Ở thai ngoài tử cung, việc làm tổ ở một vị trí khác ngoài lớp nội mạc tử cung của buồng tử cung - tức là trong ống fallopian, sừng tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, hoặc khoang bụng hoặc vùng chậu. Chửa ngoài tử cung là tình trạng nguy hiểm đến tính mạng của phụ nữ mang thai; những lần mang thai như vậy không thể kéo dài đến kỳ sinh nở và cuối cùng bị vỡ hoặc bị bọc lại. Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu bao gồm đau vùng chậu, chảy máu âm đạo. Sốc xuất huyết có thể xảy ra khi vỡ. Chẩn đoán là bằng cách đo nồng độ beta HCG và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở hoặc với thuốc methotrexate.
Thai ngoài tử cung có thể gây xuất huyết đe dọa tính mạng, và nếu nghi ngờ có thai, bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị càng sớm càng tốt. Tỷ lệ bị chửa ngoài tử cung là khoảng 2/100 ca mang thai được chẩn đoán (1). Bệnh nhân có thể bị chửa ngoài tử cung hoặc nguyên nhân gây suy thai sớm khác thường xuất hiện các triệu chứng sớm trong thai kỳ, khi siêu âm không thể xác nhận vị trí giải phẫu hoặc khả năng sống sót của thai kỳ. Vì vậy, những trường hợp mang thai này được gọi là mang thai không rõ vị trí.
Tài liệu tham khảo chung
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Căn nguyên của thai ngoài tử cung
Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài tử cung đều nằm trong ống dẫn trứng và bất kỳ tiền sử nhiễm trùng hoặc phẫu thuật nào làm tăng nguy cơ dính ống dẫn trứng hoặc các bất thường khác đều làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
Các yếu tố đặc biệt làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung bao gồm
Có thai ngoài tử cung trước đó
Phẫu thuật vùng chậu trước đó, đặc biệt là phẫu thuật ống dẫn trứng, bao gồm cả triệt sản vòi
Các bất thường hoặc tổn thương ở ống dẫn trứng (ví dụ: do nhiễm trùng hoặc phẫu thuật)
Các công nghệ hỗ trợ sinh sản được sử dụng trong thai kỳ hiện tại, đặc biệt là có tiền sử vô sinh do ống dẫn trứng hoặc chuyển nhiều phôi
Các yếu tố nguy cơ bị thai ngoài tử cung bao gồm
Tiền sử bệnh viêm vùng chậu hoặc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (đặc biệt là do Chlamydia trachomatis)
Hút thuốc lá
Nhìn chung, khả năng mang thai ít hơn ở những bệnh nhân đã triệt sản vòi hoặc đặt vòng tránh thai trong tử cung (IUD); tuy nhiên, khi mang thai xảy ra ở những bệnh nhân này, nguy cơ chửa ngoài tử cung sẽ tăng lên (ví dụ: khoảng 53% số trường hợp mang thai ở những người hiện đang sử dụng IUD) (1).
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004 doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung
Vị trí phổ biến nhất của việc làm tổ ngoài tử cung là ống dẫn trứng, tiếp theo là tử cung (được gọi là chửa ngoài tử cung hoặc thai kẽ). Mang thai được cấy vào cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai, buồng trứng hoặc bụng là hiếm gặp.
Mang thai khác chỗ (thai ngoài tử cung và trong tử cung đồng thời) chỉ xảy ra ở 1/10.000 đến 30.000 ca mang thai nhưng có thể phổ biến hơn ở những phụ nữ đã kích thích rụng trứng hoặc sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển giao tử qua ống dẫn trứng (GIFT); ở những phụ nữ này, tỷ lệ chửa ngoài tử cung được báo cáo tổng thể là 1% đến 2% (1).
Cấu trúc giải phẫu chứa thai nhi thường vỡ sau khoảng 6 đến 16 tuần. Vỡ dẫn đến chảy máu có thể từ từ hoặc đủ nhanh để gây sốc xuất huyết. Khi thai vỡ càng muộn, lượng máu mất đi càng nhanh và nguy cơ tử vong càng cao.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Các triệu chứng và dấu hiệu của thai ngoài tử cung
Các triệu chứng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng và có thể không có cho đến khi vỡ ối.
Hầu hết bệnh nhân bị đau vùng chậu (có thể âm ỉ, đau buốt hoặc đau quặn thắt), chảy máu âm đạo hoặc cả hai. Những bệnh nhân có kinh nguyệt không đều có thể không biết rằng họ đang mang thai.
Sự vỡ có thể được báo trước bởi cơn đau xuất hiện đột ngột, tiếp theo là ngất hoặc bởi các triệu chứng và dấu hiệu sốc mất máu hoặc viêm phúc mạc. Chảy máu nhanh có nhiều khả năng xảy ra ở thai làm tổ ở vùng góc bị vỡ.
Sự căng đau khi di động cổ tử cung, đau căng ở một hoặc cả hai bên hoặc khối u phần phụ có thể sờ thấy. Khám vùng chậu nên được thực hiện cẩn thận vì tì đè quá mức có thể làm vỡ thai. Tử cung có thể to lên một chút (nhưng thường nhỏ hơn so với tuổi thai).
Chẩn đoán thai ngoài tử cung
Định lượng beta- hCG (beta-hCG) huyết thanh
Siêu âm vùng chậu
Đôi khi nội soi ổ bụng
Nghi ngờ chửa ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nữ nào trong độ tuổi sinh sản bị đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, hoặc ngất không rõ nguyên nhân hoặc sốc do xuất huyết, bất kể lịch sử kinh nguyệt, tránh thai và tình dục. Kết quả khám lâm sàng (bao gồm cả vùng chậu) không rõ ràng và không đặc hiệu.
Thai ngoài tử cung bị vỡ là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa vì nó gây ra chảy máu ở mẹ và nguy cơ tử vong; chẩn đoán kịp thời rất quan trọng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bước đầu tiên trong chẩn đoán là xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu, phương pháp này có độ nhạy khoảng 99% đối với thai kỳ (ngoài tử cung và các trường hợp khác). Nếu beta-hCG ở nước tiểu âm tính và nếu kết quả lâm sàng không nghi ngờ rõ là có thai ngoài tử cung, đánh giá thêm là không cần thiết trừ khi các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi. Nếu beta-hCG trong nước tiểu dương tính hoặc nếu kết quả lâm sàng gợi ý chắc chắn có chửa ngoài tử cung và thai có thể còn quá sớm để phát hiện dựa trên beta-hCG trong nước tiểu, nên thực hiện định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Nếu siêu âm phát hiện có thai trong tử cung thì khả năng mang thai ngoài tử cung đồng thời (thai khác chỗ) rất khó xảy ra ngoại trừ ở những phụ nữ đã sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản (làm tăng nguy cơ mang thai khác chỗ, mặc dù trường hợp này vẫn hiếm gặp ở những bệnh nhân này). Tuy nhiên, mang thai ở sừng tử cung và ở kẽ tử cung có thể giống như mang thai trong tử cung trên siêu âm.
Các dấu hiệu trên siêu âm chẩn đoán thai trong tử cung là túi thai có túi noãn hoàng hoặc phôi (có hoặc không có nhịp tim) trong buồng tử cung. Ngoài trường hợp không có thai trong tử cung, các phát hiện siêu âm cho thấy thai ngoài tử cung bao gồm một khối phức tạp (hỗn hợp đặc và nang) vùng chậu, đặc biệt là ở phần phụ và dịch tự do phản âm trong túi cùng.
Nếu beta-hCG huyết thanh cao hơn một mức nhất định (được gọi là vùng phân biệt), siêu âm sẽ có thể phát hiện túi thai cùng với túi noãn hoàng; sự hiện diện của túi noãn hoàng khẳng định có thai trong tử cung. Ngưỡng hCG thích hợp cho vùng phân biệt đối với phụ nữ nghi ngờ chửa ngoài tử cung đã được đánh giá lại. Để giảm thiểu việc chẩn đoán quá mức thai ngoài tử cung và duy trì thai kỳ mong muốn trong tử cung, ngưỡng khuyến nghị đã được tăng lên 3500 mIU/mL) (1).
Nếu mức beta-hCG nằm dưới mức ngưỡng phân biệt và siêu âm không nghi ngờ gì, bệnh nhân có thể có thai trong tử cung sớm hoặc có thai ngoài tử cung. Nếu đánh giá lâm sàng cho thấy chửa ngoài tử cung có chảy máu hoặc vỡ (ví dụ, dấu hiệu xuất huyết đáng kể hoặc kích thích phúc mạc), nội soi ổ bụng chẩn đoán có thể cần thiết để chẩn đoán và điều trị.
Nếu thai ngoài tử cung chưa được xác nhận và bệnh nhân ổn định, nồng độ beta-hCG trong huyết thanh sẽ được đo định kỳ trên cơ sở điều trị ngoại trú (thường là 2 ngày một lần). Thông thường, nồng độ tăng gấp đôi cứ sau 1,4 đến 2,1 ngày lên đến 41 ngày một lần; trong trường hợp mang thai ngoài tử cung (và trong trường hợp sẩy thai tự nhiên tiềm ẩn), mức độ có thể thấp hơn dự kiến theo ngày tháng và thường không tăng gấp đôi nhanh chóng. Nếu nồng độ beta-hCG không tăng lên như mong đợi hoặc nếu giảm, chẩn đoán sẩy thai tự nhiên và thai ngoài tử cung sẽ được xem xét lại.
Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu thường gặp trong giai đoạn đầu của thai kỳ (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ để chẩn đoán phân biệt).
Một số nguyên nhân gây ra chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu mang thai
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Các rối loạn sản khoa | ||
Ra máu âm đạo có hoặc không có đau bụng hoặc vùng chậu (thường đột ngột, khu trú và liên tục, không đau quặn) Cổ tử cung đóng Không có tiếng tim thai Khả năng mất ổn định huyết động có thể xảy ra nếu thai ngoài tử cung bị vỡ Đôi khi, có thể sờ thấy một khối ở phần phụ | Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu Đôi khi, lấy mẫu nội mạc tử cung Nội soi ổ bụng hoặc nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động, phẫu thuật mở ổ bụng | |
Dọa sảy thai | Ra máu âm đạo có hoặc không kèm đau bụng quặn Cổ tử cung đóng | Nghe nhịp tim thai Định lượng beta-hCG máu Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu |
Sảy thai không thể tránh khỏi | Ra máu âm đạo có đau bụng quặn Ống cổ tử cung mở (mở rộng cổ tử cung) | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Sảy thai không hoàn toàn | Ra máu âm đạo có đau bụng quặn Lỗ cổ tử cung đóng hoặc mở Có thể có tổ chức thập thò ở cổ tử cung | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Sảy thai hoàn toàn | Ra máu âm đạo nhẹ khi đến khám nhưng thường có tiền sử chảy máu âm đạo nhiều ngay trước khi khám; đôi khi, có đau bụng nhẹ, quặn thắt Lỗ cổ tử cung đóng; tử cung có kích thước không phải mang thai | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Thông thường, tiền sử nạo phá thai tự phát hoặc tự nhiên gần đây (nguy cơ cao hơn nếu phá thai bằng thuốc được thực hiện mà không có bác sĩ lâm sàng và thiết bị được đào tạo phù hợp hoặc nếu tự gây ra) Sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc đau vùng chậu liên tục Ra máu âm đạo và/hoặc tiết dịch âm đạo có mủ Ấn đau tử cung Cổ tử cung mở | Đánh giá đối với dọa sảy thai cộng với đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (chửa trứng) | Ra máu âm đạo có hoặc không kèm đau bụng quặn Kích thước tử cung lớn hơn dự kiến, thường tăng huyết áp, nôn mửa nhiều Nếu tiến triển hơn, đôi khi có sự xuất hiện của mô giống như quả nho ra khỏi âm đạo | Đánh giá đối với dọa sảy thai cộng với xét nghiệm về tuyến giáp, creatinine, xét nghiệm về gan, chụp X-quang ngực |
Đau bụng khu trú, ra máu âm đạo, buồn nôn và nôn Đột ngột xuất hiện triệu chứng | Đánh giá như với thai ngoài tử cung | |
Các rối loạn phụ khoa và các rối loạn khác | ||
Chấn thương | Tiền sử hoặc nghi ngờ chấn thương thể chất (ví dụ: tai nạn xe cơ giới, rách cổ tử cung hoặc âm đạo do dụng cụ hoặc tấn công tình dục, đôi khi là biến chứng của lấy mẫu lông nhung màng đệm hoặc chọc dò ối) | Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu (để đánh giá thai nhi) Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh khác (để đánh giá chấn thương hoặc chảy máu trong) Các câu hỏi về bạo lực với bạn tình hoặc tấn công tình dục có thể xảy ra, nếu nghi ngờ |
Đốm máu hoặc ít chảy máu kèm theo khí hư âm đạo Đôi khi, giao hợp đau | Đánh giá viêm âm đạo và các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục | |
Tiết dịch nhầy ở cổ tử cung Đôi khi, ra máu âm đạo ít Đôi khi ấn đau cổ tử cung khi di động, đau bụng, hoặc cả hai | Đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Ra máu âm đạo ít, không đau Khối polype thòi ra từ cổ tử cung | Khám vùng chậu Mô bệnh phẩm sau sinh thiết hoặc cắt bỏ | |
Beta-hCG = tiểu đơn vị beta của gonadotropin màng đệm người; STI = bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. | ||
* Đánh giá các triệu chứng liên quan ở tất cả bệnh nhân mang thai nên bao gồm đánh giá các sinh hiệu của mẹ, khám thực thể và đánh giá tình trạng thai nhi bằng theo dõi nhịp tim thai nhi hoặc siêu âm. | ||
Đau vùng chậu hoặc cảm giác tức nặng vùng chậu cũng là một triệu chứng phổ biến khi mang thai (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau vùng chậu trong giai đoạn đầu của thai kỳ để chẩn đoán phân biệt).
Một số nguyên nhân gây đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Các rối loạn sản khoa | ||
Những thay đổi bình thường của thai kỳ, bao gồm cả những thay đổi do sự giãn nở và phát triển của tử cung và các mô liên kết xung quanh | Cảm giác đau quặn hoặc tức nặng ở vùng bụng dưới, xương chậu, lưng dưới hoặc kết hợp Có khi cử động thì đau nhói đột ngột (đau dây chằng tròn) | Đánh giá trước khi sinh định kỳ với các dấu hiệu sinh tồn của mẹ, khám bụng, đôi khi khám vùng chậu và nghe tim thai (tùy thuộc vào tuổi thai) Đôi khi, siêu âm vùng chậu Đánh giá thai ngoài tử cung hoặc các tình trạng khác, nếu nghi ngờ |
Đau bụng hoặc đau vùng chậu, thường đột ngột, khu trú và liên tục (không đau quặn), thường kèm theo chảy máu âm đạo Cổ tử cung đóng Không có tiếng tim thai Có thể mất ổn định về huyết động học nếu thai ngoài tử cung vỡ Đôi khi, có thể sờ thấy một khối ở phần phụ | Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu Đôi khi, lấy mẫu nội mạc tử cung Nội soi ổ bụng hoặc nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động, phẫu thuật mở ổ bụng | |
Sẩy thai tự nhiên (đe dọa, không tránh khỏi, không đầy đủ, đầy đủ, sót thai) | Đau quặn bụng, lan tỏa, đau bụng dưới, thường kèm theo chảy máu âm đạo Cổ tử cung đóng hoặc mở tùy thuộc vào loại sảy thai (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo) | Nghe nhịp tim thai Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu |
Thông thường, tiền sử nạo phá thai tự phát hoặc tự nhiên gần đây (nguy cơ cao hơn nếu phá thai bằng thuốc được thực hiện mà không có bác sĩ lâm sàng và thiết bị được đào tạo phù hợp hoặc nếu tự gây ra) Sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc đau vùng chậu liên tục Ra máu âm đạo và/hoặc tiết dịch âm đạo có mủ Ấn đau tử cung Cổ tử cung mở | Đánh giá đối với sẩy thai tự nhiên cộng với đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Các bệnh phụ khoa | ||
U xơ tử cung thoái hóa | Cơn đau vùng chậu khởi phát đột ngột, âm ỉ hoặc dữ dội, thường dữ dội, thường kèm theo buồn nôn, nôn và sốt Đôi khi chảy máu âm đạo Ấn đau tử cung | Siêu âm MRI (chỉ được sử dụng nếu chẩn đoán không chắc chắn) |
Đau vùng chậu khu trú, khởi phát đột ngột, có thể dữ dội và ngắt quãng (nếu xoắn tự khỏi) Thông thường, buồn nôn, nôn ói | Siêu âm Doppler | |
Đau vùng bụng hoặc đau vùng chậu Đôi khi chảy máu âm đạo Thông thường, khởi phát đột ngột | Siêu âm Công thức máu toàn phần | |
Bệnh viêm vùng chậu (không hay gặp trong thai kỳ) | Chảy mủ cổ tử cung-âm đạo Cổ tử cung di động đáng kể, ấn đau tử cung và/hoặc phần phụ Thường có sốt và/hoặc ra máu âm đạo bất thường | Đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo Số lượng bạch cầu |
U buồng trứng lành tính hay ác tính | Đau bụng âm ỉ hoặc tức nặng Đôi khi, sụt cân Đôi khi, chướng bụng và cổ trướng | Siêu âm Chất chỉ điểm khối u Đôi khi, nội soi ổ bụng chẩn đoán |
Hội chứng tăng kích thích buồng trứng | Sử dụng thuốc hỗ trợ sinh sản cho thai kỳ hiện tại Đau bụng âm ỉ hoặc tức nặng Nếu vừa hoặc nặng, tăng cân, chướng bụng và cổ trướng, bệnh thận cấp tính, tràn dịch màng phổi hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch | Siêu âm Công thức máu toàn phần Panel chuyển hóa toàn diện |
Các rối loạn không phải phụ khoa | ||
Thông thường, đau bụng khu trú hoặc lan tỏa liên tục, ấn đau Có thể là vị trí không điển hình (ví dụ: góc phần tư phía trên bên phải) hoặc tính chất (nhẹ hơn, đau quặn, không có dấu hiệu phúc mạc) so với cơn đau ở bệnh nhân không mang thai; ruột thừa có thể ở một vị trí khác do tử cung to Đôi khi, dấu hiệu phúc mạc Đôi khi, buồn nôn, nôn hoặc chán ăn | Siêu âm vùng chậu/bụng, tiếp theo là chụp cộng hưởng từ nếu siêu âm không kết luận được; cân nhắc chụp CT nếu không có sẵn MRI Số lượng bạch cầu hoặc protein phản ứng C | |
Khó chịu vùng trên xương mu, thường có triệu chứng bàng quang (ví dụ: cảm giác nóng, tiểu thường xuyên, tiểu không tự chủ) Đôi khi, sốt, ớn lạnh và/hoặc đau mạng sườn (nguy cơ viêm bể thận tăng lên trong thai kỳ) | Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu | |
Đau thay đổi (co cứng hoặc liên tục) nhưng không xác định được vị trí, thường kèm tiêu chảy và đôi khi có nhày hoặc máu Đôi khi sốt Thông thường, tiền sử có IBD | Đôi khi làm calprotectin trong phân Đôi khi nội soi | |
Buồn nôn và nôn cấp tính, thường ở những bệnh nhân đã phẫu thuật bụng, có khối u ác tính trong ổ bụng hoặc đôi khi phát hiện thoát vị nghẹt khi khám Đau bụng, ói mửa, không có nhu động ruột hoặc chướng bụng Bụng trướng, gõ vang như trống Thông thường, tiền sử phẫu thuật bụng (gây dính), có khối u ác tính trong bụng, hoặc đôi khi phát hiện thoát vị nghẹt khi khám Có thể gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa | Đánh giá như với thai ngoài tử cung Chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, và có thể CT (nếu kết quả chụp x quang và siêu âm là không tương đồng) | |
Thông thường, nôn mửa, tiêu chảy Không có dấu hiệu phúc mạc | Đôi khi, xét nghiệm phân (nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng) | |
Beta-hCG =tiểu đơn vị beta của gonadotropin màng đệm người; STI = bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. | ||
* Đánh giá các triệu chứng liên quan ở tất cả bệnh nhân mang thai nên bao gồm đánh giá các sinh hiệu của mẹ, khám thực thể và đánh giá tình trạng thai nhi bằng theo dõi nhịp tim thai nhi hoặc siêu âm. | ||
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013 doi:10.1056/NEJMra1302417
Điều trị thai ngoài tử cung
Thông thường, methotrexate dành cho thai ngoài tử cung nhỏ, chưa vỡ
Phẫu thuật cắt bỏ nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí để điều trị bằng methotrexate
Globulin miễn dịch Rho (D) nếu người phụ nữ đó âm tính với Rh
Methotrexate
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyên rằng những bệnh nhân mang thai ngoài vòi trứng có thể được điều trị bằng methotrexate nếu không có chống chỉ định tuyệt đối nào sau đây:
Thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung vỡ
Huyết động không ổn định
Nhạy cảm với methotrexate
Bằng chứng về tình trạng suy giảm miễn dịch
Thiếu máu từ trung bình đến nặng, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu
Bệnh phổi đang hoạt động hoặc bệnh loét dạ dày
Rối loạn chức năng gan hoặc rối loạn chức năng thận quan trọng trên lâm sàng
Nuôi con bằng sữa mẹ
Không thể tham gia giám sát theo dõi
Ngoài ra, cần xem xét các chống chỉ định tương đối sau:
Hoạt động của tim phôi được phát hiện bằng siêu âm qua âm đạo
Nồng độ hCG ban đầu cao
Thai ngoài tử cung có kích thước > 4cm (như hình ảnh siêu âm qua âm đạo)
Từ chối nhận máu hiến
Trong một phác đồ thường được sử dụng, beta-hCG được đo vào ngày đầu tiên và bệnh nhân được dùng một liều duy nhất của methotrexate 50 mgm2 tiêm bắp. Đo lại Beta-hCG vào ngày 4 và ngày 7. Nếu nồng độ beta-hCG không giảm 15% từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, cần tiêm liều methotrexate thứ hai hoặc phẫu thuật. Ngoài ra, các phác đồ khác có thể được sử dụng.
Nồng độ beta-hCG sau đó được đo hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được. Tỷ lệ thành công với methotrexate là khoảng 90%; 9% phụ nữ bị biến chứng phải nhập viện (1).
Thông thường, methotrexate có thể được sử dụng, nhưng phẫu thuật được chỉ định khi nghi ngờ có vỡ, bệnh nhân không thể tuân thủ theo dõi theo dõi sau khi điều trị bằng methotrexate hoặc methotrexate không hiệu quả.
Phẫu thuật cắt bỏ
Những bệnh nhân huyết động không ổn định đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng ngay và điều trị sốc xuất huyết.
Đối với những bệnh nhân ổn định, điều trị ngoại khoa thường là mổ nội soi; đôi khi phải phẫu thuật mở bụng. Nếu có thể, phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng được thực hiện để bảo tồn ống và loại bỏ thai ngoài tử cung.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung được chỉ định trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:
Thai ngoài tử cung đã vỡ.
Tiếp tục xuất huyết sau khi phẫu thuật mở vòi.
Vòi đã được tái tạo lại.
Thai ngoài tử cung biểu hiện sự thất bại của thủ thuật triệt sản trước đó, đặc biệt là nếu thai nằm ở đoạn xa có kết thúc làm mù ở những phụ nữ đã từng phẫu thuật cắt bỏ một phần tử cung trước đó.
Chỉ có phần tổn thương không thể phục hồi được của vòi được loại bỏ, tối đa hóa cơ hội sửa chữa vòi có thể khôi phục lại khả năng sinh sản. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được Sau thai chửa ở góc, vòi và buồng trứng có liên quan thường có thể được giữ lại, nhưng việc sửa chữa sau này là không thể, làm cho phải cắt tử cung.
Tất cả bệnh nhân có Rh âm tính, dù được điều trị bằng methotrexate hay phẫu thuật, đều được tiêm globulin miễn dịch Rho(D).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003 doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Tiên lượng thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung gây hỏng thai, nhưng nếu điều trị xảy ra trước khi vỡ, tử vong ở người mẹ là rất hiếm. Tại Hoa Kỳ năm 2018, tỷ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung là 0,8 ca tử vong trên 100.000 ca sinh sống (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Những điểm chính
Mang thai ngoài tử cung là thai làm tổ ở một vị trí không phải là nội mạc tử cung của khoang tử cung; Vị trí phổ biến nhất của thai ngoài tử cung là ống dẫn trứng.
Các triệu chứng có thể bao gồm đau vùng chậu và chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai, nhưng người phụ nữ đó có thể không biết mình đang mang thai và các triệu chứng có thể không có cho đến khi vỡ âm đạo, đôi khi dẫn đến hậu quả thảm khốc.
Nghi ngờ mang thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh sản với đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất không rõ nguyên nhân hoặc sốc xuất huyết.
Nếu xét nghiệm thai ở nước tiểu là dương tính hoặc kết quả lâm sàng cho thấy có thai ngoài tử cung, xác định định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Điều trị thường bao gồm methotrexate, nhưng phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí điều trị bằng methotrexate.
