Viêm thận lupus là viêm cầu thận do lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Các biểu hiện lâm sàng bao gồm đái máu, protein niệu ngưỡng thận hư và tăng các sản phẩm của nitơ trong giai đoạn tiến triển. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết thận. Điều trị bệnh nền và thường liên quan đến corticosteroid và các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.
Viêm thận lupus được chẩn đoán ở khoảng 50% bệnh nhân bị SLE và thường tiến triển trong vòng 1 năm sau chẩn đoán.
Sinh lý bệnh viêm thận do Lupus
Sinh lý bệnh liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch kèm theo sự tiến triển của viêm cầu thận. Các phức hợp miễn dịch bao gồm
Các kháng nguyên nhân (đặc biệt là DNA)
Các kháng thể kháng nhân IgG cố định bổ thể có ái lực cao
Kháng thể kháng DNA
Đặc trưng có các lắng đọng dưới nội mô, trong màng, dưới biểu mô hoặc gian mạch. Khi nào có lắng đọng các phức hợp miễn dịch, nhuộm miễn dịch huỳnh quang sẽ cho kết quả dương tính với bổ thể và với IgG, IgA và IgM ở các tỷ lệ khác nhau. Tế bào biểu mô có thể tăng sinh tạo thành tổn thương hình liềm.
Phân loại viêm thận do lupus dựa trên các kết quả mô bệnh học (xem bảng Phân loại viêm thận do Lupus).
Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid
Hội chứng này có thể xuất hiện có hoặc không có bệnh viêm thận lupus kèm theo ở 1/3 số bệnh nhân SLE. Hội chứng xảy ra mà không có bất kỳ quá trình tự miễn dịch nào khác trong 30 đến 50% số bệnh nhân. Trong hội chứng kháng phospholipid, kháng đông lupus trong tuần hoàn máu gây ra hiện tượng vi huyết khối, tổn thương nội mô và teo vỏ thận do thiếu máu. Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và suy giảm chức năng thận hoặc suy thận của bệnh nhân so với viêm thận lupus đơn thuần.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận do Lupus
Các triệu chứng và dấu hiệu nổi bật nhất là SLE; bệnh nhân mắc bệnh thận có thể bị phù, tăng huyết áp hoặc kết hợp.
Phân loại viêm thận lupus
phân nhóm | Mô tả | Các dấu hiệu mô bệnh học* | Kết quả lâm sàng | Tiên lượng thận |
|---|---|---|---|---|
I | Tổn thương gian mạch tối thiểu | Bình thường (mặc dù các phức hợp miễn dịch đôi khi có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử) | không | Rất tốt |
II | Tăng sinh gian mạch | Các phức hợp miễn dịch chỉ có ở gian mạch kèm theo tăng sinh tế bào gian mạch. | Có thể có đái máu vi thể, protein niệu hoặc cả hai | Rất tốt |
III | Khu trú | Viêm và tăng sinh tế bào nội mao mạch và ngoại mao mạch ở < 50% số cầu thận, thường phân bố theo từng phần | Thường tiểu máu và tiểu đạm Có thể có tăng huyết áp, hội chứng thận hư, và tăng creatinine huyết thanh | Thay đổi |
IV | Lan tỏa† | Tình trạng viêm kèm tăng sinh tế bào nội mao mạch và ngoại mao mạch gặp ở < 50% số cầu thận | Thường tiểu máu và tiểu đạm Thường có tăng huyết áp, hội chứng thận hư và creatinine huyết thanh tăng cao | Thay đổi |
V | Màng | Sự dày màng đáy cầu thận với sự lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô và trong màng. | Thường có hội chứng thận hư Đôi khi có đái máu vi thể hoặc tăng huyết áp Creatinine huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ | Khó xác định |
VI | Xơ cứng tiến triển | Xơ hóa < 90% số mao mạch cầu thận | Cặn nước tiểu nhạt và bệnh thận giai đoạn cuối hoặc creatinine huyết thanh tăng chậm | Kém |
* Sử dụng kính hiển vi huỳnh quang. | ||||
† Thể phổ biến nhất. | ||||
Chẩn đoán viêm thận do Lupus
Xét nghiệm nước tiểu và creatinine huyết thanh (tất cả các bệnh nhân bị SLE)
Chẩn đoán nên được nghĩ đến ở tất cả các bệnh nhân SLE, đặc biệt là ở những bệnh nhân có protein niệu, đái máu vi thể, trụ hồng cầu hoặc tăng huyết áp. Chẩn đoán cũng được nghĩ đến ở các bệnh nhân tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao, hoặc bất thường về xét nghiệm nước tiểu với những đặc điểm lâm sàng gợi ý SLE.
Xét nghiệm nước tiểu và định lượng nồng độ creatinine huyết thanh được thực hiện. Hiệu giá kháng thể kháng DNA sợi đôi (anti-dsDNA) tăng cao và nồng độ bổ thể (C3 và C4) thấp thường chỉ ra viêm thận do lupus đang hoạt động và hỗ trợ chẩn đoán.
Nếu các nghiên cứu nói trên là bất thường, sinh thiết thận thường được thực hiện để xác định chẩn đoán và phân loại rối loạn về mặt mô học. Phân loại mô bệnh học giúp tiên lượng bệnh và định hướng điều trị.
Một số dưới lớp mô bệnh học tương tự như các bệnh cầu thận khác; ví dụ, viêm thận lupus màng có tổn thương mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng nguyên phát và viêm thận lupus tăng sinh lan tỏa có mô bệnh học tương tự như bệnh thận màng tăng sinh loại I. Có thể có sự chồng lấp giữa các tổn thương này và bệnh nhân có thể tiến triển chuyển từ class này sang class khác.
Hình trên cho thấy lắng đọng IgM ở gian mạch (miễn dịch huỳnh quang có kháng IgM, độ phóng đại ban đầu ×400). Trong hình ảnh dưới cùng, các chất lắng đọng phức hợp miễn dịch dày đặc ở gian mạch và các kết tập lưới trong tế bào chất của tế bào nội mô được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×8000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Viêm thận do lupus khu trú được đặc trưng bởi sự tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến < 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Viêm thận do lupus lan tỏa được đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến > 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các lỗ khuếch tán, các gai nhỏ và mở rộng gian mạch nhẹ với các khu vực nhuộm màu hồng nhỏ cho thấy các chỗ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở gian mạch (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình trên cho thấy lắng đọng IgM ở gian mạch (miễn dịch huỳnh quang có kháng IgM, độ phóng đại ban đầu ×400). Trong hình ảnh dưới cùng, các chất lắng đọng phức hợp miễn dịch dày đặc ở gian mạch và các kết tập lưới trong tế bào chất của tế bào nội mô được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×8000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Viêm thận do lupus khu trú được đặc trưng bởi sự tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến < 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Viêm thận do lupus lan tỏa được đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh nội mao mạch do lắng đọng phức hợp miễn dịch liên quan đến > 50% số cầu thận trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các lỗ khuếch tán, các gai nhỏ và mở rộng gian mạch nhẹ với các khu vực nhuộm màu hồng nhỏ cho thấy các chỗ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở gian mạch (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Chức năng thận và hoạt động của SLE nên được theo dõi thường xuyên. Nồng độ creatinine huyết thanh tăng phản ánh chức năng thận đang xấu đi, trong khi nồng độ C3 và C4 huyết thanh giảm hoặc hiệu giá kháng thể kháng dsDNA tăng cho thấy hoạt động của bệnh gia tăng.
Điều trị viêm thận do Lupus
Thuốc ức chế angiotensin điều trị tăng huyết áp hoặc protein niệu
Corticosteroid kết hợp với mycophenolate mofetil hoặc cyclophosphamide để điều trị viêm thận hoạt động, có khả năng hồi phục
Ghép thận cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối
Ức chế Angiotensin bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được chỉ định cho những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ (ví dụ: huyết áp [BP] > 130/80 mm Hg) hoặc có protein niệu. Ngoài ra, rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cũng nên được điều trị tích cực.
Ức chế miễn dịch
Việc điều trị được hướng dẫn bởi sự phân loại mô học của viêm thận do lupus, mức độ hoạt động của bệnh và tính mạn tính và sự hiện diện của các bệnh thận đồng thời.
Độ hoạt động được đánh giá theo thang điểm hoạt động cũng như các tiêu chuẩn lâm sàng (ví dụ, cặn nước tiểu, tăng protein niệu, tăng creatinin huyết thanh). Nhiều chuyên gia tin rằng điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình nên được điều trị tích cực hơn so với điểm số mạn tính nặng hơn, vì nó cho thấy khả năng có thể hồi phục. Viêm thận có khả năng thuyên giảm và khả năng hồi phục thường là class III hoặc IV; hiện chưa rõ liệu viêm thận class V có đòi hỏi phải điều trị tích cực hay không.
Thang điểm hoạt động mô tả mức độ viêm. Điểm số được tính dựa trên sự tăng sinh tế bào, hoại tử tơ huyết, liềm tế bào, huyết khối hyaline, tổn thương wire loop, xâm nhập bạch cầu ở cầu thận và xâm nhập bạch cầu đơn nhân ở khoảng kẽ. Điểm số hoạt động ít tương quan với sự tiến triển của bệnh và được sử dụng để giúp xác định viêm thận đang hoạt động.
Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo. Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo hóa, dựa trên sự có mặt của xơ hóa cầu thận, liềm xơ, teo ống thận và xơ hóa khoảng kẽ. Chỉ số mạn tính tiên lượng sự tiến triển của viêm thận lupus đến suy thận. Điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình gợi ý rằng ít nhất bệnh có thể hồi phục một phần, trong khi điểm mạn tính nặng hơn có thể phản ánh tình trạng là không thể đảo ngược.
Điều trị viêm thận do lupus tăng sinh bằng cách phối hợp corticosteroid với các thuốc ức chế miễn dịch khác (1, 2).
Liệu pháp gây cảm ứng trong điều trị viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa thường bao gồm corticosteroid phối hợp với mycophenolate mofetil hoặc cyclophosphamide theo đường tĩnh mạch (xem bảng Phác đồ Cyclophosphamide IV cho bệnh Lupus ban đỏ hệ thống). Prednisone thường được bắt đầu với liều 60 mg đến 80 mg đường uống mỗi ngày một lần và giảm dần theo đáp ứng trong vòng 6 tháng đến 12 tháng. Không có sự đồng thuận về phác đồ dùng thuốc corticosteroid tối ưu. Cũng có thể sử dụng liều prednisone khởi đầu thấp hơn, sau đó giảm liều nhanh hơn. Tái phát thường được điều trị bằng cách tăng liều prednisone và đôi khi thay đổi thuốc ức chế miễn dịch bổ sung. Cyclophosphamide và mycophenolate mofetil có hiệu quả như nhau, mặc dù độc tính toàn thân của mycophenolate mofetil có thể ít hơn so với cyclophosphamide (3). Các lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp gây cảm ứng bao gồm mycophenolate mofetil phối hợp với thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc voclosporin) hoặc belimumab (4, 5). Belimumab cũng có thể được sử dụng phối hợp với cyclophosphamide.
Sau khi đạt được đáp ứng thích hợp ở thận với liệu pháp gây cảm ứng, liệu pháp ức chế miễn dịch được tiếp tục trong ít nhất 2 năm và thường lâu hơn. Khi cyclophosphamide được sử dụng làm liệu pháp ban đầu, bệnh nhân được chuyển sang mycophenolate để điều trịduy trì nhằm hạn chế độc tính từ cyclophosphamide. Mycophenolate cũng được ưu tiên hơn azathioprine để điều trị duy trì vì tỷ lệ tái phát cao hơn khi sử dụng azathioprine. Tuy nhiên, azathioprine được ưu tiên dùng cho bệnh nhân muốn mang thai. Azathioprine cũng là một phương án hợp lý cho những bệnh nhân không dung nạp mycophenolate hoặc hạn chế tiếp cận do chi phí. Prednisone liều thấp (ví dụ: 0,05 mg/kg đến 0,2 mg/kg, đường uống, mỗi ngày một lần) được tiếp tục ở hầu hết bệnh nhân và được chuẩn độ dựa trên hoạt động của bệnh.
Đối với những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đơn thuần, vẫn chưa có sự đồng thuận về vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch và một số chuyên gia hạn chế sử dụng tùy thuộc vào mức độ protein niệu và kết quả sinh thiết thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đồng thời và viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa được điều trị bằng phương pháp tương tự như đối với viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa đơn thuần.
Các phương pháp điều trị khác
Thuốc chống đông về lý thuyết có lợi cho bệnh nhân bệnh thận kèm theo hội chứng kháng phospholipid, nhưng giá trị của điều trị này hiện chưa được xác định. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid (APS) và có biến cố huyết khối rõ ràng nên được điều trị chống đông theo các thuốc ưu tiên cho APS.
Ghép thận là một phương án cho bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối do viêm thận do lupus. Tái phát bệnh ở mô thận ghép là không phổ biến (< 5%), nhưng nguy cơ có thể cao hơn ở người Da đen, phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924
2. Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 95(2):281-295, 2019. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.008
3. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev ;6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4
4. Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X
5. Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis. Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027
Tiên lượng về bệnh viêm thận do Lupus
Loại cũng như các đặc điểm mô bênh học thận khác (xem bảng Phân loại bệnh thận lupus) có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh thận. Sinh thiết thận được chấm điểm với chỉ số mạn tính và điểm số hoạt động bán định lượng.
Bệnh nhân da đen bị viêm thận do lupus cũng có nguy cơ cao hơn tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh nhân bị viêm thận lupus có nguy cơ cao mắc các bệnh ung thư, chủ yếu là u lympho tế bào B. Nguy cơ biến chứng xơ vữa động mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, đột quỵ do thiếu máu cục bộ) cũng cao do thường xuyên bị viêm mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và sử dụng corticosteroid.
Những điểm chính
Viêm thận, mặc dù chỉ có 50% số bệnh nhân biểu hiện lâm sàng rõ ràng, nhưng có thể xảy ra ở > 90% số bệnh nhân bị SLE.
Xét nghiệm nước tiểu và đo creatinine huyết thanh ở tất cả bệnh nhân SLE và sinh thiết thận nếu phát hiện thấy bất thường không giải thích được ở cả hai bệnh nhân, đặc biệt là khi có C3 và C4 thấp và DSDNA tăng cao.
Điều trị ban đầu với thuốc ức chế angiotensin ở bệnh nhân tăng huyết áp thậm chí cả ở mức độ nhẹ và điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.
Điều trị viêm thận hoạt động, có khả năng hồi phục bằng corticosteroid kết hợp với mycophenolate mofetil và/hoặc cyclophosphamide.
Tiếp tục điều trị duy trì trong ít nhất 2 năm, thường bao gồm mycophenolate và prednisone liều thấp.
