; tuy nhiên, các dấu hiệu này có thể dẫn hướng việc kiểm tra.
Một số dấu hiệu và triệu chứng trong khó nuốt
Dấu hiệu | Nguyên nhân có thể |
|---|---|
Run rẩy, thất điều, mất thăng bằng | |
Dễ mỏi cơ khu trú, đặc biệt là các cơ mặt | |
Rung cơ cục bộ, teo cơ, yếu cơ | Bệnh thần kinh vận động, bệnh cơ |
Khó nuốt tiến triển nhanh, liên tục, không có dấu hiệu thần kinh | Tắc nghẽn ở thực quản, có thể là ung thư |
Nút thức ăn | |
Các triệu chứng trào ngược ở đường tiêu hóa | Chít hẹp dạ dày |
Khó nuốt từng đợt | |
Khó nuốt đồ đặc và đồ lỏng tiến triển chậm (nhiều tháng đến nhiều năm), đôi khi có trào ngược vào ban đêm | |
Khối ở vùng cổ, tuyến giáp phì đại | Chèn ép bên ngoài |
Da tối màu, ban đỏ, nhạy cảm đau ở cơ | |
Hội chứng Raynaud, đau khớp, da đầu ngón tay co/xiết chặt |
Xét nghiệm
Nội soi đường tiêu hóa trên
Chụp X-quang thực quản nuốt bari
Bệnh nhân khó nuốt cần phải luôn được nội soi đường tiêu hóa trên, điều này cực kỳ quan trọng để loại trừ ung thư (1). Trong quá trình nội soi, sinh thiết thực quản cũng cần phải được thực hiện để phát hiện bệnh viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
Chụp X-quang thực quản nuốt bari (một cục đặc, thường là dạng dẻo hoặc dạng viên nén) có thể được thực hiện nếu bệnh nhân không thể tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên, hoặc nếu nội soi đường tiêu hoá trên và sinh thiết không xác định được nguyên nhân.
Nếu kết quả chụp X-quang thực quản nuốt bari âm tính và nội soi đường tiêu hóa bình thường thì cần phải kiểm tra nhu động của thực quản. Các kiểm tra khác để tìm nguyên nhân cụ thể cần được tiến hành dựa trên các dấu hiệu.
Đo mặt phẳng trở kháng đồng thời đo diện tích bên trong thực quản và áp suất bên trong lòng thực quản. Quy trình này cho phép đo độ khó thở của thực quản và có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân mắc chứng khó nuốt.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc 79(2):191-201, 2014 doi: 10.1016/j.gie.2013.07.042
Điều trị khó nuốt
Điều trị khó nuốt theo định hướng nguyên nhân cụ thể. Nếu có tắc hoàn toàn, cần phải nội soi cấp cứu đường tiêu hóa trên. Nếu phát hiện thấy chít hẹp, vòng hoặc màng, thì tiến hành nong cẩn thận bằng nội soi. Trong lúc chờ điều trị, bệnh nhân bị khó nuốt ở miệng-hầu có thể được chuyên gia phục hồi chức năng đánh giá để giúp bệnh nhân cảm thấy đỡ hơn. Đôi khi thay đổi tư thế đầu khi ăn, tập các cơ nuốt, tập các bài tập giúp cải thiện khả năng tạo viên thức ăn trong khoang miệng, hoặc tập các bài tập sức bền và phối hợp cho lưỡi có thể giúp bệnh nhân cải thiện các dấu hiệu. Bệnh nhân bị khó nuốt nặng và thường xuyên bị hít phải thức ăn có thể cần phải đặt sonde mở thông dạ dày.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Khó nuốt
Nhai, nuốt, nếm và giao tiếp cần phải có chức năng phối hợp nguyên vẹn của thần kinh cơ ở miệng, mặt và cổ. Đặc biệt là chức nặng vận động ở vùng miệng sẽ giảm dần theo tuổi kể cả ở người khỏe mạnh. Sự suy giảm chức năng có thể có nhiều biểu hiện:
Thường gặp là giảm sức bền và khả năng phối hợp của cơ nhai, đặc biệt là ở các bệnh nhân đeo răng giả một phần hoặc toàn phần và có thể dẫn đến xu hướng nuốt các hạt thức ăn lớn hơn, có thể làm tăng nguy cơ bịt nghẹt sặc hoặc hít phải thức ăn.
Xệ phần mặt dưới và môi do giảm trương lực cơ vòng miệng và giảm hỗ trợ của xương ở những người không có răng là một vấn đề về thẩm mỹ và có thể dẫn đến chảy nước dãi, rớt thức ăn và đồ lỏng, khó khép môi lúc ăn, ngủ, hoặc nghỉ ngơi. Tăng tiết nước bọt (chảy nhiều nước bọt) thường là triệu chứng đầu tiên.
Khó nuốt tăng lên. Phải mất nhiều thời gian để đưa thức ăn từ miệng xuống miệng-hầu, làm tăng khả năng hít phải thức ăn.
Sau những thay đổi liên quan đến tuổi tác, các nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn vận động vùng miệng là các tình trạng bất thường của thần kinh cơ (ví dụ: bệnh thần kinh sọ do tiểu đường, đột quỵ, bệnh Parkinson, xơ cứng teo cơ một bên, đa xơ cứng). các nguyên nhân do khám bệnh cũng có thể liên quan. Thuốc (ví dụ: thuốc kháng cholinergic, thuốc lợi tiểu), xạ trị ở đầu và cổ và hóa trị có thể làm giảm đáng kể khả năng sản sinh nước bọt. Giảm tiết nước bọt là một trong những nguyên nhân chính gây đình trệ và kéo dài quá trình nuốt.
Rối loạn chức năng vận động miệng được quản lý tốt nhất với cách tiếp cận đa ngành. Có thể cần phối hợp giới thiệu đến các chuyên gia về chỉnh nha, phục hồi chức năng, bệnh về nói, miệng hầu học và tiêu hóa.
Những điểm chính
Tất cả bệnh nhân bị khó nuốt cần phải được nội soi để loại trừ ung thư.
Nếu nội soi trên không tiết lộ nguyên nhân cấu trúc cho các triệu chứng, nên sinh thiết để loại trừ viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
Điều trị khó nuốt là hướng đến điều trị nguyên nhân.
