Phù chi dưới trong những tháng cuối của thai kỳ

TheoEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;
Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of Medicine
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 7 2023

Phù thường gặp trong giai đoạn muộn của thai kỳ. Nó thường liên quan đến chi dưới nhưng đôi khi xuất hiện như sưng nề hoặc sưng húp ở mặt hoặc bàn tay.

Căn nguyên

Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng phù trong thai kỳ là

  • Phù nề sinh lý

Phù nề sinh lý là kết quả của giữ Na do hormone. Phù cũng có thể xảy do tử cung tăng kích thước chèn ép tĩnh mạch chủ dưới khi nằm nghiêng, ngăn cản đường thoát máu của hai tĩnh mạch đùi.

Các nguyên nhân bệnh lý gây phù nề ít gặp hơn nhưng thường nguy hiểm. Chúng bao gồm

Huyết khối tĩnh mạch sâu phổ biến hơn trong thai kỳ vì tình trạng thai nghén dễ gây đông máu, và phụ nữ có thể ít vận động hơn.

Tiền sản giật là một loại tăng huyết áp do mang thai; tuy nhiên, không phải tất cả phụ nữ bị tiền sản giật đều bị phù chi trên hoặc phù mặt.

Bệnh cơ tim chu sinh là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Bệnh có thể gây ra các triệu chứng không đặc hiệu khác của thai kỳ, bao gồm khó thở và mệt mỏi.

Khi viêm tế bào tiến triển, mà thường gây ra đỏ da tại chỗ, có thể phù toàn thân.

Bảng
Bảng

Đánh giá

Đánh giá bệnh nhân bị phù chi dưới trong giai đoạn cuối thai kỳ nhằm mục đích loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh và các nguyên nhân bệnh lý khác gây phù. Phù sinh lý là chẩn đoán loại trừ.

Lịch sử

Tiền sử bệnh hiện tại nên bao gồm ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm), bất kỳ yếu tố nguy cơ nào gây biến chứng sản khoa và xét nghiệm hoặc biến chứng trước đó trong thai kỳ hiện tại. Tiền sử cần phải bao gồm cả khởi phát và thời gian xuất hiện triệu chứng, các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm bớt (phù sinh lý giảm xuống khi nằm ở tư thế nằm nghiêng bên trái) và các yếu tố nguy cơ đối với DVT, tiền sản giật và bệnh cơ tim chu sinh.

Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm

Các yếu tố nguy cơ vừa phải của tiền sản giật bao gồm

  • Mang thai lần đầu

  • Béo phì (chỉ số khối cơ thể > 30)

  • Tiền sử gia đình bị tiền sản giật

  • Gốc Phi

  • Thu nhập thấp

  • 35 tuổi

  • Thụ tinh trong ống nghiệm

  • Các yếu tố tiền sử cá nhân (ví dụ: trẻ sơ sinh trước đây có cân nặng khi sinh thấp hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết quả thai kỳ bất lợi trước đó, khoảng thời gian mang thai > 10 năm)

Các yếu tố nguy cơ cho DVT bao gồm

  • Suy tĩnh mạch

  • Chấn thương

  • Rối loạn về huyết động học

  • Rối loạn huyết khối

  • Hút thuốc lá

  • Bất động

  • Ung thư

  • Béo phì

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh cơ tim chu sinh bao gồm

Rà soát hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của nguyên nhân có thể, bao gồm những điều sau đây:

  • Huyết áp cao, buồn nôn và nôn: Tiền sản giật

  • Đau, đỏ, hoặc nóng ở một chi: DVT hoặc viêm mô tế bào

  • Khó thở: Phù phổi, bệnh cơ tim chu sinh và tiền sản giật

  • Tăng đột ngột trọng lượng hoặc phù nề của bàn tay và mặt: Tiền sản giật

  • Nhức đầu, lú lẫn, thay đổi trạng thái tinh thần, mờ mắt, đau hạ sườn phải hoặc co giật: Tiền sản giật

Tiền sử y khoa nên bao gồm tiền sử của huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bệnh tim, tiền sản giật và cao huyết áp.

Khám thực thể

Thăm khám bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu, đặc biệt là huyết áp.

Đánh giá sự phân bố các vị trí phù (tức là ở hai bên và đối xứng hay một bên) và xem có thay đổi màu sắc, chuyển đỏ, ấm, và nhạy cảm đau.

Khám tổng quát tập trung vào các cơ quan để có thể phát hiện các dấu hiệu của tiền sản giật. Kiểm tra mắt bao gồm kiểm tra thị lực đối với trường hợp nhìn mờ, và khám đáy mắt để tìm phù gai thị.

Khám tim mạch bao gồm việc nghe tim và phổi để đánh giá tình trạng thừa dịch (ví dụ, nghe S3 hoặc là S4 tiếng tim, thở nhanh, rale ẩm và rale nổ) và kiểm tra tĩnh mạch cổ xem có căng phồng không. Khám xem bụng có nhạy cảm đau hay không, chú ý vùng thượng vị và hạ sườn phải. Khám thần kinh để đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm thần có nhầm lẫn và tìm các thiếu hụt thần kinh khu trú.

Các dấu hiệu cảnh báo

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

  • Huyết áp 140/90 mm Hg

  • Chân hoặc bắp chân một bên có biểu hiện sưng nóng đỏ đau, có thể sốt hoặc không sốt

  • Cao huyết áp và bất kỳ triệu chứng toàn thân nào đặc biệt là sự thay đổi tâm lý

  • Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi

Giải thích các dấu hiệu

Mặc dù phù hay xảy ra trong thời kỳ mang thai nhưng vẫn cần xem xét và loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm nhất (tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh và huyết khối tĩnh mạch sâu) là rất quan trọng:

  • Nếu huyết áp > 140/90 mm Hg, cần nghĩ đến tiền sản giật.

  • Nếu chỉ phù một bên chân, đặc biệt khi có dấu hiệu sưng nóng đỏ đau thì nên nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm tế bào.

  • Phù chân hai bên cho thấy nguyên nhân là do quá trình sinh lý, tiền sản giật hoặc bệnh cơ tim chu sinh.

  • Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tiền sản giật (hoặc các yếu tố nguy cơ khác), gợi ý bệnh cơ tim chu sinh.

Các dấu hiệu lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân gây phù trong giai đoạn cuối của thai kỳ). Các phát hiện khác có thể gợi ý tiền sản giật (xem bảng Một số phát hiện gợi ý tiền sản giật).

Bảng
Bảng

Xét nghiệm

Nếu nghi ngờ tiền sản giật, đo protein trong nước tiểu và xét nghiệm công thức máu, điện giải, nitơ urê máu, glucose, creatinine và gan; tăng huyết áp mới khởi phát cộng với protein niệu cho thấy tiền sản giật. Xét nghiệm bằng que xét nghiệm nước tiểu có thể được sử dụng. Nhiều phòng xét nghiệm có thể nhanh chóng đánh giá protein niệu bằng cách đo và tính tỷ lệ protein niệu:creatinin niệu. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, protein nước tiểu có thể được đo trong 24 giờ. Protein niệu không còn cần thiết để chẩn đoán tiền sản giật; các dấu hiệu bất thường trong phòng thí nghiệm hoặc trên lâm sàng về tiền sản giật ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng có thể xác nhận tiền sản giật.

Nếu nghi ngờ bị huyết khối tĩnh mạch sâu, siêu âm hai chi dưới được thực hiện.

Nếu nghi ngờ bệnh cơ tim chu sinh, thực hiện đo điện tâm đồ, chụp X-quang phổi và siêu âm tim. Đo BNP (peptide natriuretic não [loại B]) hoặc NT-proBNP (peptide natriuretic loại N-terminal pro b).

Điều trị

Nguyên nhân cụ thể của phù nề khi mang thai được điều trị.

Phù sinh lý có thể được giảm bớt bằng cách sau:

  • Nằm không liên tục bên trái (tư thế nàm nghiên bên trái), vị trí này dịch chuyển tử cung ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới

  • Nâng cao chi dưới không liên tục

  • tất áp lực

  • Mặc quần áo rộng không hạn chế lưu lượng máu, đặc biệt là ở chân

Những điểm chính

  • Chứng phù thường gặp và thường lành tính (sinh lý) trong thời kỳ cuối của quá trình mang thai.

  • Phù sinh lý giảm khi nằm nghiêng trái, nâng cao chi dưới hay dùng tất chống giãn tĩnh mạch.

  • Tăng huyết áp mới khởi phát và protein niệu cho thấy tiền sản giật; không có protein niệu không loại trừ tiền sản giật.

  • Đánh giá bệnh nhân DVT nếu họ bị phù chân một bên, đỏ, nóng và ấn đau.

  • Đánh giá bệnh nhân về bệnh cơ tim chu sinh nếu họ có khó thở và nếu khám thực thể phát hiện bằng chứng thừa dịch.

  • Vì tiền sản giật làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh cơ tim sau sinh, nên nhanh chóng đánh giá bệnh nhân bị tiền sản giật và có thể có rối loạn chức năng tim và/hoặc phù phổi đối với bệnh cơ tim chu sinh.