U xơ tử cung

1. 1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017 doi:10.4293/JSLS.2017.00041

Thuốc dùng để điều trị u xơ tử cung có thể là nội tiết tố hoặc không nội tiết tố. Điều trị nội khoa bước đầu thường bằng thuốc làm giảm chảy máu, dễ sử dụng và dung nạp tốt, bao gồm

• Thuốc tránh thai estrogen-progestin

• Progestin (ví dụ: vòng tránh thai trong tử cung có levonorgestrel [DCTC])

• Acid tranexamic

• Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)

Thuốc tránh thai estrogen-progestin hoặc vòng tránh thai có levonorgestrel là những phương án hiệu quả cho những bệnh nhân cũng muốn tránh thai.

Progestins ngoại sinh có thể ức chế một phần sự kích thích của estrogen lên sự tăng trưởng u xơ tử cung. Progestin có thể làm giảm chảy máu tử cung nhưng không làm u xơ co lại nhiều như các chất chủ vận GnRH. Medroxyprogesterone acetate 5 đến 10 mg uống một lần mỗi ngày hoặc megestrol acetate 40 mg uống một lần mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày của mỗi chu kỳ kinh nguyệt có thể hạn chế chảy máu nặng, bắt đầu sau 1 hoặc 2 chu kỳ điều trị. Ngoài ra, các loại thuốc này có thể được dùng hàng ngày trong tháng (điều trị liên tục); liệu pháp này thường làm giảm chảy máu và giúp ngừa thai. Depot medroxyprogesterone acetate 150 mg tiêm bắp mỗi 3 tháng có tác dụng tương tự như các thuốc uống liên tục. Trước khi điều trị tiêm bắp, progestin đường uống nên được thử để xác định xem bệnh nhân có thể chịu được các tác dụng phụ (ví dụ như tăng cân, trầm cảm, xuất huyết không đều). Liệu pháp progestin làm cho u xơ phát triển ở một số phụ nữ. Ngoài ra, một loại dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (IUD) có thể được sử dụng để làm giảm chảy máu tử cung.

Axit tranexamic (thuốc chống tiêu fibrin) có thể làm giảm chảy máu tử cung lên đến 40%. Liều dùng là 1300 mg mỗi 8 giờ trong vòng 5 ngày. Vai trò của nó đang phát triển

NSAID có thể được sử dụng để điều trị đau nhưng không có khả năng làm giảm chảy máu.

Các loại thuốc khác đôi khi được sử dụng để điều trị u xơ có triệu chứng bao gồm

• Thuốc tương tự GnRH

• Kháng progestin

• Chọn lọc thụ thể estrogen phân tử (SERM)

• Danazol

Thuốc tương tự GnRH là thuốc chủ vận (ví dụ: leuprolide) hoặc thuốc đối kháng (elagolix và relugolix) ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng và gây suy sinh dục, dẫn đến giảm sản sinh estrogen. Nói chung, không nên sử dụng những loại thuốc này trong thời gian dài vì khối u trở lại kích thước trước khi điều trị trong vòng 6 tháng là phổ biến. Việc sử dụng thuốc tương tự GnRH thường bị hạn chế do các tác dụng bất lợi do giảm estrogen như là các triệu chứng mãn kinh, những thay đổi bất lợi về thành phần lipid và/hoặc giảm mật độ xương. Để ngăn ngừa mất chất khoáng ở xương khi sử dụng các thuốc này trong thời gian dài, bác sĩ lâm sàng nên cho bệnh nhân bổ sung estrogen (liệu pháp bổ sung), chẳng hạn như hỗn hợp estrogen- progestin liều thấp.

Các thuốc tương tự GnRH được sử dụng nếu các thuốc khác không hiệu quả và chảy máu dai dẳng và bệnh nhân bị thiếu máu. Ngoài ra, các loại thuốc được cho dùng trước phẫu thuật để làm giảm thể tích u xơ và tử cung, giúp phẫu thuật khả thi hơn về mặt kỹ thuật và giảm mất máu trong khi phẫu thuật. Thuốc chủ vận GnRH có thể được cho dùng như sau:

• IM hoặc tiêm dưới da (ví dụ, leuprolide 3,75 mg IM mỗi tháng, goserelin 3,6 mg tiêm dưới da mỗi 28 ngày)

• Dạng một viên dưới da

• Dạng thuốc xịt mũi (ví dụ, nafarelin)

Thuốc đối kháng GnRH có sẵn ở dạng uống được bào chế cho liệu pháp bổ sung liều thấp để hạn chế tác dụng bất lợi do giảm estrogen.

Đối với thuốc chống progestin (ví dụ như mifepristone), liều dùng là 5 đến 50 mg một lần/ngày trong 3 đến 6 tháng. Liều này thấp hơn liều 200 mg dùng để đình chỉ thai; do đó, liều này phải được pha chế đặc biệt bởi dược sĩ và có thể không phải lúc nào cũng sẵn có.

SERMS (ví dụ: raloxifene) có thể giúp giảm sự phát triển của u xơ, nhưng liệu các thuốc này có thể làm giảm các triệu chứng cũng như các loại thuốc khác hay không vẫn chưa rõ ràng.

Danazol, một chất chủ vận thụ thể androgen, có thể ngăn chặn sự tăng trưởng của u xơ, nhưng có tỷ lệ tác dụng phụ cao (ví dụ tăng cân, mụn trứng cá, mẫn cảm, phù nề, rụng tóc, giọng nói trầm hơn, đỏ bừng, đổ mồ hôi, khô âm đạo) và do đó ít được bệnh nhân chấp nhận.

Thuyên tắc động mạch tử cung là một phương án điều trị dưới sự dẫn hướng của hình ảnh nhằm mục đích gây nhồi máu u xơ khắp tử cung trong khi bảo tồn mô tử cung bình thường. Đối với thủ thuật này, tử cung được hiển thị hình ảnh bằng cách sử dụng phương pháp soi huỳnh quang, ống thông được đặt vào động mạch đùi và tiến vào động mạch tử cung, sau đó các hạt thuyên tắc được sử dụng để chặn nguồn cung cấp máu cho u xơ. Sau thủ thuật này, người phụ nữ phục hồi nhanh hơn sau khi cắt bỏ tử cung hoặc bóc nhân xơ, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng (ví dụ: chảy máu, thiếu máu cục bộ ở tử cung) và số lần quay lại khám có xu hướng cao hơn. Tỷ lệ điều trị thất bại là 20 đến 23%; trong những trường hợp như vậy, cần phải điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật cắt tử cung. Những bệnh nhân đang cân nhắc sinh con thêm cần phải được tư vấn rằng thủ thuật này có thể làm tăng một số kết cục về sản khoa nhất định, bao gồm sảy thai tự nhiên, mổ lấy thai và băng huyết sau sinh (1).

Phẫu thuật siêu âm tập trung dưới hướng dẫn của cộng hưởng từ là một thủ thuật qua da, bảo tồn tử cung, sử dụng sóng siêu âm cường độ cao để triệt đốt u xơ.

Phẫu thuật thường được dành cho phụ nữ với bất kỳ điều nào sau đây:

• Khối u vùng chậu to lên nhanh

• Chảy máu tử cung tái phát kháng thuốc

• Chèn ép hoặc đau dữ dội hoặc dai dẳng (ví dụ: cần dùng thuốc giảm đau để kiểm soát hoặc bệnh nhân không thể chịu đựng được)

• Tử cung lớn tạo thành một khối u ở bụng, gây ra các triệu chứng về đường niệu hoặc đường ruột hoặc ép lên các cơ quan khác và gây ra rối loạn chức năng (ví dụ như chứng thận ứ nước, thường xuyên đi tiểu, đau khi quan hệ)

• Vô sinh (nếu u xơ dưới niêm mạc có thể cản trở việc thụ thai)

• Sảy thai tự nhiên tái phát (nếu muốn mang thai)

Các yếu tố khác có lợi cho phẫu thuật là hoàn thành việc sinh đẻ và mong muốn điều trị dứt điểm của bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân bị chảy máu nặng, thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) có thể được dùng trước khi phẫu thuật để thu nhỏ các mô u xơ; những loại thuốc này thường ngừng kinh nguyệt và cho phép tăng số lượng máu.

Triệt đốt u xơ bằng tần số vô tuyến sử dụng siêu âm theo thời gian thực để xác định u xơ và áp dụng năng lượng tần số vô tuyến từ tay khoan bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận bằng nội soi hoặc qua qua cổ tử cung.

Phẫu thuật bóc u xơ thường được thực hiện bằng nội soi ở bụng hoặc soi buồng tử cung (sử dụng dụng cụ với kính viễn vọng góc rộng và vòng điện để cắt bỏ), có hoặc không có kỹ thuật của robot hỗ trợ.

Phẫu thuật cắt tử cung cũng có thể được thực hiện bằng nội soi, qua đường âm đạo hoặc mở bụng.

Hầu hết các chỉ định cho phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung và cắt bỏ tử cung là tương tự nhau và bệnh nhân cần phải được tư vấn về những nguy cơ và lợi ích của mỗi thủ thuật.

Nếu phụ nữ muốn có thai hoặc muốn giữ lại tử cung, phương pháp bóc nhân xơ được sử dụng. Trong khoảng 55% phụ nữ vô sinh do u xơ đơn độc, phẫu thuật bóc nhân xơ có thể khôi phục lại khả năng sinh sản, dẫn đến có thai sau khoảng 15 tháng. Phẫu thuật cắt bỏ nhiều u xơ tử cung có thể khó khăn hơn về mặt kỹ thuật so với cắt bỏ tử cung. Phẫu thuật cắt bỏ nhiều nhân xơ tử cung thường làm chảy máu, đau sau phẫu thuật và dính nhiều hơn và có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung trong các lần mang thai tiếp theo.

Các yếu tố có lợi cho phẫu thuật cắt tử cung bao gồm

• Bệnh nhân không muốn sinh con trong tương lai.

• Cắt tử cung là phương pháp điều trị dứt điểm. Sau phẫu thuật bóc nhân xơ, các khối u mới có thể bắt đầu phát triển trở lại, và khoảng 25% phụ nữ được bóc nhân xơ đã lại bị cắt tử cung khoảng 4 đến 8 năm sau đó.

• Bệnh nhân có những bất thường khác làm phức tạp hơn một ca phẫu thuật phức tạp như cắt bỏ u xơ (ví dụ: dính rộng, lạc nội mạc tử cung).

• Cắt tử cung sẽ điều trị hoặc làm giảm nguy cơ mắc các rối loạn khác (ví dụ: tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, tăng sản nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng ở phụ nữ có đột biến BRCA, hội chứng Lynch).

Nếu phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoặc bóc nhân xơ được thực hiện bằng phương pháp nội soi, các kỹ thuật phải được sử dụng để loại bỏ mô xơ qua các vết mổ nội soi nhỏ. Cắt bỏ từng mảnh là một thuật ngữ mô tả việc cắt u xơ hoặc mô tử cung thành những mảnh nhỏ; điều này có thể được thực hiện bằng dao mổ hoặc thiết bị cơ điện. Những phụ nữ đã phẫu thuật để điều trị u xơ tử cung được cho là có thể bị sarcoma hoặc ung thư tử cung khác không có nghi ngờ, không được chẩn đoán, mặc dù điều này rất hiếm và tỷ lệ ước tính thay đổi từ 1 trên 770 đến < 1/10.000 ca phẫu thuật (2). Nếu thực hiện cắt bỏ từng mảnh trong phúc mạc, các tế bào ác tính có thể phát tán khắp phúc mạc. Bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng các phương pháp để ngăn ngừa sự lan rộng của mô trong quá trình cắt bỏ từng mảnh, bao gồm cắt bỏ từng mảnh ngoài phúc mạc (mô bị nắm và kéo qua vết mổ) hoặc sử dụng túi trong ổ bụng để đựng mô. Không nên được sử dụng phẫu thuật kiểu cắt bỏ từng mảnh ở những bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư tử cung hoặc có các yếu tố nguy cơ đáng kể, đặc biệt đối với sarcoma tử cung. Trước khi phẫu thuật đối với u xơ giả định, bệnh nhân cần phải được đánh giá ung thư tử cung, nếu được chỉ định, và cần phải được thông báo rằng nếu sử dụng phương pháp cắt bỏ từng mảnh thì sẽ có rất ít nguy cơ phát tán tế bào ung thư (3).

Điều trị u xơ tử cung nên được cá thể hoá, nhưng một số yếu tố có thể giúp quyết định:

• U xơ không triệu chứng: Không điều trị, tiếp tục theo dõi bệnh nhân

• Phụ nữ sau mãn kinh: Bệnh nhân bị chảy máu sau mãn kinh cần phải được đánh giá xem có ung thư tử cung không. Nếu kết quả là lành tính hoặc các triệu chứng áp lực là vấn đề chính, thì thử nghiệm điều trị theo thời gian là hợp lý (vì các triệu chứng có xu hướng thuyên giảm khi u xơ giảm kích thước sau thời kỳ mãn kinh)

• U xơ có triệu chứng, đặc biệt nếu mong muốn có thai: Làm thuyên tắc động mạch tử cung, các kỹ thuật khác (ví dụ: siêu âm tập trung cường độ cao), hoặc phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung

• Triệu chứng nặng khi các phương pháp điều trị khác không có hiệu quả, đặc biệt nếu không mong muốn có thai: Cắt bỏ tử cung, có thể trước khi điều trị nội khoa

1. 1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. vô trùng 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069

2. 2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195)

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021 doi:10.1097/AOG.0000000000004291