Soi phế quản

Các máy nội soi phế quản ống mềm tạo điều kiện thuận lợi cho việc hiển thị đường thở và ghi nhận các dấu hiệu (xem bảng Chỉ định nội soi phế quản quang học mềm).

Về mặt chẩn đoán, soi phế ống mềm cho phép

• Quan sát trực tiếp đường thở phía dưới, bao gồm phế quản phân thùy

• Lấy bệnh phẩm là các chất tiết và tế bào đường hô hấp bằng việc rửa, chải phế quản và rửa đường thở ngoại vi và phế nang

• Sinh thiết các cấu trúc nội phế quản, nhu mô và trung thất

Mục đích điều trị bao gồm

• Hút chất tiết ứ đọng

• Đặt ống nội khí quản, stent hoặc van

• Loại bỏ dị vật

• Sử dụng nong bóng trong hẹp đường thở

Nội soi phế quản ống cứng chỉ được sử dụng khi cần có khẩu độ và kênh rộng hơn để hiển thị hỉnh ảnh và dùng thiết bị tốt hơn, chẳng hạn như khi

• Thăm dò xuất huyết phổi nặng (khi ấy ống soi cứng có thể xác định tốt hơn nguồn chảy máu và, với ống hút lớn hơn, có thể hút máu tốt hơn và ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở)

• Quan sát và gắp dị vật đường thở ở trẻ nhỏ

• Đốt laser hoặc đặt stent với những tổn thương trong lòng phế quản gây tắc nghẽn

chống chỉ định tuyệt đối để nội soi phế quản bao gồm

• Suy hô hấp cấp tính với tăng co2 (trừ khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy)

• Tắc nghẽn khí quản mức độ nặng

• Không có khả năng cung cấp đủ oxy cho người bệnh trong suốt quá trình làm thủ thuật

• Rối loạn nhịp tim không điều trị được, nguy hiểm tính mạng

Chống chỉ định tương đối của nội soi phế quản bao gồm

• Gần đây bị nhồi máu cơ tim

• Không có khả năng hoặc không muốn giữ yên trong quá trình thực hiện thủ thuật

• Rối loạn đông máu không được điều chỉnh

Sinh thiết xuyên thành phế quản nên được thực hiện cẩn trọng ở những bệnh nhân ure máu cao, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, tăng áp động mạch phổi vì tăng nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, quan sát đường thở sẽ an toàn ở những bệnh nhân này.

Nội soi phế quản chỉ nên được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp hoặc bác sĩ phẫu thuật đã được đào tạo trong cơ sở theo dõi chặt chẽ, thường là phòng nội soi phế quản, phòng phẫu thuật hoặc khoa hồi sức tích cực.

Ngoại trừ những trường hợp khẩn cấp thực sự, bệnh nhân không nên uống gì trong ít nhất 6 tiếng trước khi nội soi phế quản và có đường truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết áp ngắt quãng, đo độ bão hòa oxy trong mạch liên tục và theo dõi tim. Cần sử dụng oxy hỗ trợ.

Bệnh nhân thường nhận được an thần với benzodiazepine tác dụng ngắn, opioid, hoặc cả hai trước khi làm thủ thuật để làm giảm lo lắng, khó chịu và ho. Ở một số trung tâm, gây mê toàn thân (ví dụ: gây mê sâu bằng propofol và kiểm soát đường thở thông qua đặt nội khí quản hoặc sử dụng đường thở mặt nạ thanh quản) thường được sử dụng trước khi nội soi phế quản.

Hầu họng và dây thanh âm được gây tê bằng dung dịch lidocaine dạng xịt hoặc hơi (1 hoặc 2%, tối đa là 250 đến 300 mg đối với bệnh nhân 70 kg). Ống soi phế quản được bôi trơn và đưa qua lỗ mũi, miệng bằng cách sử dụng đường thở ở miệng hoặc dụng cụ chặn cắn hoặc đường thở nhân tạo như là ống nội khí quản. Sau khi kiểm tra vòm họng và thanh quản, bác sĩ lâm sàng đưa ống soi phế quản qua dây thanh khi hít vào, vào khí quản, rồi đi xa hơn vào phế quản.

Một số thủ thuật phụ trợ có thể được thực hiện khi cần thiết, có hoặc không có hướng dẫn soi huỳnh quang:

• Rửa phế quản: Nước muối đẳng trương được bơm qua ống soi phế quản và sau đó hút lại từ đường thở.

• Chải phế quản: Một bàn chải được đưa qua ống soi phế quản và được sử dụng để mài mòn các tổn thương nghi ngờ để lấy tế bào.

• Rửa phế quản - phế nang: 50-200 mL nước muối vô khuẩn được bơm vào đoạn xa cây phế quản và sau đó hút ra, lấy được tế bào, protein, và các vi sinh vật ở mức phế nang. Phù phổi cấp khu trú do quá trình rửa phế quản có thể gây giảm oxy máu không triệu chứng.

• Sinh thiết nội phế quản và sinh thiết xuyên phế quản: Sinh thiết nội phế quản lấy mẫu mô từ tổn thương có thể nhìn thấy trong lòng đường thở. Sinh thiết xuyên phế quản sử dụng kẹp được đưa qua ống soi phế quản và đường thở để lấy mẫu từ một hoặc nhiều vị trí trong nhu mô phổi. Sinh thiết xuyên phế quản có thể được thực hiện mà không cần hướng dẫn của soi huỳnh quang, nhưng một số bằng chứng ủng hộ hiệu quả chẩn đoán tăng lên và tỷ lệ tràn khí màng phổi thấp hơn khi sử dụng hướng dẫn soi huỳnh quang.

• Chọc hút xuyên thành phế quản bằng kim: Chọc hút bằng kim qua thành phế quản luồn kim qua ống soi phế quản và lấy được bệnh phẩm từ các hạch hay khối tăng kích thước ở trung thất. Siêu âm nội soi (EBUS) có thể được sử dụng để giúp hướng dẫn thủ thuật chọc hút, sinh thiết bằng kim.

Bệnh nhân thường được cho thở oxy và theo dõi trong 2-4 giờ sau khi làm thủ thuật. Có lại phản xạ nôn và duy trì độ bão hòa oxy mà không cần thở oxy là hai dấu hiệu cơ bản biểu hiện sự hồi phục.

Thực hành tiêu chuẩn là chụp X-quang ngực thẳng sau khi sinh thiết phổi xuyên phế quản để loại trừ tràn khí màng phổi.

Nội soi phế quản có thể được thực hiện bằng cách điều hướng tới các tổn thương nghi ngờ ở ngoại vi để sinh thiết. Điều hướng có thể là điện từ hoặc ảo. Ở cả hai loại, các hình ảnh CT lát mỏng được sử dụng để chuẩn bị đường nội soi phế quản ảo đến tổn thương bằng phần mềm và trước khi sinh thiết.

• Hướng dẫn ảo: Hình ảnh nội soi phế quản được kết hợp với hình ảnh ảo giúp nội soi phế quản trực tiếp theo thời gian thực.

• Hướng dẫn điện từ: Trường điện từ đặt bên dưới bệnh nhân cung cấp thông tin bổ sung giúp hướng dẫn nội soi phế quản trong thời gian thực (1). Thủ thuật này được thực hiện phổ biến hơn so với nội soi phế quản ảo.

Lợi ích của nội soi phế quản điều hướng so với nội soi phế quản ống mềm truyền thống hoặc siêu âm nội phế quản vẫn đang được xác lập, mặc dù một nghiên cứu không cho thấy lợi ích chẩn đoán bổ sung (2).

Các biến chứng nghiêm trọng hiếm gặp; chảy máu nhẹ ở vị trí sinh thiết, sốt xảy ra ở 10% đến 15% số bệnh nhân (3).

Bệnh nhân có thể bị tăng ho sau khi rửa phế quản.

Hiếm khi, gây tê tại chỗ gây ra co thắt thanh quản, co thắt phế quản, co giật hoặc rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim.

Chỉ riêng việc soi phế quản có thể gây biến chứng

• Rối loạn nhịp tim (phổ biến nhất là co thắt tâm nhĩ sớm, ngoại tâm thu hoặc nhịp tim chậm)

• Giảm oxy máu ở bệnh nhân có suy giảm trao đổi khí

• Phù nề thanh quản mức độ nhẹ và khàn tiếng

• Lây truyền tác nhân nhiễm trùng từ dụng cụ không được khử trùng tốt (rất hiếm)

Tỷ lệ tử vong là từ 1 đến 4/10.000 bệnh nhân (4).. Người cao tuổi và bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] nặng, bệnh động mạch vành, viêm phổi do thiếu oxy máu, ung thư giai đoạn muộn) có nguy cơ cao nhất.

Sinh thiết xuyên phế quản có thể gây tràn khí màng phổi (2% đến 5%), xuất huyết đáng kể (1% đến 3,0%), nhưng thực hiện thủ thuật này thường có thể tránh được việc phải mở ngực (5).

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430