Đau nguyên nhân thần kinh

Đau thần kinh có thể là kết quả của hoạt động ly tâm (đau dai dẳng do thần kinh giao cảm) hoặc do gián đoạn hoạt động hướng tâm (đau chặn xung động thần kinh tới).

Tổn thương dây thần kinh ngoại biên hoặc rối loạn chức năng có thể dẫn đến đau thần kinh. Ví dụ:

• Bệnh đơn dây thần kinh (liên quan đến một dây thần kinh đơn lẻ [ví dụ: hội chứng ống cổ tay, bệnh rễ thần kinh do đĩa đệm thoát vị])

• Các đám rối thần kinh (liên quan đến nhiều dây thần kinh trong một đám rối thần kinh cụ thể; thường do chấn thương, viêm hoặc chèn ép dây thần kinh, chẳng hạn như khối u)

• Bệnh đa dây thần kinh (liên quan đến nhiều dây thần kinh, thường xuyên khắp cơ thể; thường do các rối loạn chuyển hóa khác nhau gây ra, paraprotein huyết, tiếp xúc với chất độc [ví dụ: rượu, hóa trị]), khuynh hướng di truyền hoặc hiếm khi là các cơ chế qua trung gian miễn dịch — xem bảng Nguyên nhân của rối loạn hệ thần kinh ngoại biên)

Cơ chế của đau thần kinh rất phức tạp và liên quan đến những thay đổi

• Ở cấp độ cơ quan thụ cảm ngoại vi và cấp độ dây thần kinh

• Ở hạch rễ lưng tủy sống

• Trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), các con đường cảm thụ đau và các cấu trúc đầu cuối

Ở cấp độ cơ quan thụ cảm và cấp độ thần kinh ngoại biên, tổn thương dẫn đến viêm và kích hoạt và biểu hiện quá mức các kênh cation, đặc biệt là kênh natri. Những thay đổi này làm giảm ngưỡng kích hoạt và tăng đáp ứng với các kích thích độc hại. Ở trạng thái mạn tính, dây thần kinh ngoại biên liên tục kích hoạt các tín hiệu cảm thụ đau lạc chỗ đến hệ thần kinh trung ương. Tình trạng kích phá đầu vào cảm thụ đau ngoại biên liên tục dẫn đến những thay đổi về cơ quan cảm thụ đau tiếp nhận (nhạy cảm trung tâm); các cơ quan này được chỉ dẫn, lý giải đau do những kích thích nhỏ (bao gồm cả những kích thích không đau [loạn cảm đau]) là cơn đau đáng kể, và lý giải cơn đau đó là đến từ một khu vực rộng hơn. Những thay đổi này có thể được đảo ngược, ít nhất là trong một thời gian, nếu đầu vào cảm thụ đau ngoại vi có thể bị gián đoạn.

Hội chứng đau thần kinh trung ương (đau do rối loạn chức năng của con đường cảm giác thân thể ở hệ thần kinh trung ương) có thể là kết quả của bất kỳ tổn thương nào ở hệ thần kinh trung ương, nhưng những hội chứng này thường xảy ra nhất sau đột quỵ, do chấn thương tủy sống, hoặc liên quan đến mảng mất myelin đa xơ cứng. Để được coi là đau thần kinh trung ương, cơn đau phải xảy ra ở vùng bị tổn thương của hệ thần kinh trung ương trên lâm sàng; tuy nhiên, nó không nhất thiết phải liên quan đến toàn bộ khu vực bị đau. Đau thần kinh trung ương chỉ xuất hiện nếu bó gai đồi (cảm giác kim châm, cảm giác nhiệt độ) bị trục trặc. Nếu cảm giác kim châm và cảm giác nhiệt độ bình thường ở vùng đau nghi ngờ là đau thần kinh trung ương, thì nên xem xét một nguồn đau khác. Nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh thường là cơ xương khớp (ví dụ: đau vai liên quan đến liệt cánh tay sau đột quỵ hoặc hội chứng hoạt động quá sức ở chi trên ở bệnh nhân ngồi xe lăn bị chấn thương tủy sống).

Đau mất hướng tâm là do sự gián đoạn một phần hoặc toàn bộ hoạt động thần kinh ngoại biên hoặc trung tâm. Ví dụ:

• Đau dây thần kinh sau mụn rộp

• Đau trung ương (đau sau thương tổn hệ thần kinh trung ương)

• Đau chi ma quái (cảm thấy đau ở vùng bị cắt cụt).

Cơ chế vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có thể liên quan đến sự nhạy cảm của các tế bào thần kinh trung ương, với ngưỡng kích hoạt thấp hơn và mở rộng vùng không gian nhận cảm.

Các hội chứng đau thần kinh đôi khi liên quan đến hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm. Hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm không gây ra đau thần kinh, nhưng nó có thể góp phần gây ra các đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của triệu chứng này. Đau mà kết quả được gọi là đau dai dẳng do thần kinh giao cảm, phụ thuộc vào hoạt động giao cảm ly tâm. Hội chứng đau vùng phức tạp đôi khi liên quan đến đau dai dẳng do thần kinh giao cảm. Các loại đau thần kinh khác có thể có sự tham gia của cơ chế thần kinh giao cảm. Điều gì gây ra tình trạng hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm trong một số trạng thái đau thần kinh chứ không phải những trạng thái khác là không rõ. Cơ chế có thể liên quan đến bất thường các kết nối thần kinh giao cảm - thần kinh tự chủ (ephapses), thay đổi phản ứng viêm tại chỗ, và thay đổi trong tủy sống.

Rối loạn cảm giác (tự phát hoặc gây bỏng rát, thường chồng lấp với nhau) là đặc trưng, nhưng cũng có thể đau sâu và nhức nhối. Những rối loạn cảm giác khác cũng có thể xuất hiện, ví dụ như tăng cảm giác, tăng đau, dễ nhạy cảm (đau không do kích thích gây đau), và đáp ứng quá mức (đặc biệt là rất khó chiu, đáp ứng đau quá mức).

Bệnh nhân có thể không muốn di chuyển phần đau của cơ thể, dẫn đến teo cơ, trật khớp, mất xương và hạn chế vận động.

Triệu chứng kéo dài, thường kéo dài sau khi loại bỏ nguyên nhân chính (nếu có) bởi vì hệ thần kinh trung ương trở nên nhạy cảm và được tái tạo lại.

• Đánh giá lâm sàng

Nghi ngờ đau thần kinh khi các triệu chứng đặc trưng có hoặc nghi ngờ tổn thương dây thần kinh. Nguyên nhân (ví dụ: cắt cụt, đái tháo đường, chèn ép) có thể nhận thấy dễ dàng. Nếu không, chẩn đoán sơ bộ thường dựa trên mô tả các triệu chứng; tuy nhiên, những mô tả đó (ví dụ, bỏng rát) không nhạy và không đặc hiệu cho đau thần kinh. Do đó, đánh giá bổ sung, bao gồm khám thần kinh và nghiên cứu điện sinh lý, rất hữu ích để xác định chẩn đoán và xác định dây thần kinh bị thương tổn. Đau dai dẳng do nguyên nhân giao cảm cải thiện khi phong bế thần kinh giao cảm.

• Liệu pháp đa phương thức (ví dụ: phương pháp vật lý, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, phương pháp tâm lý trị liệu, điều hòa thần kinh, đôi khi là phẫu thuật)

Kiểm soát đau thần kinh thành công bắt đầu bằng việc xác định chẩn đoán chính xác và xử trí các nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay). Ngoài thuốc, vận động và vật lý trị liệu là cần thiết để giải mẫn cảm các vùng bị loạn cảm đau và ngăn ngừa các thay đổi do dinh dưỡng, teo do không sử dụng và cứng khớp. Cân nhắc các yếu tố tâm lý từ khi bắt đầu điều trị. Phải điều trị lo âu và trầm cảm phải một cách thích hợp. Nếu cơn đau vẫn còn, phong bế thần kinh có thể có tác dụng. Khi rối loạn chức năng không đáp ứng với các phương pháp điều trị bước đầu, bệnh nhân cần được tiếp cận toàn diện tại cơ sở chuyên khoa về giảm đau.

Điều chế thần kinh (tủy sống hoặc kích thích thần kinh ngoại biên) đặc biệt hiệu quả đối với đau thần kinh.

Một số loại thuốc có hiệu quả (xem bảng Thuốc điều trị đau thần kinh), nhưng không thể giảm hoàn toàn và đặt ra những kỳ vọng thực tế là rất quan trọng. Mục tiêu của xử trí bằng thuốc là làm giảm đau thần kinh để nó bớt suy nhược.

Thuốc giảm đau opioid có thể giúp giảm nhẹ nhưng nói chung là ít hiệu quả hơn đối với cơn đau do cảm thụ đau cấp tính và có liên quan đến nguy cơ phụ thuộc; các tác dụng bất lợi có thể ngăn cản mức độ giảm đau thích hợp.

Thuốc giảm đau bổ trợ, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm và thuốc chống co giật, được sử dụng phổ biến nhất để điều trị đau thần kinh và hiệu quả của các thuốc này được hỗ trợ bởi dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên (1; xem bảng Thuốc giảm đau thần kinh).

Gabapentin là một trong những loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất cho các mục đích như vậy. Để giảm đau hiệu quả, liều thường > 600 mg/ngày uống 3 lần mỗi ngày, và nhiều bệnh nhân cần liều cao hơn. Liều tối đa thường được cân nhắc đến là 1200 mg uống 3 lần mỗi ngày.

Pregabalin tương tự như gabapentin nhưng có dược động học ổn định hơn; dùng 2 lần/ngày có hiệu quả như dùng 3 lần một ngày và kết quả là tuân thủ tốt hơn. Mục tiêu dùng thuốc là ít nhất 300 mg/ngày uống (ví dụ, liều khởi đầu 75 mg 2 lần mỗi ngày, tăng lên 150 mg 2 lần mỗi ngày trong vòng 1 tuần). Hội chứng đau thần kinh có thể cần đến 600 mg/ngày. Một số bệnh nhân không đáp ứng tốt với hoặc không dung nạp gabapentin lại đáp ứng hoặc dung nạp với pregabalin và ngược lại, mặc dù hai thuốc có cơ chế tác dụng chính tương tự nhau (gắn kết với phối tử delta alpha-2 của kênh canxi trước synap, điều chỉnh tín hiệu cảm thụ đau).

Cho thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline, nortriptyline, desipramine), cơ chế hoạt động chính là ngăn chặn sự tái hấp thu của serotonin và norepinephrine. Liều giảm đau (75 đến 150 mg uống một lần mỗi ngày) thường không đủ để điều trị trầm cảm hoặc lo âu. Tác dụng phụ kháng cholinergic và adrenergic thường hạn chế liều hiệu quả. Thuốc chống trầm cảm ba vòng amin thứ cấp (nortriptyline và desipramine) có tác dụng phụ có lợi hơn so với thuốc chống trầm cảm ba vòng amin (amitriptyline).

Duloxetine là một thuốc ức chế tái hấp thu theo cơ chế hỗn hợp (serotonin và norepinephrine), có vẻ có hiệu quả đối với đau thần kinh do tiểu đường, đau cơ xơ hóa, đau cơ xương mạn tính (bao gồm cả đau thắt lưng) và bệnh thần kinh do hóa trị liệu. Liều có hiệu quả đối với trầm cảm và lo âu và kiểm soát đau là tương tự nhau.

Tác dụng và cơ chế hoạt động của venlafaxine tương tự như của duloxetine.

Miếng dán có chứa lidocaine điều trị tại chỗ có thể hiệu quả với các hội chứng đau ngoại biên.

Các phương pháp điều trị hiệu quả tiềm năng khác bao gồm

• Kích thích tủy sống bằng điện cực đặt ngoài màng cứng dùng trong các loại đau thần kinh nhất định (ví dụ như đau chân mạn tính sau phẫu thuật cột sống)

• Cấy điện cực dọc theo dây hạch và các dây thần kinh ngoại biên dùng cho một số bệnh đau thần kinh mạn tính (kích thích dây thần kinh ngoại biên)

• Phong bế thần kinh giao cảm, thường không có hiệu quả, ngoại trừ một số bệnh nhân có hội chứng đau cục bộ phức tạp

• Ức chế thần kinh hoặc triệt đốt thần kinh (triệt đốt bằng sóng vô tuyến, triệt đốt lạnh, ly giải hóa)

• Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS)