Tổng quan về đau cổ và đau lưng

Hầu hết các cơn đau do bệnh lý cột sống gây ra

• Đau đĩa đệm

• Đau kiểu rễ thần kinh

• Viêm khớp của khớp

Sau đây là những nguyên nhân phổ biến nhất của đau cổ và đau lưng.

• Thoát vị đĩa đệm

• Gãy xương nén (thường là ngực hoặc thắt lưng)

• Hẹp ống sống thắt lưng và hẹp ống sống cổ

• Thoái hóa khớp cột sống

• Trượt đốt sống

Tất cả các rối loạn này cũng có thể có mặt mà không gây đau.

Một số bất thường về giải phẫu (ví dụ: phình hoặc thoái hóa đĩa đệm, gai xương, thoái hóa cột sống, bất thường về mặt khớp) thường xuất hiện ở những người không bị đau cổ hoặc không bị đau lưng, do đó không thể khẳng định đây có phải là nguyên nhân gây đau hay không. Tuy nhiên, nguyên nhân gây đau lưng, đặc biệt là đau cơ học, thường là do nhiều yếu tố, với các rối loạn tiềm ẩn trầm trọng hơn do mệt mỏi, suy giảm thể chất, đau cơ, tư thế xấu, yếu các cơ ổn định, giảm tính linh hoạt và đôi khi là căng thẳng tâm lý xã hội hoặc tình trạng sức khỏe tâm thần. Do đó, việc xác định một nguyên nhân duy nhất thường khó khăn hoặc không thể thực hiện được, đặc biệt là trong trường hợp đau mạn tính.

Hội chứng đau cân cơ toàn thân, như đau xơ cơ, thường bao gồm đau cổ và/hoặc đau lưng.

Nguyên nhân nghiêm trọng có thể cần điều trị kịp thời để ngăn ngừa tàn tật hoặc tử vong.

Bệnh ngoài cột sống nặng bao gồm:

• Phình động mạch chủ bụng

• Bóc tách động mạch chủ

• Phình động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống

• Viêm màng não cấp

• Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

• Một số rối loạn đường tiêu hóa (ví dụ, viêm túi mật, viêm túi thừa, áp xe túi thừa, viêm tụy,loét dạ dày, viêm ruột thừa sau manh tràng)

• Một số rối loạn vùng khung chậu (ví dụ, có thai ngoài tử cung, ung thư buồng trứng, viêm vòi trứng (xem Bệnh viêm vùng chậu (PID))

• Một số rối loạn về phổi (ví dụ, viêm màng phổi, viêm phổi)

• Một số bệnh đường tiết niệu (ví dụ, viêm tuyến tiền liệt, viêm bể thận, sỏi thận)

• Ung thư ngoài cột sống di căn

• Rối loạn thâm nhiễm hoặc viêm sau phúc mạc (ví dụ, xơ hóa sau phúc mạc, bệnh liên quan đến globulin miễn dịch G4 [IgG4-RD], tụ máu, bệnh hạch)

Bệnh lý cột sống nghiêm trọng bao gồm:

• Nhiễm trùng (ví dụ, bệnh viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, viêm tủy xương)

• U nguyên phát (tủy sống hoặc đốt sống)

• Khối u di căn cột sống (thường là từ vú, phổi, hoặc tuyến tiền liệt)

Bệnh lý cột sống cơ học có thể nghiêm trọng nếu có chèn ép rễ thần kinh cột sống, đặc biệt là tủy sống. Chèn ép tủy sống chỉ xảy ra ở cột sống cổ, ngực và thắt lưng ở phần trên và có thể là kết quả của hẹp ống sống nghiêm trọng hoặc các rối loạn như khối u, áp xe ngoài màng cứng cột sống hoặc tụ máu. Chèn ép dây thần kinh thường xảy ra ở mức độ thoát vị đĩa đệm gần trung tâm hoặc ở lỗ của dây thần kinh thoát ra.

Đau cổ hoặc đau lưng có thể là hậu quả của nhiều rối loạn khác, chẳng hạn như

• Bệnh Paget xương

• Chứng vẹo cổ

• Hội chứng lối thoát ngực

• Hội chứng khớp thái dương hàm

• Herpes zoster (ngay cả trước khi phát ban)

• Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp trong bệnh lý viêm ruột, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng và bệnh lý cột sống không biệt hóa)

• Tổn thương đám rối cánh tay hoặc thắt lưng (ví dụ, Hội chứng Parsonage Turner)

Vì nguyên nhân của đau cổ hoặc đau lưng thường đa yếu tố nên không thể xác định chẩn đoán chính xác ở nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên xác định những vấn đề sau đây nếu có thể:

• Nguyên nhân tại cột sống hay ngoài cột sống

• Có nguyên nhân nghiêm trọng không

Nếu các nguyên nhân nặng đã được loại trừ, đau lưng đôi khi được phân loại như sau:

• Đau cổ hay đau thắt lưng không đặc hiệu

• Đau thắt lưng hoặc đau cổ với các triệu chứng đau lan theo đường đi của dây thần kinh

• Hẹp ống sống thắt lưng kèm theo đau cách hồi (hẹp thần kinh) hoặc hẹp ống cổ

• Đau cổ hay đau thắt lưng liên quan đến một nguyên nhân cột sống khác.

Bệnh sử của bệnh hiện tại bao gồm mức độ đau, khởi phát, thời gian, mức độ nghiêm trọng, vị trí, hướng lan và thời điểm đau, và các yếu tố làm giảm đau hay làm cơn đau trầm trọng như nghỉ ngơi, hoạt động, thay đổi vị trí, chịu trọng lượng và thời gian trong ngày (ví dụ vào ban đêm, khi thức dậy). Các triệu chứng kèm theo cần lưu ý bao gồm cứng khớp buổi sáng, tê bì, dị cảm, yếu cơ, tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu, táo bón, và đại tiện không tự chủ.

Đánh giá hệ thống nên lưu ý các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm sốt, đổ mồ hôi và ớn lạnh (nhiễm trùng); sụt cân và chán ăn (nhiễm trùng hoặc ung thư); đau cổ nặng hơn khi nuốt (bệnh lý ở thực quản); chán ăn, buồn nôn, nôn ói, phân đen hoặc phân có máu, và thay đổi chức năng ruột hoặc phân (bệnh lý đường tiêu hóa); các triệu chứng về tiết niệu, tiểu máu và đau hông (bệnh lý đường tiết niệu), đặc biệt là nếu không liên tục, đau bụng và tái phát (sỏi thận); ho, khó thở và nặng hơn khi hít vào (bệnh lý ở phổi); chảy máu hoặc khí hư và đau âm đạo liên quan đến giai đoạn chu kỳ kinh nguyệt (bệnh lý ở vùng chậu); mệt mỏi, các triệu chứng trầm cảm và đau đầu (đau cổ hoặc đau lưng do nhiều yếu tố).

Bệnh sử bao gồm các bẹnh lý ở cổ hoặc ở lưng đã biết (bao gồm loãng xương, thoái hóa khớp, bệnh lý ở đĩa đệm và chấn thương gần đây hoặc chất thương xa) và phẫu thuật, các yếu tố nguy cơ gây rối loạn ở lưng (ví dụ: ung thư, bao gồm ung thư vú, tuyến tiền liệt, thận, phổi và đại tràng cũng như bệnh bạch cầu), các yếu tố nguy cơ gây phình động mạch (ví dụ: hút thuốc, tăng huyết áp), các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng (ví dụ: suy giảm miễn dịch; tiêm chích ma túy bất hợp pháp; phẫu thuật gần đây, chạy thận nhân tạo, chấn thương xuyên thấu hoặc nhiễm trùng do vi khuẩn gần đây); và các đặc điểm ngoài khớp của một bệnh nền hệ thống (ví dụ: tiêu chảy hoặc đau bụng, viêm màng bồ đào, bệnh vẩy nến).

Đánh giá nhiệt độ và biểu hiện toàn thân. Nếu có thể, để đánh giá dáng đi và thăng bằng, nên mặc áo choàng cho bệnh nhân và quan sát khi họ vào phòng khám, đi bộ, giữ thăng bằng trên một chân và trèo lên bàn khám.

Khám nên tập trung vào cột sống và khám thần kinh. Nếu không phát hiện được nguyên nhân gây đau cơ học tại cột sống, bệnh nhân cần được kiểm tra nguyên nhân tại chỗ hoặc đau lan từ nguồn khác.

Cách khám lưng

Các video

Khi khám cột sống, cần quan sát biến dạng, đỏ hoặc phỏng nước ở cổ và lưng. Cột sống và các cơ quanh đốt sống được sờ nắn để xem có đau và thay đổi trương lực cơ không. Kiểm tra tầm vận động nói chung. Ở những bệnh nhân bị đau cổ, cần khám cả khớp vai. Ở những bệnh nhân đau lưng, cần khám khớp háng.

Cách khám cổ

Các video

Khám thần kinh nên đánh giá chức năng của toàn bộ tủy sống. Kiểm tra cơ lực, cảm giác và phản xạ gân sâu. Phản xạ là một trong những triệu chứng đáng tin cậy nhất để khẳng định chức năng tủy sống bình thường. Rối loạn chức năng đường dẫn truyền vỏ não tủy sống được biểu hiện bằng ngón chân cái hướng lên trên kèm theo phản xạ của gan bàn chân và dấu hiệu Hoffman ở bàn tay, thường kèm theo phản xạ tăng cao.

Để kiểm tra dấu hiệu của Hoffman, bác sĩ bấm móng hoặc vỗ nhẹ mặt gan tay của ngón thứ 3; nếu đốt xa của ngón cái uốn cong, kết quả dương tính, thường định hướng tổn thương bó vỏ gai do hẹp tủy cổ hoặc tổn thương não. Các triệu chứng cảm giác là chủ quan và có thể không đáng tin cậy.

Bài kiểm tra nâng chân thẳng giúp xác định bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng. Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi hai khớp gối và gấp cổ chân. Bác sĩ từ từ nâng chân bị đau, giữ đầu gối thẳng. Nếu có bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng, thường sẽ gây ra triệu chứng khi nâng cao từ 10 đến 60°.

Đối với bài kiểm tra nâng chân thẳng bắt chéo, chân không bị ảnh hưởng được nâng lên; bài kiểm tra sẽ có kết quả dương tính nếu bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng-cùng xảy ra ở chân bị thương tổn. Kiểm tra nâng chân thẳng dương tính có độ nhạy nhưng không đặc hiệu đối với thoát vị đĩa đệm; kiểm tra nâng chân thẳng bắt chéo có độ nhạy thấp hơn xét nghiệm nâng chân thẳng nhưng có độ đặc hiệu 90%.

Kiểm tra nâng chân thẳng khi ngồi (kiểm tra hạ chân) được thực hiện khi bệnh nhân ngồi với khớp hông uốn cong 90°; chân dưới được nâng lên từ từ cho đến khi đầu gối duỗi thẳng hoàn toàn. Nếu có bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng, cơn đau ở cột sống (và thường là các triệu chứng ở rễ thần kinh) sẽ xảy ra khi duỗi chân. Bài kiểm tra uốn tương tự như bài kiểm tra nâng chân thẳng trong việc tác động lực kéo lên các rễ thần kinh cột sống nhưng được thực hiện với bệnh nhân "uốn" (với cột sống ngực và thắt lưng được uốn cong) và cổ uốn cong khi bệnh nhân ngồi. Kiểm tra độ võng nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn đối với thoát vị đĩa đệm so với kiểm tra nâng chân thẳng.

Khi khám tổng quát, cần nghe phổi. Khám bụng tìm các triệu chứng đau, khối và đặc biệt ở bệnh nhân > 55 tuổi, một khối đập (gợi ý phình động mạch chủ bụng). Vỗ hông lưng dương tính gợi ý viêm bể thận.

Khám trực tràng, bao gồm xét nghiệm tìm máu trong phân và, ở nam giới, khám tiền liệt tuyến. Trương lực cơ trực tràng và phản xạ được đánh giá. Ở phụ nữ cần được khám phụ khoa nếu có các triệu chứng cho thấy các bệnh lý vùng chậu hoặc sốt không rõ nguyên nhân.

Kiểm tra mạch chi dưới.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Động mạch chủ bụng > 5 cm (đặc biệt nếu đau) hoặc giảm mạch chi dưới

• Đau phần trên và giữa lưng cấp tính, đau xé

• Chẩn đoán hoặc nghi ngờ ung thư

• Thiếu hụt chức năng thần kinh

• Sốt hoặc ớn lạnh

• Những triệu chứng của đường tiêu hóa như đau bụng khu trú, các dấu hiệu phúc mạc, đi ngoài phân đen, hoặc nôn máu

• Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ: suy giảm miễn dịch; tiêm chích ma túy bất hợp pháp; phẫu thuật gần đây, chấn thương xuyên thấu hoặc nhiễm trùng do vi khuẩn)

• Dấu hiệu màng não

• Đau nặng về đêm hoặc đau ảnh hưởng nhiều tới chức năng

• Sụt cân không rõ nguyên nhân

Mặc dù các bệnh lý nguy hiểm ngoài cột sống (ví dụ, ung thư, phình động mạch chủ, áp xe ngoài màng cứng, viêm tủy xương) là nguyên nhân đau lưng không thường gặp nhưng chúng không hiếm, đặc biệt ở những nhóm nguy cơ cao.

Các dấu hiệu cảnh báo đỏ nên làm tăng nghi ngờ về một nguyên nhân nghiêm trọng (xem bảng Giải thích các dấu hiệu cảnh báo đỏ ở bệnh nhân bị đau lưng).

Các triệu chứng khác cũng có ích. Đau tăng khi uốn cong thường liên quan đến bệnh đĩa đệm; đau tăng khi duỗi gợi ý hẹp ống sống hoặc viêm khớp ảnh hưởng đến các khớp liên mấu. Đau tại một số điểm không cụ thể gợi ý chứng đau cơ do bệnh lý cột sống. Ấn đau toàn thân và loạn cảm đau không khu trú gợi ý rối loạn đau trung tâm.

Thông thường, nếu thời gian đau ngắn (< 4 đến 6 tuần), không cần làm xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu báo động, chấn thương nghiêm trọng (ví dụ, tai nạn xe cộ, ngã từ độ cao, vết thương hở) hoặc gợi ý một nguyên nhân không cơ học cụ thể (ví dụ, viêm thận bể thận).

Các phim chụp X-quang có thể xác định hầu hết các trường hợp mất chiều cao đĩa đệm, trượt đốt sống ra trước, lệch trục, gãy xương do loãng xương (hoặc giòn), thoái hóa khớp và các bất thường nghiêm trọng khác ở xương (ví dụ: do nhiễm trùng hoặc khối u) và có thể hữu ích trong việc quyết định xem có cần thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh như là chụp MRI hoặc chụp CT hay không. Tuy nhiên, các chẩn đoán hình ảnh này không xác định được những bất thường ở mô mềm (đĩa đệm) hoặc mô thần kinh (như xảy ra trong nhiều bệnh lý nghiêm trọng).

Chỉ định xét nghiệm theo triệu chứng và nguyên nhân nghi ngờ. Xét nghiệm cũng được chỉ định ở những bệnh nhân thất bại với điều trị ban đầu hoặc ở những bệnh nhân có thay đổi triệu chứng. Chỉ định xét nghiệm các nguyên nhân nghi ngờ cụ thể bao gồm:

• Bất thường thần kinh, đặc biệt khi có những triệu chứng phù hợp với chèn ép tủy sống hoặc chụp MRI ít phổ biến : hơn hoặc chụp CT tủy, thực hiện càng sớm càng tốt: Chụp MRI ít phổ biến hơn hoặc chụp CT tủy

• Nghi ngờ nhiễm trùng: Đếm số lượng bạch cầu (WBC), tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc protein phản ứng C (CRP), chẩn đoán hình ảnh (thường là chụp MRI hoặc chụp CT) và nuôi cấy mô bị nhiễm trùng

• Nghi ngờ ung thư: CT hoặc MRI và có thể sinh thiết

• Nghi phình mạch: Chụp CT, chụp mạch máu hoặc đôi khi là siêu âm

• Có thể bị phình tách động mạch chủ: Chụp mạch, CT, hoặc MRI

• Các triệu chứng gây tàn tật hoặc kéo dài > 6 tuần: Chẩn đoán hình ảnh (thường là chụp MRI hoặc chụp CT) và nếu nghi ngờ nhiễm trùng, số lượng WBC, ESR và/hoặc CRP; một số bác sĩ lâm sàng bắt đầu bằng các phim chụp X-quang thẳng hoặc nghiêng cột sống để giúp xác định vị trí và đôi khi chẩn đoán bất thường

• Các bất thường ngoài cột sống khác: Kiểm tra khi cần thiết (ví dụ: chụp X-quang ngực để phát hiện các bệnh lý về phổi, phân tích nước tiểu để phát hiện các bệnh lý về đường tiết niệu hoặc đau lưng mà không có nguyên nhân cơ học rõ ràng)

Điều quan trọng cần lưu ý là kết quả chụp chiếu không phải lúc nào cũng tương quan với các triệu chứng của bệnh nhân. Bằng chứng hỗ trợ rằng nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm không có triệu chứng (1, 2).

1. 1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990;72(3):403-408.

2. 2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. doi:10.1056/NEJM199407143310201

Mặc dù đôi khi cần phải giảm hoạt động trong thời gian ngắn ban đầu (ví dụ: lên đến 48 giờ) để cảm thấy thoải mái hơn, nhưng việc nằm nghỉ trên giường kéo dài, kéo giãn cột sống và dùng nẹp đều không có hiệu quả. Bệnh nhân bị đau cổ có thể được hưởng lợi khi sử dụng đai cổ và gối định hình cổ vào ban đêm để ngủ. Khi đau thuyên giảm, bệnh nhân có thể tham gia chương trình ổn định tình trạng.

Acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không có steroid (NSAID) là lựa chọn đầu tay trong giảm đau. Hiếm khi opioid đối với đau cấp tính nặng tuy nhiên cần lưu ý. Giảm đau phù hợp rất quan trọng ngay sau khi tổn thương cấp tính giúp hạn chế vòng xoáy đau và co thắt cơ. Không có hoặc bằng chứng yếu về lợi ích cho việc sử dụng lâu dài, do đó thời gian sử dụng opioid nên hạn chế.

Co cứng cơ cũng có thể được giảm bớt nhờ chườm lạnh hoặc nóng. Lạnh thường nên được lựa chọn trong 2 ngày đầu sau chấn thương. Đá và túi lạnh không nên được áp trực tiếp vào da. Nên được bọc (ví dụ, bằng túi nilon) và đặt trên khăn hoặc vải. Đá lạnh được lấy ra sau 20 phút, sau đó lại chườm tiếp trong 20 phút trong khoảng thời gian từ 60 đến 90 phút. Quá trình này có thể được lặp lại nhiều lần trong suốt 24 giờ đầu. Nhiệt nóng, sử dụng một miếng nhiệt, có thể được áp dụng trong cùng khoảng thời gian. Da vùng lưng có thể không nhạy cảm với nhiệt nóng nên cần phải sử dụng cẩn thận để tránh bỏng. Bệnh nhân được khuyến cáo không sử dụng miếng nhiệt vào giờ đi ngủ để tránh tiếp xúc kéo dài do bệnh nhân ngủ quên với miếng nhiệt vẫn còn trên lưng.

Khi cơn đau cấp tính giảm đến khi có thể vận động được, nên bắt đầu một chương trình ổn định cổ và thắt lưng có giám sát của chuyên gia vật lý trị liệu. Nên bắt đầu chương trình tập ngay khi có thể bao gồm phục hồi vận động, các bài tập tăng cường sức mạnh cơ cạnh sống và hướng dẫn tư thế làm việc; nhằm mục đích tăng cường các cấu trúc hỗ trợ cho lưng và giảm nguy cơ trở thành đau lưng mạn tính hoặc tái phát. Trong đau thắt lưng, tăng cường cơ "chủ chốt" (bụng và lưng) là rất quan trọng và thường bắt đầu bằng việc tập luyện từ tư thế nằm ngửa hoặc gấp, và cuối cùng là các hoạt động đứng.

Các bác sĩ lâm sàng nên trấn an bệnh nhân bị đau lưng cấp tính do cơ xương không đặc hiệu rằng tiên lượng nói chung là thuận lợi và các hoạt động và bài tập là an toàn ngay cả khi các hoạt động và bài tập đó gây ra một số khó chịu. Hướng dẫn bệnh nhân phù hợp cũng có thể giúp giảm việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe không cần thiết (2).

Bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của corticosteroid đường uống và tiêm (ví dụ: tiêm ngoài màng cứng vào cột sống và khớp liên mấu [3]) còn hạn chế. Một số bằng chứng cho thấy một liệu trình dùng corticosteroid đường uống có thể dẫn đến cải thiện cơn đau nhẹ trong thời gian ngắn đối với một số bệnh nhân bị đau lưng dưới do rễ thần kinh; tuy nhiên, corticosteroid đường uống có thể không hiệu quả đối với những bệnh nhân bị đau thắt lưng không do rễ thần kinh (4). Việc tiêm corticosteroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân bị đau thắt lưng do rễ thần kinh chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân không cải thiện khi điều trị bằng các phương pháp khác. Nếu dự kiến ​​tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm vào mặt khớp, bác sĩ lâm sàng nên chụp MRI trước khi tiêm để có thể xác định bệnh lý, xác định vị trí và điều trị tối ưu.

Cắt bỏ dây thần kinh bằng tần số vô tuyến là một kỹ thuật khác đã được sử dụng cho những bệnh nhân bị đau do khớp liên mấu không phải do rễ thần kinh, với một số bằng chứng hỗ trợ cải thiện tình trạng đau và chức năng so với giả dược (5). Tiến hành tiêm vào dây thần kinh tủy sống lưng, gây tê nhánh giữa hoặc gây mê để đánh giá đáp ứng có khả năng xảy ra của bệnh nhân trước khi điều trị bằng sóng vô tuyến.

Việc sử dụng thuốc giãn cơ (ví dụ: cyclobenzaprine, methocarbamol, metaxalone, benzodiazepin) để điều trị đau cổ và đau thắt lưng vẫn còn gây tranh cãi. Lợi ích của những loại thuốc này cần được cân nhắc so với tác dụng lên hệ thần kinh trung ương (CNS) và các tác dụng bất lợi khác, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi, những người có thể bị các tác dụng bất lợi nặng hơn (6). Thuốc giãn cơ cần hạn chế chỉ dùng ở những bệnh nhân có co cơ khi thăm khám và sử dụng không quá 72 giờ, ngoại trừ một số bệnh nhân mắc hội chứng đau trung ương (ví dụ, đau xơ cơ) trong đó cyclobenzaprine ban đêm có thể cải thiện chất lượng giấc ngủ và giảm đau.

Việc nắn chỉnh cột sống có thể giúp làm giảm đau do co thắt cơ hoặc chấn thương cấp tính ở cổ hoặc ở lưng; tuy nhiên, việc nắn chỉnh ở tốc độ cao có thể gây rủi ro cho người cao tuổi (ví dụ: chấn thương động mạch đốt sống khi nắn chỉnh cổ) và những người mắc chứng rối loạn đĩa đệm nghiêm trọng, viêm khớp cổ, hẹp ống sống cổ hoặc loãng xương.