Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu khởi phát với phù đột ngột và protein niệu nặng và chủ yếu gặp ở trẻ em. Chức năng thận thường bình thường. Chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng hoặc sinh thiết thận. Điều trị bằng corticosteroid hoặc cyclophosphamide hoặc cyclosporine nếu bệnh nhân không đáp ứng corticosteroid. Tiên lượng rất tốt.
(Xem thêm Tổng quan về Hội chứng thận hư.)
Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng thận hư ở trẻ em từ 4 đến 8 tuổi (80 đến 90% hội chứng thận hư ở trẻ em), nhưng cũng xảy ra ở người lớn (10 đến 20% hội chứng thận hư người lớn). Nguyên nhân hiện chưa được biết rõ, mặc dù một số ít trường hợp khởi phát bệnh thứ phát do dùng thuốc (đặc biệt là NSAID) và bệnh lý huyết học ác tính (đặc biệt là u lympho Hodgkin).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thay đổi tối thiểu
Bệnh thay đổi tối thiểu gây ra hội chứng thận hư, thường không có tăng huyết áp hoặc tăng ure máu; tiểu máu vi thể xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân, chủ yếu là người lớn. Tăng nitơ máu có thể xảy ra trong trường hợp thứ phát và ở bệnh nhân > 60 tuổi. Albumin bị mất qua nước tiểu ở bệnh nhân MCD nhiều hơn so với các protein huyết thanh có trọng lượng phân tử lớn hơn có thể do MCD gây ra sự thay đổi ở hàng rào điện tích ảnh hưởng có chọn lọc đến albumin.
Chẩn đoán bệnh thay đổi tối thiểu
Chỉ định sinh thiết thận ở người lớn bị hội chứng thận hư nguyên phát.
Ở trẻ em, chẩn đoán có thể được nghĩ đến (và điều trị được bắt đầu) dựa trên các đặc điểm sau:
Sự xuất hiện đột ngột của protein niệu ngưỡng thận hư không giải thích được chủ yếu là albumin
Chức năng thận bình thường
Xét nghiệm cặn nước tiểu không có biểu hiện của viêm thận.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Sinh thiết thận là cần thiết ở người lớn và ở trẻ em có các biểu hiện lâm sàng không điển hình. Kính hiển vi điện tử cho thấy phù nề kèm theo sưng lan tỏa (xóa chân) các chân giả của tế bào có chân biểu mô (xem hình Các đặc điểm trên hiển vi điện tử trong các bệnh cầu thận miễn dịch). Không có lắng đọng bổ thể và các Ig trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Mặc dù sự phù nề mất hoạt động chân của các tế bào chân lồi biểu mô không quan sát thấy ở những bệnh nhân không có protein niệu, nhưng protein niệu nặng có thể xuất hiện với hoạt động chân của tế bào chân lồi biểu mô bình thường.
Các đặc điểm trên hiển vi điện tử trong các bệnh cầu thận miễn dịch
Điều trị bệnh thay đổi tối thiểu
Corticosteroid
Đôi khi cyclophosphamide, thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine hoặc tacrolimus), mycophenolate mofetil hoặc rituximab
Corticosteroid
Bệnh tự thuyên giảm gặp ở 40% trường hợp, nhưng hầu hết bệnh nhân được dùng corticosteroid. Khoảng 80% đến 90% số bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp corticosteroid liều cao ban đầu (ví dụ: prednisone 60 mg/m2 đường uống, 1 lần/ngày trong 4 tuần đến 6 tuần ở trẻ em và 1 mg/kg đến 1,5 mg/kg, đường uống, 1 lần/ngày, trong 6 tuần đến 8 tuần ở người lớn), nhưng 40% đến 73% số người có đáp ứng bị tái phát. Các bệnh nhân đáp ứng (ví dụ như ngừng được protein niệu hoặc thuốc lợi tiểu nếu phù) nên tiếp tục dùng prednisone liều tấn công thêm 2 tuần và giảm liều dần về liều duy trì để hạn chế độc tính của thuốc (2 đến 3 mg/kg cách ngày trong 4 đến 6 tuần ở trẻ em và trong 8 đến 12 tuần ở người lớn, giảm dần liều trong 4 tháng tiếp theo). Điều trị liều tấn công kéo dài hơn và giảm liều prednisolon chậm giúp giảm tỷ lệ tái phát. Không đáp ứng có thể là do xơ cứng khu trú tiềm ẩn đã bị bỏ sót khi sinh thiết do lỗi lấy mẫu.
Điều trị thường được tiếp tục trong 1 năm đến 2 năm. Tuy nhiên, một nửa số bệnh nhân hoặc hơn trong số các bệnh nhân tái phát đòi hỏi cần điều trị với phác đồ tương tự hoặc cần thay đổi phác đồ.
Các liệu pháp ức chế miễn dịch khác
Ở những người không đáp ứng với corticosteroid (< 5% số trẻ em và > 10% số người lớn), bệnh nhân tái phát thường xuyên và bệnh nhân phụ thuộc vào corticosteroid, thuyên giảm kéo dài có thể đạt được khi bổ sung một thuốc ức chế miễn dịch khác (1, 2). Các thuốc này bao gồm cyclophosphamide, thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus), mycophenolate mofetil và có thể cả rituximab. Việc lựa chọn thuốc bị ảnh hưởng bởi sở thích của bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân, tính sẵn có của thuốc và chi phí, khả năng dung nạp và độc tính tiềm tàng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020 doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Tiên lượng về bệnh thay đổi tối thiểu
Tiên lượng về những bệnh nhân mắc bệnh thay đổi tối thiểu được điều trị là thuận lợi và > 80% bệnh nhân đạt thuyên giảm. Tiến triển đến suy thận xảy ra ở < 5% số bệnh nhân và phổ biến hơn ở những người ban đầu không đáp ứng với corticosteroid (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Những điểm chính
MCD chiếm hầu hết các trường hợp hội chứng thận hư ở trẻ em và thường là nguyên phát.
Nghĩ đến chẩn đoán MCD ở trẻ em khi có khởi phát protein niệu ngưỡng thận hư đột ngột với chức năng thận bình thường và không có biểu hiện viêm thận trên xét nghiệm cặn nước tiểu.
Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận ở người lớn và các trường hợp không điển hình ở trẻ em.
Điều trị ban đầu bằng corticosteroid.
Tiên lượng thuận lợi và phần lớn bệnh nhân đạt thuyên giảm khi điều trị ban đầu.
