Đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập

Nguyên nhân của đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập có thể liên quan đến các yếu tố thể chất và yếu tố tâm lý.

Đau âm hộ nông có thể do chứng rối loạn tiền đình âm hộ do kích thích, hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh, bệnh da liễu (ví dụ: lichen xơ hóa, loạn dưỡng âm hộ), dị tật bẩm sinh, herpes simplex sinh dục, viêm âm đạo, áp xe tuyến Bartholin, xơ hóa do bức xạ, chít hẹp đường vào sau phẫu thuật hoặc rách tái phát hãm môi âm hộ phía sau.

Đau tiền đình âm hộ do kích thích có thể là nguyên phát hoặc thứ phát:

• Nguyên phát: Có từ trải nghiệm đầu tiên với sự thâm nhập (cho dù bằng cách đưa tampon vào, khám bằng mỏ vịt hay quan hệ tình dục)

• Thứ phát: Xuất hiện ở những bệnh nhân trước đây đã có thể thâm nhập thoải mái, không đau

Không hoàn toàn hiểu rõ căn nguyên của đau tiền đình âm hộ do kích thích và có thể do nhiều yếu tố, có thể bao gồm đáp ứng viêm hoặc đáp ứng miễn dịch, tăng số lượng sợi thần kinh dẫn đến tăng cảm, mất cân bằng nội tiết tố và rối loạn chức năng đáy chậu. Đau tiền đình âm hộ do kích thích có thể xảy ra trong các hội chứng đau kinh niên, bao gồm đau cơ xơ hóa, viêm bàng quang kẽ và hội chứng ruột kích thích.

Chứng đau khi quan hệ sâu có thể do chứng tăng trương lực cơ sàn chậu hoặc rối loạn tử cung hay buồng trứng (ví dụ: u xơ, bệnh viêm vùng chậu mạn tính, lạc nội mạc tử cung).

Tiền sử chấn thương hoặc bị chấn thương khi quan hệ tình dục cũng có thể góp phần gây ra đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập.

Thuật ngữ hội chứng cơ nâng hậu môn đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn để thay thế chứng co đau âm đạo vì các triệu chứng của co đau âm đạo thường là do rối loạn chức năng cơ nâng hậu môn. Hội chứng cơ nâng hậu môn có thể kết hợp đau và phần cảm xúc. Rối loạn này có thể là nguyên phát, xảy ra với lần quan hệ tình dục đầu tiên hoặc thứ phát, xảy ra sau một thời gian quan hệ tình dục không đau.

Những phụ nữ bị đau tiền đình âm đạo do kích thích nguyên phát cho biết rằng cơn đau xuất hiện trong lần đầu tiên họ bị thâm nhập. Nhiều người nhận thấy cơn đau đầu tiên ở tuổi vị thành niên, khi họ lần đầu tiên cố gắng sử dụng băng vệ sinh. Họ có thể báo cáo rằng họ chưa bao giờ có thể quan hệ tình dục một cách thoải mái. Thông thường, cơn đau được mô tả là cảm giác đau rát hoặc đau nhói khi đưa vật gì đó vào âm đạo. Phụ nữ bị đau tiền đình âm hộ do kích thích, thứ phát, có các triệu chứng tương tự, nhưng họ cho biết các triệu chứng sau một thời gian quan hệ tình dục mà không đau.

Phụ nữ bị đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập có thể bị chứng né tránh thâm nhập giống như ám ảnh. Họ có thể sợ hãi và lo lắng về cơn đau trước hoặc trong khi thâm nhập âm đạo. Khi phụ nữ biết trước rằng cơn đau sẽ xảy ra trong quá trình thâm nhập, các cơ âm đạo của họ bị thắt chặt, khiến việc cố gắng quan hệ tình dục càng trở nên đau đớn hơn. Tuy nhiên, hầu hết phụ nữ bị rối loạn này đều có thể thích hoạt động tình dục không thâm nhập.

Không có khả năng giao hợp có thể làm căng thẳng mối quan hệ. Phụ nữ có thể cảm thấy xấu hổ, bối rối, hụt hẫng hoặc chán nản. Nó gây ra căng thẳng đáng kể cho những phụ nữ muốn mang thai.

• Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần‭‬, tái bản lần thứ Năm, sửa đổi nội dung (DSM-5-TR) (1)

Chẩn đoán đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập dựa trên các triệu chứng và kết quả khám vùng chậu, có thể phát hiện hoặc loại trừ các bất thường về thực thể.

Thăm khám tập trung vào việc kiểm tra tất cả da âm hộ (bao gồm cả các nếp nhăn giữa môi bé và môi lớn [ví dụ, đối với các vết nứt điển hình của bệnh nấm Candida mạn tính]), cũng như nắp âm vật, lỗ niệu đạo, màng trinh và lỗ ra của các ống tuyến tiền đình chính (đối với teo da, có dấu hiệu viêm và tổn thương da bất thường cần sinh thiết).

Sau đó, có thể sử dụng một tăm bông ẩm để xác định cơn đau của người phụ nữ. Đau tiền đình âm hộ do kích thích biểu hiện bằng cơn đau tái xuất khi sờ nắn tiền đình. Đau có thể xuất hiện dọc toàn bộ tiền đình (ở điểm từ 1 giờ đến 11 giờ) hoặc đôi khi chỉ đau phía sau (ở điểm từ 4 giờ đến 8 giờ). Nếu chỉ bị ảnh hưởng phần sau của tiền đình thì cũng có thể bị rối loạn chức năng sàn chậu.

Sau đó, thực hiện khám bằng ngón tay để kiểm tra xem có tăng trương lực của sàn chậu không, việc này có thể được kích thích bằng cách sờ nắn các cơ nâng hậu môn. Cũng nên sờ niệu đạo và bàng quang trước để xác định tình trạng đau bất thường. Khám bằng mỏ vịt có thể được thực hiện để đánh giá cổ tử cung, và khám bằng hai tay để sờ nắn tử cung và buồng trứng có thể giúp xác định nguyên nhân gây đau sâu hơn.

Việc thăm khám đôi khi có thể khó khăn vì bệnh nhân đau và/hoặc đoán trước được cơn đau. Ở nhiều phụ nữ mắc hội chứng cơ nâng hậu môn, không thể thực hiện phần khám bằng mỏ vịt và phần khám bằng hai tay. Bác sĩ lâm sàng nên giải thích từng bước thăm khám cho phụ nữ để giúp họ thư giãn và nhận được càng nhiều thông tin càng tốt từ việc khám bệnh.

Chẩn đoán đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể trong DSM-5-TR. Các tiêu chí cần phải có một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây kéo dài dai dẳng hoặc lặp đi lặp lại:

• Đau âm hộ hoặc đau vùng chậu được đánh dấu khi giao hợp hoặc khi cố gắng thâm nhập

• Sợ hãi hoặc lo lắng rõ rệt về đau âm hộ hoặc đau vùng chậu khi biết trước về, trong hoặc do sự thâm nhập âm đạo

• Căng hoặc thắt chặt rõ rệt của các cơ sàn chậu khi cố gắng thâm nhập vào âm đạo

Các triệu chứng phải xuất hiện ≥ 6 tháng và phải gây ra tình trạng đau khổ đáng kể cho người phụ nữ. Ngoài ra, chẩn đoán đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập cần phải có tình trạng rối loạn chức năng tình dục không rõ nguyên nhân do sự hiện diện của một rối loạn khác, tình trạng đau khổ nghiêm trọng trong mối quan hệ (ví dụ: bạo lực khi gần gũi), hoặc các yếu tố gây căng thẳng nghiêm trọng khác hoặc do sử dụng chất kích thích hoặc thuốc.

• Điều trị nguyên nhân khi có thể (ví dụ, estrogen bôi tại chỗ cho hội chứng tiết niệu sinh dục thời kỳ mãn kinh)

• Giáo dục về đau mạn tính và ảnh hưởng của nó đối với tình dục

• Trị liệu vật lý sàn chậu

• Quá trình giảm nhạy cảm từ từ

• Liệu pháp tâm lý

Xử trí đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập thường xuyên bao gồm những việc sau:

• Khuyến khích và hướng dẫn cặp đôi phát triển các hình thức tình dục không thâm nhập

• Thảo luận các vấn đề tâm lý góp phần gây đau mạn tính và do đau mạn tính gây ra

• Khi có thể, điều trị các dị tật cơ thể chính gây ra đau (ví dụ, lạc nội mạc tử cung, lichen xơ hóa, loạn dưỡng âm hộ, nhiễm trùng âm đạo, dị tật bẩm sinh, xơ do tia xạ).

• Xử lý tình trạng tăng trương lưc cơ vùng chậu

• Điều trị đồng thời rối loạn hứng thú/rối loạn kích thích

Estrogen tại chỗ có tác dụng đối với hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh, viêm teo âm đạo và rách hãm môi âm hộ sau tái phát. Estrogen bôi tại chỗ, prasterone đặt trong âm đạo (chế phẩm của dehydroepiandrosterone, hoặc DHEA) hoặc ospemifene (một thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc [SERM]) có thể có tác dụng ở phụ nữ bị đau khi giao hợp do loạn dưỡng âm hộ, hoặc hội chứng sinh dục tiết niệu của thời kỳ mãn kinh.

Dữ liệu về phương pháp điều trị tối ưu đối cho đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập còn hạn chế và nhiều phương pháp hiện đang được sử dụng tùy thuộc vào từng biểu hiện cụ thể.

Cách tiếp cận đầu tiên luôn là lời nhắc nhở thực hành vệ sinh âm hộ tốt, bao gồm mặc đồ lót bằng vải cotton vào ban ngày, rửa bằng xà phòng nhẹ và tránh thụt rửa và tránh sử dụng các chất khử mùi âm đạo không kê đơn. Nếu chất bôi trơn được sử dụng trong khi quan hệ tình dục, chất bôi trơn đó phải không mùi và có gốc nước.

Vật lý trị liệu vùng đáy chậu thường có thể có lợi cho phụ nữ bị đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập; việc này bao gồm luyện tập cơ đáy chậu, đôi khi có phản hồi sinh học, để luyện cách thư giãn cơ vùng chậu. Các liệu pháp khác bao gồm huy động mô mềm và giải phóng cân cơ, áp lực điểm kích hoạt, kích thích điện, luyện lại việc đi tiểu và đi đại tiện và siêu âm trị liệu.

Các thiết bị kê đơn và không kê đơn có sẵn để tự nong nếu phụ nữ đó bị đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập có các cơ vùng chậu căng cứng góp phần gây đau khi giao hợp. Tự nong với sự có mặt của bác sĩ trị liệu và bạn tình của người phụ nữ cộng với liệu pháp tâm lý đã được chứng minh là có thể cho giúp phụ nữ mắc hội chứng cơ nâng hậu môn có thể quan hệ tình dục thường xuyên hơn (1).

Hội chứng cơ nâng hậu môn (trước đây được gọi là co đau âm đạo) có thể được điều trị bằng phương pháp giải mẫn cảm theo tiến trình; phụ nữ dần dần quen với việc tự tiếp xúc gần, tiếp xúc, sau đó thông qua cửa vào. Mỗi giai đoạn trong tiến trình chỉ bắt đầu khi người phụ nữ cảm thấy thoải mái với giai đoạn trước.

• Người phụ nữ chạm vào bản thân mình hàng ngày càng gần âm hộ càng tốt khi có thể, tách hai môi bé bằng ngón tay. (Một khi sự sợ hãi và lo lắng của cô khi tự chạm vào âm hộ giảm dần, người phụ nữ sẽ có khả năng chấp nhận một cuộc khám lâm sàng.)

• Người phụ nữ đó đưa ngón tay vào qua màng trinh; đẩy hoặc cúi gập xuống khi đưa vào sẽ mở rộng đường vào giúp vào dễ dàng.

• Người phụ nữ đó đưa nón âm đạo với kích cỡ tăng dần vào trong; để lại một nón âm đạo bên trong 10 đến 15 phút giúp cơ quanh âm đạo trở nên quen với việc tăng áp lực nhẹ mà không có phản xạ co lại.

• Người phụ nữ sau đó cho phép đối tác giúp cô đưa nón một trong khi gặp nhau để quan hệ tình dục để xác nhận rằng nó có thể đi vào trong thoải mái khi cô ấy được kích thích tình dục.

• Cặp vợ chồng bao gồm kích thích dương vật âm hộ, trong khi chơi tình dục để người phụ nữ trở nên quen với cảm giác dương vật trên âm hộ ở cô ấy.

• Cuối cùng, người phụ nữ đưa dương vật của bạn tình vào một phần hoặc toàn bộ, giữ nó như một vật chèn. Cô ấy có thể cảm thấy tự tin hơn trong tư thế phụ nữ ở trên.

Đối với đau tiền đình âm hộ do kích thích, điều trị bước đầu bao gồm vật lý trị liệu đáy chậu vì thường có tình trạng tăng trương lực cơ đáy chậu.

Một loại kem nội tiết tố tại chỗ thường có thể có tác dụng khi được sử dụng trong vài tháng. Ví dụ: trong một nghiên cứu trên những phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai có estrogen-progestin (một nguyên nhân có thể gây đau âm hộ) và bị đau tiền đình âm hộ (đau tiền đình âm hộ), điều trị bằng liệu pháp estradiol phối hợp bôi tại chỗ và liệu pháp testosterone đã có hiệu quả (2). Estrogen bôi tại chỗ có hiệu quả trong điều trị hội chứng niệu-sinh dục của thời kỳ mãn kinh và ngăn ngừa tình trạng mô dễ nứt, có thể dẫn đến rách hãm môi âm hộ sau tái phát.

Cũng có thể bôi gel lidocain tại chỗ trước các hoạt động gây khó chịu khi quan hệ tình dục; gel này chỉ nên được sử dụng trong một thời gian ngắn.

Estrogen bôi tại chỗ, prasterone đặt trong âm đạo (chế phẩm DHEA), hoặc ospemifene (một loại thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc [SERM]) có thể có tác dụng ở phụ nữ bị đau khi giao hợp do hội chứng sinh dục tiết niệu của thời kỳ mãn kinh.

Thuốc được sử dụng để điều trị đau do bệnh thần kinh (ví dụ: gabapentin, pregabalin) có thể có hiệu quả trong điều trị đau tiền đình âm hộ do kích thích. Những loại thuốc này có thể làm giảm đau khi sử dụng cùng với các phương pháp điều trị khác để điều trị đau tiền đình âm hộ do kích thích.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thường được sử dụng để điều trị rối loạn đau kinh niên, là phương pháp điều trị bước 2 cho đau tiền đình âm hộ do kích thích. Amitriptyline và nortriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng thường được sử dụng nhất và nên được bắt đầu với liều thấp và tăng dần.

Các hợp chất bôi ngoài da khác nhau có chứa dạng phối hợp gabapentin và amitriptylin cũng có thể có hiệu quả và khi bôi trực tiếp lên tiền đình âm đạo, ít tác dụng bất lợi toàn thân hơn.

Độc tố botulinum loại A, được tiêm vào cơ sàn chậu, đã được sử dụng để điều trị hội chứng cơ nâng hậu môn và đau tiền đình âm hộ do kích thích, nhưng nó thường chỉ được sử dụng để điều trị ngắn hạn các trường hợp khó chữa.

Cắt bỏ tiền đình (cắt bỏ tiền đình âm đạo) không được thực hiện thường xuyên nhưng có thể được xem xét trong từng trường hợp cụ thể. Phụ nữ bị đau tiền đình âm hộ do kích thích nguyên phát thường là những ứng viên tốt nhất của thủ thuật ngoại khoa này.

Giới thiệu đến chuyên gia trị liệu tình dục được chứng nhận để có các liệu pháp tâm lý như là liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp nhận thức dựa trên chánh niệm thường có thể giúp phụ nữ đó kiểm soát sợ hãi và lo lắng về đau và thâm nhập.

• Đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập được đặc trưng bởi sự tình trạng co thắt không tự chủ của các cơ đáy chậu, đau xảy ra khi đi vào âm đạo và/hoặc thâm nhập sâu, lo lắng về thâm nhập và khó giao hợp.

• Kiểm tra kỹ âm hộ và khám vùng chậu để xác định vị trí đau của người phụ nữ và xác định bất kỳ tình trạng nào bên trong.

• Điều trị nguyên nhân nếu có thể và sử dụng nhiều loại thuốc và/hoặc liệu pháp tâm lý khác nhau để giúp phụ nữ đó kiểm soát nỗi sợ hãi và lo lắng của họ.

• Khuyến nghị vật lý trị liệu đáy chậu vì nó có hiệu quả cho hầu hết tất cả phụ nữ bị rối loạn đau vùng chậu-sinh dục.