Tổng quan về viêm mạch

Viêm mạch có thể là

• Nguyên phát

• Thứ phát

Viêm mạch nguyên phát không rõ nguyên nhân.

Viêm mạch thứ phát có thể do nhiễm trùng, thuốc hoặc độc tố gây ra, hoặc có thể xảy ra như một phần của bệnh lý do viêm khác (ví dụ: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn tái phát) hoặc ung thư.

Mô tả đặc điểm mô bệnh học của mạch máu bị tổn thương bao gồm:

• Mô tả tổn thương của thành mạch (ví dụ, kiểu viêm và vị trí thâm nhiễm viêm, mức độ và loại tổn thương, có hay không có hoại tử dạng fibrin)

• Mô tả về đáp ứng chữa lành (ví dụ: dày nội mạc mạch, xơ hóa)

Các đặc điểm cụ thể (ví dụ, loại tế bào viêm chiếm ưu thế, vị trí viêm) gợi ý quá trình viêm mạch cụ thể và có thể hỗ trợ chẩn đoán. Ví dụ: trong nhiều tổn thương cấp tính, các tế bào viêm chiếm ưu thế là bạch cầu đa nhân trung tính; trong các tổn thương mạn tính, tế bào lympho có thể chiếm ưu thế.

Có thể viêm từng phần hoặc toàn bộ mạch máu. Tại các vị trí viêm, tình trạng xâm nhập tế bào viêm, hoại tử hoặc sẹo hóa rất khác nhau, xảy ra tại một hoặc nhiều lớp của thành mạch. Viêm động mạch lớn có xu hướng phá hủy lớp nội mạc đàn hồi. Một số dạng viêm mạch được đặc trưng bởi các tế bào khổng lồ trong thành mạch. Một số các tổn thương mạch khác như u hạt và viêm đa mạch hoặc bệnh Kawasaki, viêm mạch (viêm mạch thật sự) chỉ là một phần của sinh lý bệnh và tình trạng viêm nhu mô chiếm ưu thế là đặc điểm đặc trưng của các cơ quan bị tổn thương.

Viêm mạch hủy bạch cầu là thuật ngữ bệnh học mô học dùng để mô tả các dấu hiệu trong viêm mạch máu nhỏ ở da. Nó liên quan tới sự phá hủy của các tế bào viêm tạo thành các mảnh nhân nhỏ (nuclear debris) ở trong và xung quanh mạch máu. Tình trạng viêm xuyên thành và không tạo u hạt. Các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế ở giai đoạn đầu; sau đó các tế bào lympho chiếm ưu thế. Sự giải quyết tình trạng viêm có xu hướng dẫn đến xơ hóa và dày lớp nội mạc mạch. Tình trạng dày lên của lớp nội mạc mạch hoặc hình thành cục máu đông thứ phát có thể làm hẹp lòng mạch, làm giảm lưu lượng máu và gây thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử mô.

Các bệnh lý mạch máu có thể được phân loại theo kích thước của mạch bị tổn thương chiếm ưu thế. Tuy nhiên, thường có sự chồng chéo các tổn thương. Danh pháp đã được phát triển để giúp phân loại các bệnh lý khác nhau theo sự tham gia của mạch máu chiếm ưu thế (tức là mạch máu lớn, mạch máu trung bình và mạch máu nhỏ) và loại bệnh khi có liên quan (1, 2). Viêm mạch đơn cơ quan là tình trạng viêm mạch chỉ giới hạn ở một cơ quan (ví dụ: viêm mạch nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương).

Kích thước của các mạch bị tổn thương giúp xác định biểu hiện lâm sàng.

Bất kể kích thước của các mạch máu bị tổn thương, bệnh nhân có thể có các triệu chứng và dấu hiệu viêm hệ thống (như sốt, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, chán ăn, giảm cân, đau cơ, viêm khớp). Một số biểu hiện đe doạ đến tính mạng hoặc tổn thương cơ quan cần điều trị ngay:

• Xuất huyết phế nang

• Viêm cầu thận tiến triển nhanh

• Đường tiêu hóa: thiếu máu mạc treo

• Mất thị lực ở bệnh nhân viêm mạch tế bào khổng lồ

Tổn thương các mạch máu nhỏ và trung bình thường gây các biểu hiện trên da như xuất huyết, mày đay, loét, viêm mạch mạng xanh tím và hồng ban nút.

Bệnh mạng mạch xanh tím

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Viêm mạch ngoài da (Cực trị thấp hơn)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản trong phòng thí nghiệm để phát hiện tình trạng viêm và rối loạn chức năng cơ quan (ví dụ: công thức máu [CBC], tốc độ lắng hồng cầu [ESR] hoặc protein C phản ứng, albumin huyết thanh và protein tổng số, aspartate aminotransferase [AST] và alanine aminotransferase [ALT], nitơ urê máu [BUN] và creatinine, phân tích nước tiểu) và để phân giai đoạn quá trình bệnh

• Các xét nghiệm giúp xác định loại viêm mạch máu (ví dụ, các kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đoạn trung tính [ANCA]) được chỉ định sau khi đánh trên lâm sàng

• Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác định nguyên nhân gây viêm mạch (ví dụ: cryoglobulin, xét nghiệm kháng nguyên bề mặt viêm gan B, xét nghiệm lõi viêm gan B và kháng thể bề mặt viêm gan B, xét nghiệm kháng thể vi rút viêm gan C, nuôi cấy máu) và mức độ thương tổn của cơ quan

• Sinh thiết

Viêm mạch hệ thống được nghĩ tới ở những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý viêm mạch (ví dụ, đau đầu vùng thái dương và đau hàm khi nhai gợi ý viêm động mạch tế bào khổng lồ)

• Biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ (ví dụ: đột quỵ do thiếu máu cục bộ, khập khiễng chân tay, thiếu máu cục bộ mạc treo) không tương xứng với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch của bệnh nhân

• Các triệu chứng xuất hiện cùng lúc ở nhiều cơ quan mà không giải thích được nhưng phù hợp với đặc điểm của viêm mạch (ví dụ, cao huyết áp, đau cơ, ho máu), đặc biệt khi các triệu chứng của bệnh có tính chất hệ thống

Các tổn thương mạch nguyên phát được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng đặc trưng, dấu hiệu thực thể, các kết quả xét nghiệm tương ứng, và loại trừ các nguyên nhân khác (như viêm mạch thứ phát). Kiểm tra mô học được thực hiện bất cứ khi nào có thể và có thể hỗ trợ chẩn đoán một rối loạn mạch máu cụ thể (xem bảng Dấu hiệu mô học chẩn đoán rối loạn mạch máu). Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý các bệnh cần chẩn đoán phân biệt và từ đó chỉ định các xét nghiệm cần thiết.

Hầu hết các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm đều mang lại kết quả không đặc hiệu và phải được giải thích trong bối cảnh của toàn bộ biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, các kết quả này có thể giúp hỗ trợ việc chẩn đoán, xác định vị trí và mức độ tổn thương của cơ quan, hoặc gợi ý các chẩn đoán khác. Các xét nghiệm thường bao gồm CBC, ESR và/hoặc protein C phản ứng, albumin huyết thanh và protein toàn phần, AST và ALT. Thông thường, bệnh nhân có biểu hiện tăng ESR hoặc protein C phản ứng, thiếu máu do viêm mạn tính, tăng tiểu cầu và giảm albumin huyết thanh. Xét nghiệm nước tiểu cần kiểm tra xem có hồng cầu, trụ hồng cầu, và protein hay không để xác định tổn thương thận. Kiểm tra và theo dõi nồng độ creatinin trong huyết thanh. Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu không phải là dấu hiệu điển hình của viêm mạch nguyên phát, do đó cần tìm nguyên nhân khác.

Xét nghiệm kháng thể tương bào kháng bạch cầu trung tính (ANCA) có thể hỗ trợ chẩn đoán u hạt với viêm đa mạch (GPA), u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch (EGPA), hoặc viêm đa vi mạch (đôi khi được gọi là viêm mạch liên quan tới ANCA). Các xét nghiệm chuẩn để phát hiện ANCA bao gồm kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang và kỹ thuật chất hấp phụ miễn dịch gắn enzym (ELISA). Nhuộm miễn dịch huỳnh quang các bạch cầu trung tính cố định bằng ethanol có thể phát hiện kiểu tế bào chất của c-ANCA hoặc kiểu quanh nhân của p-ANCA. Sau đó, ELISA được sử dụng để kiểm tra các kháng thể đặc hiệu cho các tự kháng nguyên chính: proteinase-3 (PR3), tạo ra kiểu nhuộm c-ANCA, hoặc myeloperoxidase (MPO), tạo ra kiểu nhuộm p-ANCA thấy trên bạch cầu trung tính cố định bằng ethanol. Vì viêm mạch liên quan đến ANCA rất hiếm và xét nghiệm ANCA không hoàn toàn đặc hiệu, do đó chỉ nên làm xét nghiệm ANCA khi các xét nghiệm trước đó cho thấy xác suất viêm mạch do ANCA tương đối cao. Xét nghiệm ANCA dương tính có thể xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng có thể gây viêm mạch thứ phát, bao gồm cả viêm nội tâm mạc.

Các xét nghiệm hữu ích khác bao gồm xét nghiệm huyết thanh viêm gan B và viêm gan C, điện di protein huyết thanh và nước tiểu, xét nghiệm kháng thể kháng nhân và bảng kháng nguyên nhân chiết xuất được, xét nghiệm sự hiện diện của cryoglobulin và nồng độ bổ thể. Nồng độ bổ thể có thể thấp trong viêm mạch do virus, viêm mạch do cryoglobulin huyết, bệnh lý tăng sinh lympho bào, hoặc viêm mạch thứ phát do các bệnh tự miễn nhiễm khác.

Các xét nghiệm tiếp theo được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng. Nếu được chỉ định dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cần có phim chụp X-quang ngực để kiểm tra các thâm nhiễm, nhưng có thể cần chụp CT ngực không có chất cản quang độ phân giải cao để kiểm tra các dấu hiệu khó phát hiện, chẳng hạn như các nốt nhỏ hoặc các khoang. Thâm nhiễm lan tỏa cả hai phế trường có thể gặp trong chảy máu phế nang, cần phải được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có thể cần thiết. Ví dụ, chụp cộng hưởng mạch máu các mạch lớn và động mạch chủ để chẩn đoán và theo dõi khi các mạch máu đó bị tổn thương. Nếu có các triệu chứng gợi ý có tổn thương thần kinh, điện cơ có thể có giá trị.

Vì các bệnh lý mạch máu là hiếm gặp và điều trị có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, nên cần sinh thiết mô để khẳng định chẩn đoán bất cứ khi nào có thể. Khám lâm sàng để lựa chọn vị trí sinh thiết tốt nhất. Sinh thiết cho kết quả dương tính cao nhất nếu được lấy từ mô phổi, da và thận bị tổn thương. Sinh thiết các cơ quan không có biểu hiện lâm sàng hoặc không có gợi ý về tình trạng liên quan của xét nghiệm thì khả năng mang lại kết quả dương tính là rất thấp.

• Gây thuyên giảm bằng corticosteroid, thường kết hợp với một loại thuốc ức chế miễn dịch khác ở hầu hết các dạng viêm mạch (ví dụ: rituximab đối với viêm mạch liên quan đến ANCA)

• Duy trì tình trạng thuyên giảm thường bằng cách giảm dần corticosteroid để giảm độc tính cộng với một thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: rituximab cho viêm mạch liên quan đến ANCA)

Việc điều trị viêm mạch phụ thuộc vào nguyên nhân, loại viêm mạch, mức độ và mức độ nặng của bệnh. Đối với các bệnh lý thứ phát do mạch, việc điều trị bệnh nền (ví dụ: như viêm mạch cryoglobulin huyết liên quan đến viêm gan C) hoặc loại bỏ nguyên nhân (ví dụ: nhiễm trùng, thuốc, ung thư) thường có hiệu quả.

Đối với các tổn thương mạch nguyên phát, mục tiêu điều trị là đạt được lui bệnh và duy trì lui bệnh. Thời gian lui bệnh rất khó tiên đoán và có thể phụ thuộc vào loại viêm mạch. Đa số bệnh nhân, để duy trì lui bệnh cần tiếp tục sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có hoặc không kết hợp với corticosteroid liều thấp. Trong giai đoạn này, mục tiêu là loại bỏ corticosteroid hoặc giảm liều lượng của thuốc này và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thay thế, ít độc hại hơn miễn là cần thiết.

Tất cả các bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch cần được theo dõi các bệnh lý nhiễm khuẩn. Nên xét nghiệm bệnh lao, viêm gan B và viêm gan C vì những bệnh này có thể tái phát hoặc trầm trọng hơn do một số liệu pháp ức chế miễn dịch. Dự phòng nhiễm Pneumocystis jirovecii ở những bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch mạnh hoặc kéo dài.