Protein niệu là protein, thường là albumin, trong nước tiểu. Nồng độ protein cao gây ra nước tiểu có nhiều bọt. Trong nhiều bệnh lý về thận, protein niệu xuất hiện cùng với các bất thường khác của nước tiểu (ví dụ: đái máu). Protein niệu đơn độc là tình trạng đái ra protein mà không có các triệu chứng khác hoặc các bất thường của nước tiểu.
Sinh lý bệnh của protein niệu
Mặc dù màng đáy cầu thận là một rào cản rất hiệu quả chống lại các phân tử lớn hơn (ví dụ: hầu hết các protein huyết tương, chủ yếu là albumin), một lượng nhỏ protein đi qua màng đáy mao mạch vào dịch lọc cầu thận. Một số protein bị lọc này bị phân hủy và được hấp thu lại ở các ống lượn gần, nhưng một lượng ít được bài tiết ra nước tiểu. Giới hạn trên của bài tiết protein qua nước tiểu bình thường được coi là 150 mg/ngày, có thể được đo bằng cách lấy nước tiểu 24 giờ hoặc ước tính bằng tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu ngẫu nhiên (giá trị > 0,3 là bất thường); đối với albumin là khoảng 30 mg/ngày. Lượng bài tiết của albumin từ 30 đến 300 mg/ngày (20 đến 200 mcg/phút) được coi là tăng albumin niệu vừa phải (albumin niệu vi lượng), và nồng độ cao hơn được coi là tăng albumin niệu nặng theo thuật ngữ mới.
Cơ chế protein niệu có thể được phân loại như sau
Cầu thận
Protein niệu có nguồn gốc ống thận
Tràn ra
Chức năng
Protein niệu có nguồn gốc cầu thận là kết quả của các bệnh lý cầu thận, các bệnh lý này gây tăng thẩm thấu cầu thận; điều này cho phép tăng lượng protein huyết tương (đôi khi lượng rất lớn) có thể để đi vào dịch lọc.
Protein niệu do ống thận do bệnh ống kẽ thận làm giảm tái hấp thu protein ở ống lượn gần, gây ra protein niệu (hầu hết từ các protein nhỏ như là chuỗi nhẹ immunoglobulin hơn là albumin). Bệnh lý thường đi kèm với các khiếm khuyết chức năng khác của ống thận (ví dụ: mất bicarbonate, glucose niệu, axit amin niệu) và đôi khi có cả bệnh lý cầu thận (cũng góp phần hình thành protein niệu).
Protein niệu do quá tải hấp thu xuất hiện khi có lượng lớn các protein huyết tương có trọng lượng phân tử nhỏ (ví dụ, chuỗi nhẹ immunoglobulin trong bệnh đa u tuỷ xương) vượt quá khả năng tái hấp thu của các ống lượn gần.
Protein niệu chức năng xuất hiện khi có tình trạng tăng lưu lượng máu tới thận (ví dụ do tập thể dục, sốt, suy tim cung lượng cao) dẫn đến tăng lượng protein tới các nephron, dẫn đến tăng lượng protein trong nước tiểu (thường là < 1 g/ngày). Protein niệu chức năng trở về bình thường khi lưu lượng máu đến thận trở lại bình thường.
Protein niệu tư thế là một tình trạng lành tính (phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên), trong đó phần lớn trường hợp protein niệu xuất hiện khi bệnh nhân đứng. Vì vậy, nước tiểu thường chứa nhiều protein hơn khi bệnh nhân đi bộ vài giờ (khi đó người bệnh thường đứng thẳng) so với khi ngủ. Tình trạng này có tiên lượng rất tốt và không cần can thiệp đặc biệt.
Hậu quả
Protein niệu gây ra do các bệnh lý thận thường dai dẳng (ví dụ xuất hiện ở nhiều xét nghiệm nối tiếp) và khi ở ngưỡng của hội chứng thận hư có thể gây ra mất protein đáng kể. Sự hiện diện của protein trong nước tiểu là dấu hiệu không tốt cho thận và cho thấy thận bị tổn thương.
Căn nguyên của protein niệu
Nguyên nhân có thể được phân loại theo cơ chế. Nguyên nhân phổ biến nhất của protein niệu là bệnh lý cầu thận, điển hình là hội chứng thận hư (Xem bảng: Nguyên nhân của protein niệu).
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra protein niệu (và hội chứng thận hư) ở người lớn là
Các nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em là
Bệnh thay đổi tối thiểu (ở trẻ nhỏ)
Xơ hoá cầu thận khu trú từng phần (ở trẻ lớn)
Nguyên nhân gây ra protein niệu
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Cầu thận | Bệnh cầu thận nguyên phát (ví dụ, Bệnh thận màng, bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ hoá cầu thận ổ cục bộ) Bệnh cầu thận thứ phát (ví dụ, bệnh thận đái tháo đường, tiền sản giật, viêm thận cầu thận sau nhiễm trùng, viêm thận lupus, thoái hóa dạng tinh bột) |
Protein niệu có nguồn gốc ống thận | |
Tràn ra | Bệnh lơ xê mi dòng mono với lysozym trong nước tiểu |
Protein niệu chức năng hoặc thoáng qua | Sốt Tập thể dục hoặc hoạt động cường độ mạnh |
không xác định | Chỉnh hình hoặc tư thế |
Đánh giá protein niệu
Bệnh sử và khám lâm sàng
Tiền sử của bệnh hiện tại có thể cho biết các triệu chứng của quá tải dịch hoặc giảm albumin máu, chẳng hạn như phù mi mắt khi ngủ dậy và phù ở chân, tràn dịch màng bụng. Chính protein trong nước tiểu có thể gây ra nước tiểu nhiều bọt. Tuy nhiên, bệnh nhân có protein niệu và không có hiện tượng quá tải dịch có thể không có triệu chứng.
Khám toàn diện tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm nước tiểu đỏ hoặc nâu (viêm cầu thận) hoặc đau xương (đa u tủy xương). Bệnh nhân được hỏi về những tình trạng bệnh hiện có thể gây ra protein niệu, bao gồm các bệnh lý nghiêm trọng gần đây (đặc biệt có sốt), hoạt động thể chất cường độ cao, bệnh thận đã biết, bệnh đái tháo đường, mang thai, bệnh hồng cầu hình liềm, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), và ung thư (đặc biệt là bệnh đa u tủy xương và các bệnh liên quan).
Khám thực thể rất hạn chế, nhưng các dấu hiệu sinh tồn cần được xem xét ví dụ tăng huyết áp gợi ý bệnh cầu thận. Khi khám cần phải tìm các dấu hiệu phù ngoại vi và cổ trướng, phản ánh tình trạng quá tải dịch hoặc albumin huyết thanh thấp.
Xét nghiệm
Que thử nước tiểu chủ yếu phát hiện albumin. Các phản ứng kết tủa, như là dùng nhiệt và axit sulfosalicylic, có thể phát hiện tất cả các protein. Do đó, protein niệu được phát hiện tình cờ thường là albumin. Que thử nước tiểu không nhạy trong việc phát hiện microalbumin niệu, vì vậy xét nghiệm dương tính thường cho thấy lượng lớn protein niệu. Que thử cũng không thể phát hiện ra các protein trọng lượng phân tử nhỏ đặc trưng cho protein niệu có nguồn gốc từ ống thận và do quá tải hấp thu.
Bệnh nhân có xét nghiệm bằng que thử dương tính (đối với protein hoặc bất kỳ thành phần nào khác) thông thường nên được xét nghiệm nước tiểu vi thể. Những bất thường về xét nghiệm nước tiểu (ví dụ, các trụ và hồng cầu biến dạng có thể cho thấy bệnh cầu thận; glucose, các thể ceton, hoặc cả hai đều gợi ý bệnh đái tháo đường) hoặc tình trạng bệnh lý được gợi ý bởi tiền sử và khám thực thể (ví dụ, phù ngoại vi gợi ý bệnh lý cầu thận) đòi hỏi phải được làm thêm nữa.
Nếu xét nghiệm phân tích nước tiểu là bình thường, các xét nghiệm tiếp theo có thể được trì hoãn lại, trong thời điểm đó chúng ta sẽ đánh giá lại protein niệu. Nếu protein niệu xuất hiện trong khoảng thời gian ngắn, đặc biệt ở những bệnh nhân vừa mới tập luyện gắng sức, sốt, hoặc suy tim tiến triển thì protein niệu đó có thể là protein niệu chức năng. Protein niệu dai dẳng là dấu hiệu của bệnh cầu thận và cần phải xét nghiệm thêm (1) và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận. Xét nghiệm thêm bao gồm công thức máu; đo các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu, creatinine và glucose; xác định mức lọc cầu thận (xem Đánh giá chức năng thận); định lượng protein niệu (đo 24 giờ hoặc ngẫu nhiên tỷ lệ đạm/creatinin niệu); và đánh giá kích thước thận (bằng siêu âm hoặc chụp CT). Ở hầu hết bệnh nhân bị bệnh cầu thận, protein niệu nằm trong ngưỡng thận hư (> 3,5 g / ngày hoặc tỷ lệ protein / creatinin nước tiểu > 3,5, thường tương quan với protein nước tiểu 24 giờ).
Các xét nghiệm khác thường được thực hiện để xác định nguyên nhân gây bệnh lý cầu thận, bao gồm mỡ máu, lượng bổ thể, cryoglobulin, huyết thanh học chẩn đoán viêm gan vi rút B, C, xét nghiệm kháng thể kháng nhân, điện di protein niệu và protein huyết thanh, HIV, xét nghiệm giang mai. Nếu những xét nghiệm không xâm lấn không chẩn đoán được (thường xảy ra), cần sinh thiết thận. Protein niệu không rõ nguyên nhân và suy thận, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể là do rối loạn sinh tuỷ (ví dụ, đa u tủy xương) hoặc là bệnh thoái hóa dạng tinh bột.
Ở các bệnh nhân < 30 tuổi, protein niệu do tư thế nên được kiểm tra. Chẩn đoán đòi hỏi lấy 2 mẫu nước tiểu, một mẫu được lấy từ 7 giờ sáng đến 11 giờ tối (mẫu ban ngày), và mẫu thứ 2 được lấy là từ 11 giờ tối đến 7 giờ sáng hôm sau (mẫu đêm). Chẩn đoán được xác nhận nếu protein niệu vượt quá giá trị bình thường trong mẫu ban ngày (hoặc nếu tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu > 0,3) và không vượt quá giá trị protein bình thường trong mẫu ban đêm.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. KDIGO 2021: Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4):Supplement, S1-S276, 2021.
Điều trị protein niệu
Điều trị theo nguyên nhân.
