Ra máu âm đạo xảy ra ở khoảng 20% số ca mang thai được xác nhận trong 20 tuần đầu của thai kỳ; khoảng một nửa số trường hợp này kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên (1).
Ra máu âm đạo cũng có liên quan đến các kết quả mang thai bất lợi khác như sau:
Tử vong chu sinh
Tài liệu tham khảo
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997 doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Căn nguyên
Các rối loạn sản khoa hoặc không sản khoa có thể gây chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu mang thai (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu của thai kỳ).
Nguyên nhân nguy hiểm nhất gây chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu của thai kỳ là
U nang thể vàng bị vỡ, mặc dù ít phổ biến hơn, nhưng cũng có thể xảy ra và có thể gây xuất huyết với tràn máu phúc mạc và có khả năng bị sốc.
Nguyên nhân phổ biến nhất là
Sẩy thai tự nhiên (đe dọa, không tránh khỏi, không đầy đủ, đầy đủ, sót thai)
Một số nguyên nhân gây ra chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu mang thai
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Các rối loạn sản khoa | ||
Ra máu âm đạo có hoặc không có đau bụng hoặc vùng chậu (thường đột ngột, khu trú và liên tục, không đau quặn) Cổ tử cung đóng Không có tiếng tim thai Khả năng mất ổn định huyết động có thể xảy ra nếu thai ngoài tử cung bị vỡ Đôi khi, có thể sờ thấy một khối ở phần phụ | Định lượng beta-hCG, lặp lại 2 ngày một lần nếu chẩn đoán không chắc chắn Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu Đôi khi, lấy mẫu nội mạc tử cung Nội soi ổ bụng hoặc nếu bệnh nhân không ổn định về huyết động, phẫu thuật mở ổ bụng | |
Dọa sảy thai | Ra máu âm đạo có hoặc không kèm đau bụng quặn Cổ tử cung đóng | Nghe nhịp tim thai Định lượng beta-hCG máu Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu |
Sảy thai không thể tránh khỏi | Ra máu âm đạo có đau bụng quặn Ống cổ tử cung mở (mở rộng cổ tử cung) | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Sảy thai không hoàn toàn | Ra máu âm đạo có đau bụng quặn Lỗ cổ tử cung đóng hoặc mở Có thể có tổ chức thập thò ở cổ tử cung | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Sảy thai hoàn toàn | Ra máu âm đạo nhẹ khi đến khám nhưng thường có tiền sử chảy máu âm đạo nhiều ngay trước khi khám; đôi khi, có đau bụng nhẹ, quặn thắt Lỗ cổ tử cung đóng; tử cung có kích thước không phải mang thai | Đánh giá đối với dọa sảy thai |
Thông thường, tiền sử nạo phá thai tự phát hoặc tự nhiên gần đây (nguy cơ cao hơn nếu phá thai bằng thuốc được thực hiện mà không có bác sĩ lâm sàng và thiết bị được đào tạo phù hợp hoặc nếu tự gây ra) Sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc đau vùng chậu liên tục Ra máu âm đạo và/hoặc tiết dịch âm đạo có mủ Ấn đau tử cung Cổ tử cung mở | Đánh giá đối với dọa sảy thai cộng với đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (chửa trứng) | Ra máu âm đạo có hoặc không kèm đau bụng quặn Kích thước tử cung lớn hơn dự kiến, thường tăng huyết áp, nôn mửa nhiều Nếu tiến triển hơn, đôi khi có sự xuất hiện của mô giống như quả nho ra khỏi âm đạo | Đánh giá đối với dọa sảy thai cộng với xét nghiệm về tuyến giáp, creatinine, xét nghiệm về gan, chụp X-quang ngực |
Đau bụng khu trú, ra máu âm đạo, buồn nôn và nôn Đột ngột xuất hiện triệu chứng | Đánh giá như với thai ngoài tử cung | |
Các rối loạn phụ khoa và các rối loạn khác | ||
Chấn thương | Tiền sử hoặc nghi ngờ chấn thương thể chất (ví dụ: tai nạn xe cơ giới, rách cổ tử cung hoặc âm đạo do dụng cụ hoặc tấn công tình dục, đôi khi là biến chứng của lấy mẫu lông nhung màng đệm hoặc chọc dò ối) | Công thức máu toàn phần Siêu âm vùng chậu (để đánh giá thai nhi) Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh khác (để đánh giá chấn thương hoặc chảy máu trong) Các câu hỏi về bạo lực với bạn tình hoặc tấn công tình dục có thể xảy ra, nếu nghi ngờ |
Đốm máu hoặc ít chảy máu kèm theo khí hư âm đạo Đôi khi, giao hợp đau | Đánh giá viêm âm đạo và các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục | |
Tiết dịch nhầy ở cổ tử cung Đôi khi, ra máu âm đạo ít Đôi khi ấn đau cổ tử cung khi di động, đau bụng, hoặc cả hai | Đánh giá các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và viêm âm đạo | |
Ra máu âm đạo ít, không đau Khối polype thòi ra từ cổ tử cung | Khám vùng chậu Mô bệnh phẩm sau sinh thiết hoặc cắt bỏ | |
Beta-hCG = tiểu đơn vị beta của gonadotropin màng đệm người; STI = bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. | ||
* Đánh giá các triệu chứng liên quan ở tất cả bệnh nhân mang thai nên bao gồm đánh giá các sinh hiệu của mẹ, khám thực thể và đánh giá tình trạng thai nhi bằng theo dõi nhịp tim thai nhi hoặc siêu âm. | ||
Đánh giá
Phụ nữ có thai bị chảy máu âm đạo phải được đánh giá kịp thời.
Mang thai ngoài tử cung hoặc các nguyên nhân gây ra máu âm đạo nặng (ví dụ: sẩy thai không tránh khỏi hoặc không hoàn toàn, vỡ u nang thể vàng xuất huyết) có thể dẫn đến sốc mất máu. Nhóm máu và sàng lọc hoặc so sánh chéo nên được thực hiện và đường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập sớm trong quá trình đánh giá trong trường hợp xảy ra các biến chứng như vậy.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm những yếu tố sau:
Ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm)
Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với các biến chứng sản khoa và xét nghiệm trước đó hoặc các biến chứng trong thai kỳ hiện tại
Mô tả và số lượng chảy máu, bao gồm bao nhiêu miếng đã được ngâm và liệu có đông máu
Có hoặc không có đau
Bệnh nhân cần phải được hỏi các câu hỏi để xác định xem có chắc chắn rằng nguồn chảy máu là từ âm đạo hay không. Chảy máu đường tiết niệu hoặc chảy máu đường tiêu hóa đôi khi có thể bị nhầm lẫn với ra máu âm đạo.
Nếu có đau, cần xác định khi bắt đầu, vị trí, thời gian và tính chất cơn đau.
Xem lại các triệu chứng nên lưu ý sốt, ớn lạnh, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, tiết dịch âm đạo, và các triệu chứng thần kinh như chóng mặt, hoa mắt, ngất, hoặc gần ngất.
Bệnh sử nên bao gồm tỷ lệ mang thai (số lần mang thai được xác nhận), số lần sinh con (số lần sinh đủ tháng và sinh non), số lần sẩy thai (tự nhiên hoặc chủ ý) và các yếu tố nguy cơ mang thai ngoài tử cung và sẩy thai tự nhiên.
Khám thực thể
Đánh giá bệnh nhân trong thời kỳ mang thai cần phải bao gồm đánh giá định kỳ trước khi sinh để đánh giá tình trạng của mẹ và tình trạng của thai nhi, bao gồm
Đánh giá các sinh hiệu của mẹ
Khám bụng để xác định chiều cao đến đáy tử cung
Đôi khi khám vùng chậu
Đánh giá tình trạng thai nhi bằng cách nghe nhịp tim thai
Đôi khi siêu âm vùng chậu (tùy thuộc vào triệu chứng và tuổi thai)
Khám thực thể nhằm đánh giá tình trạng ra máu âm đạo bao gồm xem xét các dấu hiệu sinh tồn về sốt và các dấu hiệu giảm thể tích máu (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp).
Đánh giá tập trung vào khám bụng và vùng chậu. Bụng được sờ tìm cảm giác đau, dấu hiệu phúc mạc (nẩy lên, cứng, đề phòng), và kích thước tử cung. Tim thai nên được kiểm tra bằng đầu dò siêu âm Doppler.
Khám vùng chậu bao gồm việc kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài, khám bằng mỏ vịt, và khám bằng tay. Máu hoặc các tổ chức trong âm đạo, nếu có, sẽ được loại bỏ; các sản được lấy và gửi đến phòng thí nghiệm để xác định.
Cổ tử cung cần phải được kiểm tra xem có khí hư, mức độ giãn, tổn thương, polyp và mô thai trong lỗ cổ tử cung hay không.
Khám hai tay kiểm tra chuyển động cổ tử cung, khối u phần phụ hoặc sự mềm mại và kích thước tử cung.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Sự bất ổn định về huyết động học (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc cả hai)
Thay đổi mạch hoặc huyết áp theo tư thế đứng
Ngất hoặc gần ngất
Các dấu hiệu phúc mạc (cảm ứng phúc mạc, bụng co cứng, phản ứng thành bụng)
Sốt, ớn lạnh, và tiết dịch âm đạo
Giải thích các dấu hiệu
Các dấu hiệu lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhân nhưng hiếm khi giúp chẩn đoán (xem bảng Một số Nguyên nhân Chảy máu Âm đạo). Tuy nhiên, cổ tử cung giãn cộng với mô thai nhi thoát ra ngoài và đau quặn bụng gợi ý sẩy thai tự nhiên, và sẩy thai nhiễm trùng thường rõ ràng trong các trường hợp và dấu hiệu nhiễm trùng nặng (sốt, xuất hiện nhiễm độc, khí hư có mủ hoặc có máu). Ngay cả khi những triệu chứng điển hình này không có mặt, vẫn có thể có nguy cơ sảy thai và sót thai và nguyên nhân quan trọng nhất cần phải loại trừ đó là thai ngoài tử cung.
Mặc dù triệu chứng điển hình về thai ngoài tử cung bao gồm đau dữ dội, dấu hiệu phúc mạc, và sờ thấy có khối, kèm theo thì thai ngoài tử cung có thể biểu hiện bằng nhiều cách và luôn được đánh giá, ngay cả khi ít bị đau bụng hay ra máu âm đạo.
Xét nghiệm
Việc tự chẩn đoán mang thai được xác nhận bằng xét nghiệm hCG trong nước tiểu. Để xác định phụ nữ mang thai cần làm một số xét nghiệm:
Định lượng beta-hCG
Xét nghiệm máu và xét nghiệm Rh
Siêu âm thông thường
Xét nghiệm Rh được thực hiện để xem liệu globulin miễn dịch Rho(D) có cần thiết để ngăn ngừa bất đồng nhóm máu mẹ con. Nếu chảy máu nhiều, xét nghiệm cũng nên bao gồm công thức máu, loại và sàng lọc (tìm kháng thể bất thường) hoặc phản ứng chéo. Đối với xuất huyết nặng hoặc sốc, thời gian protrombin/thời gian tromplastin riêng phần (PT/PTT), nồng độ fibrinogen và các sản phẩm phân tách fibrin cũng được xác định.
Siêu âm vùng chậu qua âm đạo được thực hiện để xác nhận có thai trong tử cung. Nếu sản phẩm thụ thai vẫn còn nguyên vẹn, siêu âm vùng chậu qua âm đạo cũng được đề xuất để xác nhận sẩy thai đã hoàn tất và không có sản phẩm thụ thai còn sót lại. Nếu bệnh nhân bị sốc hoặc chảy máu mức độ nhiều, siêu âm nên được thực hiện ngay tại giường bệnh.
Nồng độ beta-hCG định lượng giúp diễn giải kết quả siêu âm, nhưng không có mối tương quan tuyệt đối giữa mức hCG nhất định và tuổi thai, do tính biến đổi và đôi khi là đa thai.
Ngoài ra, việc mang thai trong tử cung vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không thấy thai trên siêu âm qua âm đạo. Không có nồng độ beta-hCG nào được thiết lập có thể loại trừ thai trong tử cung. Vùng phân biệt là nồng độ beta-hCG mà trên đó siêu âm qua âm đạo có thể hiển thị hình ảnh túi thai kèm theo túi noãn hoàng, một dấu hiệu xác nhận có thai trong tử cung. Nồng độ ≥ 1000 đến 2000 mIU/mL thường được sử dụng làm vùng phân biệt; tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy túi thai có thể không nhìn thấy được cho đến khi hCG ≥ 3510 IU/L (1). Mức độ phân biệt tại cơ sở thực hiện xét nghiệm phải được sử dụng để dẫn hướng xử trí trên lâm sàng (2). Ở những bệnh nhân ổn định, siêu âm tuần tự có thể giúp dẫn hướng xử trí khi nồng độ beta-hCG ở gần vùng phân biệt này.
Siêu âm cũng giúp xác định liệu có vỡ nang hoàng thể hay bệnh nguyên bào nuôi. Nó có thể cho thấy các tổ chức thai trong tử cung, tồn tại khi bệnh nhân bị sảy thai không hoàn toàn, nhiễm khuẩn hay bỏ sót.
Nếu bệnh nhân ổn định và lâm sàng ít nghi ngờ đến thai ngoài tử cung, loạt xét nghiệm beta -hCG có thể thực hiện ngoại trú. Thông thường, mức tăng gấp đôi từ 1,4 đến 2,1 ngày và lên đến 41 ngày tuổi thai; trong thai ngoài tử cung (và trong sảy thai), mức độ có thể thấp hơn dự kiến vào ngày làm xét nghiệm và thường không tăng gấp đôi nhanh. Nếu trên lâm sàng có nghi ngờ trung bình hoặc cao khả năng thai ngoài tử cung (ví dụ do mất máu khá nhiều, ấn đau phần phụ hoặc cả hai) thì nên hút buồng tử cung hoặc nong và nạo (D & C) và tiến hành nội soi chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013 doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Điều trị
Điều trị chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu thai kỳ nhằm vào các bệnh nền:
Thai ngoài tử cung vỡ: Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở bụng ngay lập tức
Thai ngoài tử cung chưa vỡ: Methotrexate hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối chửa, cắt bỏ vòi trứng qua nội soi hoặc phẫu thuật mở bụng
Đe dọa sảy thai hoặc sảy thai không thể tránh khỏi: Hồi sức và ổn định huyết động cho bệnh nhân
Xảy thai không hoàn toàn hoặc sảy thai còn sót: D & C hoặc nạo hút buồng tử cung
Sảy thai hoàn toàn: theo dõi sản khoa
Sẩy thai nhiễm khuẩn: Kháng sinh đường tĩnh mạch và nạo hút buồng tử khẩn cấp nếu thấy còn các tổ chức sót lại khi siêu âm
Những phụ nữ có nhóm máu Rh âm và bị ra máu âm đạo hoặc mang thai ngoài tử cung cần phải được tiêm globulin miễn dịch Rho(D) để ngăn chặn tình trạng miễn dịch đồng loại.
Những điểm chính
Nếu bệnh nhân bị chảy máu âm đạo trong thời kỳ đầu của thai kỳ, phải luôn cảnh giác thai ngoài tử cung; các triệu chứng có thể nhẹ hoặc nặng.
Sảy thai tự phát là nguyên nhân hay gây ra chảy máu nhất trong giai đoạn đầu của thai kỳ.
Luôn làm xét nghiệm Rh đối với tất cả phụ nữ bị chảy máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ để xác định xem có cần bổ sung globulin miễn dịch Rho(D) hay không.
