Đau vùng chậu thường gặp trong giai đoạn đầu của thai kỳ và có thể kèm theo các rối loạn nghiêm trọng hoặc nhẹ. Một số bệnh lý gây ra đau vùng chậu cũng gây chảy máu âm đạo. Trong số các rối loạn này (ví dụ, vỡ thai ngoài tử cung, vỡ nang xuất huyết hoàng thể hoá), chảy máu có thể nghiêm trọng, đôi khi dẫn đến sốc mất máu.
Nguyên nhân gây đau phần trên và toàn bộ vùng bụng tương tự như ở bệnh nhân đau mà không mang thai.
Căn nguyên
Nguyên nhân đau vùng chậu trong giai đoạn đầu của thai kỳ (xem bảng Một số nguyên nhân Đau Vùng chậu) có thể là
Sản khoa
Phụ khoa
Không phải phụ khoa
Đôi khi không xác định được nguyên nhân cụ thể nào.
Nguyên nhân sản khoa phổ biến nhấtcủa đau khung chậu trong giai đoạn sớm của thời kỳ mang thai là
Những thay đổi bình thường của thai kỳ
Sảy thai tự nhiên (đe dọa, không thể tránh khỏi, không đầy đủ, hoàn toàn, bỏ sót hoặc nhiễm trùng)
Nguyên nhân sản khoa nghiêm trọng thường gặp nhất là
Các nguyên nhân phụ khoa bao gồm xoắn phần phụ, tình trạng này thường gặp hơn trong thai kỳ vì thể vàng làm cho buồng trứng to ra, làm tăng nguy cơ buồng trứng xoắn quanh cuống của nó.
Các nguyên nhân không liên quan phụ khoa thường gặp bao gồm các rối loạn phổ biến khác nhau của đường tiết niệu và đường tiêu hoá:
Viêm dạ dày ruột do virut
Trong thời gian cuối thai kỳ, đau vùng chậu có thể do chuyển dạ, biến chứng sản khoa hoặc một trong nhiều nguyên nhân gây đau vùng chậu không liên quan đến sản khoa.
Một số nguyên nhân gây đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Các rối loạn sản khoa | ||
Những thay đổi bình thường của thai kỳ, bao gồm cả những thay đổi do sự giãn nở và phát triển của tử cung và các mô liên kết xung quanh | Cảm giác đau quặn hoặc tức nặng ở vùng bụng dưới, xương chậu, lưng dưới hoặc kết hợp Có khi cử động thì đau nhói đột ngột (đau dây chằng tròn) | Đánh giá trước khi sinh định kỳ với các dấu hiệu sinh tồn của mẹ, khám bụng, đôi khi khám vùng chậu và nghe tim thai (tùy thuộc vào tuổi thai) Đôi khi, siêu âm vùng chậu Đánh giá thai ngoài tử cung hoặc các tình trạng khác, nếu nghi ngờ |
Đau bụng hoặc đau vùng chậu, thường đột ngột, khu trú và liên tục (không đau quặn), thường kèm theo chảy máu âm đạo Cổ tử cung đóng Không có tiếng tim thai Có thể mất ổn định về huyết động học nếu thai ngoài tử cung vỡ Đôi khi, có thể sờ thấy một khối ở phần phụ | Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu Đôi khi, lấy mẫu nội mạc tử cung Nội soi ổ bụng hoặc nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động, phẫu thuật mở ổ bụng | |
Sẩy thai tự nhiên (đe dọa, không tránh khỏi, không đầy đủ, đầy đủ, sót thai) | Đau quặn bụng, lan tỏa, đau bụng dưới, thường kèm theo chảy máu âm đạo Cổ tử cung đóng hoặc mở tùy thuộc vào loại sảy thai (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo) | Nghe nhịp tim thai Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu |
Thông thường, tiền sử nạo phá thai tự phát hoặc tự nhiên gần đây (nguy cơ cao hơn nếu phá thai bằng thuốc được thực hiện mà không có bác sĩ lâm sàng và thiết bị được đào tạo phù hợp hoặc nếu tự gây ra) Sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc đau vùng chậu liên tục Ra máu âm đạo và/hoặc tiết dịch âm đạo có mủ Ấn đau tử cung Cổ tử cung mở | Đánh giá đối với sẩy thai tự nhiên cộng với đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Các bệnh phụ khoa | ||
U xơ tử cung thoái hóa | Cơn đau vùng chậu khởi phát đột ngột, âm ỉ hoặc dữ dội, thường dữ dội, thường kèm theo buồn nôn, nôn và sốt Đôi khi chảy máu âm đạo Ấn đau tử cung | Siêu âm MRI (chỉ được sử dụng nếu chẩn đoán không chắc chắn) |
Đau vùng chậu khu trú, khởi phát đột ngột, có thể dữ dội và ngắt quãng (nếu xoắn tự khỏi) Thông thường, buồn nôn, nôn ói | Siêu âm Doppler | |
Đau vùng bụng hoặc đau vùng chậu Đôi khi chảy máu âm đạo Thông thường, khởi phát đột ngột | Siêu âm Công thức máu toàn phần | |
Bệnh viêm vùng chậu (không hay gặp trong thai kỳ) | Chảy mủ cổ tử cung-âm đạo Cổ tử cung di động đáng kể, ấn đau tử cung và/hoặc phần phụ Thường có sốt và/hoặc ra máu âm đạo bất thường | Đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo Số lượng bạch cầu |
U buồng trứng lành tính hay ác tính | Đau bụng âm ỉ hoặc tức nặng Đôi khi, sụt cân Đôi khi, chướng bụng và cổ trướng | Siêu âm Chất chỉ điểm khối u Đôi khi, nội soi ổ bụng chẩn đoán |
Hội chứng tăng kích thích buồng trứng | Sử dụng thuốc hỗ trợ sinh sản cho thai kỳ hiện tại Đau bụng âm ỉ hoặc tức nặng Nếu vừa hoặc nặng, tăng cân, chướng bụng và cổ trướng, bệnh thận cấp tính, tràn dịch màng phổi hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch | Siêu âm Công thức máu toàn phần Panel chuyển hóa toàn diện |
Các rối loạn không phải phụ khoa | ||
Thông thường, đau bụng khu trú hoặc lan tỏa liên tục, ấn đau Có thể là vị trí không điển hình (ví dụ: góc phần tư phía trên bên phải) hoặc tính chất (nhẹ hơn, đau quặn, không có dấu hiệu phúc mạc) so với cơn đau ở bệnh nhân không mang thai; ruột thừa có thể ở một vị trí khác do tử cung to Đôi khi, dấu hiệu phúc mạc Đôi khi, buồn nôn, nôn hoặc chán ăn | Siêu âm vùng chậu/bụng, tiếp theo là chụp cộng hưởng từ nếu siêu âm không kết luận được; cân nhắc chụp CT nếu không có sẵn MRI Số lượng bạch cầu hoặc protein phản ứng C | |
Khó chịu vùng trên xương mu, thường có triệu chứng bàng quang (ví dụ: cảm giác nóng, tiểu thường xuyên, tiểu không tự chủ) Đôi khi, sốt, ớn lạnh và/hoặc đau mạng sườn (nguy cơ viêm bể thận tăng lên trong thai kỳ) | Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu | |
Đau thay đổi (co cứng hoặc liên tục) nhưng không xác định được vị trí, thường kèm tiêu chảy và đôi khi có nhày hoặc máu Đôi khi sốt Thông thường, tiền sử có IBD | Đôi khi làm calprotectin trong phân Đôi khi nội soi | |
Buồn nôn và nôn cấp tính, thường ở những bệnh nhân đã phẫu thuật bụng, có khối u ác tính trong ổ bụng hoặc đôi khi phát hiện thoát vị nghẹt khi khám Đau bụng, ói mửa, không có nhu động ruột hoặc chướng bụng Bụng trướng, gõ vang như trống Thông thường, tiền sử phẫu thuật bụng (gây dính), có khối u ác tính trong bụng, hoặc đôi khi phát hiện thoát vị nghẹt khi khám Có thể gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa | Đánh giá như với thai ngoài tử cung Chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, và có thể CT (nếu kết quả chụp x quang và siêu âm là không tương đồng) | |
Thông thường, nôn mửa, tiêu chảy Không có dấu hiệu phúc mạc | Đôi khi, xét nghiệm phân (nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng) | |
Beta-hCG =tiểu đơn vị beta của gonadotropin màng đệm người; STI = bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. | ||
* Đánh giá các triệu chứng liên quan ở tất cả bệnh nhân mang thai nên bao gồm đánh giá các sinh hiệu của mẹ, khám thực thể và đánh giá tình trạng thai nhi bằng theo dõi nhịp tim thai nhi hoặc siêu âm. | ||
Đánh giá
Đánh giá bệnh nhân bị đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai nên loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng có thể điều trị được (ví dụ: thai ngoài tử cung vỡ hoặc chưa vỡ, sảy thai nhiễm trùng, viêm ruột thừa).
Lịch sử
Tiền sử bệnh hiện tại nên bao gồm ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm), bất kỳ yếu tố nguy cơ nào gây biến chứng sản khoa và xét nghiệm hoặc biến chứng trước đó trong thai kỳ hiện tại. Nó phải bao gồm bất kỳ biến cố nào liên quan đến khởi phát cơn đau (ví dụ: chấn thương thực thể) và các đặc điểm của cơn đau: khởi phát (đột ngột hoặc dần dần), vị trí (khu trú hoặc lan tỏa), tính chất (co thắt, đau bụng hoặc đau nhói), kiểu (liên tục hoặc không liên tục) và ảnh hưởng của cử động. Cần lưu ý bất kỳ cơn sốt, ớn lạnh, ra máu hoặc ra tiết dịch âm đạo. Tiền sử tự chấm dứt thai kỳ hoặc chấm dứt thai kỳ bất hợp pháp gợi ý sảy thai nhiễm trùng, nhưng việc không có tiền sử này cũng không loại trừ chẩn đoán này.
Việc đánh giá toàn thân cần phải bao gồm các triệu chứng về sinh dục, tiết niệu và tiêu hóa để gợi ý nguyên nhân.
Các triệu chứng tiết niệu sinh dục quan trọng và các nguyên nhân gợi ý bao gồm
Ra máu âm đạo: Thai ngoài tử cung hoặc phá thai
Ngất hoặc gần ngất: Có thai ngoài tử cung
Đi tiểu nhiều lần, tiểu dắt, tiểu són: Nhiễm trùng đường tiết niệu
Ra khí hư âm đạo kèm theo sốt: Bệnh viêm vùng chậu
Các triệu chứng tiêu hóa quan trọng và nguyên nhân gợi ý bao gồm
Tiêu chảy: Viêm dạ dày ruột, bệnh viêm ruột, hoặc hội chứng ruột kích thích
Nôn: Do nhiều rối loạn, bao gồm viêm dạ dày ruột và tắc ruột
Táo bón: Tắc ruột, ruột kích thích hoặc rối loạn chức năng
Bệnh sử cần phải bao gồm số lần mang thai (số lần mang thai được xác nhận), số lần sinh con (số lần sinh đủ tháng và sinh non) và số lần sẩy thai (tự phát hoặc chủ ý) và các câu hỏi liên quan đến các rối loạn gây ra đau vùng chậu (ví dụ: bệnh viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, bệnh sỏi thận, chửa ngoài tử cung, sẩy thai tự nhiên). Các yếu tố nguy cơ của những rối loạn này cần được xác định.
Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung quan trọng nhất bao gồm
Tiền sử mang thai ngoài tử cung (quan trọng nhất)
Phẫu thuật vùng bụng trước đây (đặc biệt là phẫu thuật ống dẫn trứng, ví dụ: thắt ống dẫn trứng)
Bất thường ở ống dẫn trứng (ví dụ: ú nước vòi trứng)
Sử dụng vòng tránh thai trong tử cung
Thụ tinh trong ống nghiệm trong thai kỳ hiện tại
Các yếu tố nguy cơ khác của thai ngoài tử cung bao gồm tiền sử bị bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục hoặc bị bệnh viêm vùng chậu, hiện đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống có estrogen/progestin, hút thuốc lá, vô sinh và sảy thai tự nhiên hoặc chủ ý trước đó.
Các yếu tố nguy cơ sảy thai tự phát bao gồm
Tuổi > 35
Tiền sử sảy thai tự phát
Hút thuốc lá
Thuốc bất hợp pháp hoặc các chất kích thích khác (ví dụ: cocaine, có thể là rượu hoặc caffeine liều cao)
Bất thường ở tử cung (ví dụ như u xơ cơ tử cung, dính)
Các yếu tố nguy cơ gây tắc ruột bao gồm
Phẫu thuật bụng trước đó
Thoát vị
Khối u ác tính trong ổ bụng
Khám thực thể
Đánh giá bệnh nhân trong thời kỳ mang thai cần phải bao gồm đánh giá định kỳ trước khi sinh để đánh giá tình trạng của mẹ và tình trạng của thai nhi, bao gồm
Đánh giá các sinh hiệu của mẹ
Khám bụng để xác định chiều cao đến đáy tử cung
Đôi khi khám vùng chậu
Đánh giá tình trạng thai nhi bằng cách nghe nhịp tim thai
Đôi khi siêu âm vùng chậu (tùy thuộc vào triệu chứng và tuổi thai)
Khám lâm sàng nhằm đánh giá đau vùng chậu bao gồm việc lưu ý xem các sinh hiệu có biểu hiện sốt và dấu hiệu giảm thể tích máu (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hay không).
Sờ bụng tìm căng cứng, các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, co cứng, đề kháng thành bụng) và kích thước tử cung và gõ để tìm tiếng vang.
Khám vùng chậu bao gồm kiểm tra cổ tử cung để xem dịch tiết, mở, có máu hay không. Dịch tiết âm đạo hoặc cổ tử cung, nếu có, cần phải được lấy mẫu và xét nghiệm tìm nhiễm trùng nếu nghi ngờ viêm âm đạo hoặc viêm cổ tử cung.
Khám hai tay kiểm tra chuyển động cổ tử cung, khối u phần phụ hoặc sự mềm mại và kích thước tử cung. Nếu nghi ngờ có thai ngoài tử cung, cần khám vùng chậu cẩn thận, không tì đè quá mức lên phần phụ, có thể gây vỡ thai ngoài tử cung.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Sự bất ổn định về huyết động học (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc cả hai)
Ngất hoặc gần ngất
Các dấu hiệu phúc mạc (cảm ứng phúc mạc, bụng co cứng, phản ứng thành bụng)
Sốt, ớn lạnh và/hoặc khí hư âm đạo có mủ
Giải thích các dấu hiệu
Một số phát hiện cho thấy nguyên nhân gây đau vùng chậu nhưng không được coi là chẩn đoán (xem bảng Một số nguyên nhân Đau Vùng chậu).
Đối với tất cả phụ nữ có biểu hiện đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai, nguyên nhân nghiêm trọng nhất - thai ngoài tử cung - phải được loại trừ, bất kể các dấu hiệu khác. Các nguyên nhân không do sản khoa của tình trạng đau vùng chậu (ví dụ, viêm ruột thừa cấp tính) phải luôn được xem xét và kiểm tra như ở phụ nữ không mang thai.
Như ở bất kỳ bệnh nhân nào, những phát hiện về kích ứng phúc mạc (căng đau tại chỗ, phản ứng dội, co cứng, đề kháng thành bụng) luôn là mối quan tâm. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm viêm ruột thừa, vỡ thai ngoài tử cung và, ít gặp hơn, vỡ nang buồng trứng. Tuy nhiên, không có kích ứng phúc mạc cũng chưa được loại trừ các rối loạn như vậy, và chỉ số nghi ngờ phải cao.
Các dấu hiệu cho thấy một nguyên nhân bao gồm
Ra máu âm đạo kèm theo cơn đau: Sẩy thai tự nhiên hoặc thai ngoài tử cung
Một lỗ cổ tử cung hoặc mô cổ tử cung mở đi qua cổ tử cung hoặc âm đạo: Nói chung, xảy ra không thể tránh khỏi, không hoàn toàn hoặc hoàn toàn
Có sốt, ớn lạnh, và chảy mủ ở âm đạo: Xảy thai nhiễm trùng (đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử dùng dụng cụ ở tử cung hoặc cố gắng chấm dứt thai kỳ bất hợp pháp)
Bệnh viêm vùng chậu hiếm gặp khi mang thai nhưng có thể xảy ra.
Xét nghiệm
Nếu nghi ngờ nguyên nhân sản khoa gây đau vùng chậu, nên thực hiện đo định lượng beta-hCG và công thức máu,
Nếu bệnh nhân cũng bị ra máu âm đạo hoặc nghi ngờ chảy máu trong, sẽ làm nhóm máu và nhóm Rh. Nếu có huyết động không ổn định (có hạ huyết áp, nhịp tim nhanh kéo dài hoặc cả hai), cần phải xét nghiệm máu chéo và xác định nồng độ fibrinogen, các sản phẩm phân tách fibrin và thời gian protrombin/thời gian tropromplastin riêng phần (PT/PTT).
Nếu nghi ngờ có thai ngoài tử cung, có thể tiến hành xét nghiệm chức năng thận và gan trước, vì những xét nghiệm này sẽ cần thiết để loại trừ bệnh thận hoặc bệnh gan trước khi dùng methotrexate.
Siêu âm vùng chậu được thực hiện để xác nhận có thai trong tử cung và đánh giá
Nhịp tim, kích thước và cử động của thai nhi
Bệnh lý tử cung
Khối hoặc các bất thường khác ở ống dẫn trứng hoặc ở buồng trứng
Dịch tự do ở vùng chậu
Cần phải sử dụng cả siêu âm qua thành bụng và siêu âm đường âm đạo khi cần thiết. Nếu tử cung trống và bệnh nhân không nhận thấy mô thoát ra từ âm đạo thì nghi ngờ có thai ngoài tử cung. Nếu siêu âm Doppler cho thấy dòng máu đến phần phụ không có hoặc lưu lượng giảm thì nghi ngờ có xoắn phần phụ (buồng trứng). Tuy nhiên, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có vì có thể xảy ra sự kích thích tự phát.
Tuy nhiên, siêu âm có thể và cần phải được trì hoãn, nếu cần, để tiến hành điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân huyết động không ổn định có kết quả thử thai dương tính, do khả năng rất cao là chửa ngoài tử cung hoặc sảy thai tự nhiên do xuất huyết.
Có thể sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán đau vẫn còn đáng kể và không được chẩn đoán sau khi đánh giá thông thường.
Điều trị
Điều trị đau vùng chậu trong thời kỳ đầu của thai kỳ là hướng vào nguyên nhân.
Nếu khẳng định có thai ngoài tử cung và không bị vỡ, có thể thường cân nhắc dùng methotrexate, hoặc phẫu thuật cắt vòi trứng hoặc cắt khối chửa ngoài tử cung. Nếu nghi ngờ thai ngoài tử cung vỡ, điều trị bằng nội soi ổ bụng hoặc mở bụng ngay lập tức.
Điều trị sảy thai tự nhiên phụ thuộc vào loại sảy thai và sự ổn định huyết động của bệnh nhân. Đe dọa sảy thai được điều trị bảo tồn với thuốc giảm đau đường uống. Phá thai không thành công, không hết hoặc sót thai được điều trị nội khoa bằng misoprostol hoặc bằng ngoại khoa với việc hút buồng tử cung thông qua nong và nạo (D & C). Xảy thai nhiễm trùng được điều trị bằng cách hút thai cộng với kháng sinh đường tĩnh mạch.
Những phụ nữ có nhóm máu Rh âm và bị ra máu âm đạo hoặc mang thai ngoài tử cung cần phải được tiêm globulin miễn dịch Rho(D) để ngăn chặn tình trạng miễn dịch đồng loại.
Vỡ nang hoàng thể và thoái hóa u xơ tử cung được điều trị bảo tồn với thuốc giảm đau đường uống.
Điều trị xoắn phần phụ là phẫu thuật:
Nếu buồng trứng còn sống được: Tháo xoắn bằng tay
Nếu buồng trứng bị nhồi máu và không khả thi: Cắt buồng trứng hoặc cắt buồng trứng
Những điểm chính
Đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai nên luôn làm dấy lên lo ngại về thai ngoài tử cung.
Xem xét các căn nguyên không sản khoa là nguyên nhân gây ra bụng cấp khi mang thai.
Nếu không rõ ràng về nguyên nhân ngoài sản khoa thì thường cần siêu âm.
Nghi ngờ sảy thai nhiễm khuẩn khi có tiền sử dùng dụng cụ tử cung gần đây hoặc phá thai.
Xác định nhóm máu và tình trạng Rh cho tất cả phụ nữ trong thời kỳ đầu của thai kỳ; nếu xảy ra chảy máu âm đạo nhiều hoặc thai ngoài tử cung, tất cả phụ nữ có nhóm máu Rh âm phải được tiêm globulin miễn dịch Rho(D).
