Nhiễm khuẩn tiết niệu (UTI) ở trẻ em

Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em là dấu hiệu của các dị tật bẩm sinh ở đường tiết niệu có khả năng xảy ra hoặc các bất thường khác (ví dụ: tắc nghẽn, bàng quang thần kinh, niệu quản đôi); những bất thường này đặc biệt có khả năng dẫn đến nhiễm trùng tái phát nếu có hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản (VUR). Khoảng 20 đến 30% trẻ sơ sinh và trẻ em từ 12 đến 36 tháng tuổi có UTI có VUR. Trẻ nhỏ hơn mắc UTI lần đầu tiên, thì khả năng xảy ra VUR càng cao. VUR được phân loại theo cấp độ (xem bảng Mức độ trào ngược bàng quang niệu quản*).

UTI tái phát liên quan rõ ràng với VUR, đặc biệt là VUR ở các mức cao hơn. Mối liên quan này có thể do 2 yếu tố – VUR có xu hướng nhiễm trùng và nhiễm trùng tái phát có thể làm nặng thêm VUR. Sự đóng góp tương đối của mỗi yếu tố ở trẻ bị UTI tái phát là không rõ ràng. Trẻ bị trào ngược nặng có thể có nguy cơ cao bị cao huyết áp và suy thận (do nhiễm trùng nhiều lần và viêm thận mạn tính), nhưng bằng chứng không phải là khẳng định (xem điều trị VUR).

Nhiều sinh vật gây nhiễm trùng đường tiểu trong các vị trí bất thường về mặt giải phẫu đường tiết niệu.

Trong các đường tiết niệu tương đối bình thường, các mầm bệnh phổ biến nhất là

• Các chủng Escherichia coli với các yếu tố gắn kết đặc hiệu cho biểu mô chuyển tiếp của bàng quang và niệu quản

E. coli gây ra > 85% đến 90% số ca nhiễm trùng tiểu ở tất cả các nhóm tuổi trẻ em (2).

Nguyên nhân còn lại là các vi khuẩn gram âm khác, đặc biệt là Klebsiella, Proteus mirabilis, và Pseudomonas aeruginosa. Enterococci và staphylococci coagulase ví dụ, Staphylococcus saprophyticus) là những sinh vật Gram dương liên quan nhất. Các sinh vật như Staphylococcus aureus và P. aeruginosa thường liên quan đến các bệnh nhiễm trùng ở trẻ mắc CAKUT.

Nấm và mycobacteria là những nguyên nhân hiếm gặp, xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Adenoviruses hiếm khi gây UTI, và khi chúng xảy ra, rối loạn chủ yếu là viêm bàng quang xuất huyết, cũng chủ yếu là trong các máy tính bị suy giảm miễn dịch.

1. 1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991. doi: 10.1136/adc.66.2.232

2. 2. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020 doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

Chẩn đoán UTI đáng tin cậy đòi hỏi phải có mủ niệu khi xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong nước tiểu được lấy đúng cách, trước khi dùng kháng sinh (1). Chẩn đoán UTI có thể xảy ra có thể do hiện tượng bạch cầu niệu khi phân tích nước tiểu, trong khi kết quả nuôi cấy đang chờ xử lý. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều lấy nước tiểu qua catheter qua niệu đạo ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, chọc hút dưới mu cho trẻ trai hẹp niệu đạo từ vừa đến nặng. Cả hai thủ thuật này đều đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật, nhưng việc đặt ống thông ít xâm lấn hơn, an toàn hơn một chút, và có độ nhạy 95% và đặc hiệu 99% so với chọc hút dưới mu. Mẫu lấy từ túi đựng không đáng tin cậy và không nên dùng để chẩn đoán.

Kết quả cấy nước tiểu được giải thích dựa trên số khuẩn lạc. Nếu nước tiểu thu được bằng cách đặt ống thông, UTI thường được xác định bằng số lượng ≥ 1× 10⁴ khuẩn lạc/mL (xem thêm Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ em nữ và Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ em nam). Nếu nước tiểu thu được bằng cách chọc hút bàng quang trên xương mu, số lượng khuẩn lạc 1 × 10³ khuẩn lạc/mL sẽ xác định UTI (xem thêm Cách thực hiện chọc hút bàng quang trên xương mu ở trẻ em). Các mẫu bắt nước tiểu sạch, bỏ nước tiểug giữa dòng có ý nghĩa khi số lượng khuẩn lạc của một mầm bệnh (tức là không phải tổng số lượng vi khuẩn hỗn hợp) là ≥ 1 × 10⁵ khuẩn lạc/mL. Tuy nhiên, đôi khi trẻ có triệu chứng có thể bị UTI mặc dù số lượng khuẩn lạc thấp hơn trên nuôi cấy nước tiểu.

Nước tiểu cần được kiểm tra bằng cách phân tích nước tiểu và được nuôi cấy càng sớm càng tốt hoặc được lưu trữ ở mức 4°C nếu một sự trì hoãn > 10 phút dự kiến xảy ra. Thỉnh thoảng UTI có thể xuất hiện bất kể số khuẩn lạc có giá trị thấp hơn các hướng dẫn được mô tả, có thể là vì liệu pháp kháng sinh trước đó, nước tiểu pha loãng (tỉ trọng < 1,003), hoặc tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu bị nhiễm khuẩn. Cấy nước tiểu vô khuẩn nói chung loại trừ UTI trừ khi trẻ đang dùng kháng sinh hoặc nước tiểu bị nhiễm các chất làm sạch da kháng khuẩn.

Soi tế bào vi thể nước tiểu rất hữu ích nhưng không dứt khoát. Đái mủ (được định nghĩa là > 5 bạch cầu (WBC)/trường năng lượng cao trong cặn nước tiểu ly tâm hoặc cặn nước tiểu quay) có độ nhạy khoảng 96% đối với UTI và độ đặc hiệu 91%. Hiện tại, nhiều phòng thí nghiệm sử dụng các thiết bị tự động báo cáo mủ niệu trong WBC/trường năng lượng cao sử dụng nước tiểu không quay, dường như ước tính số lượng dựa trên nước tiểu ly tâm được kiểm tra bằng kính hiển vi. Số lượng WBC (sử dụng máy đo huyết sắc tố) > 10/mcL (0,01 × 10⁹/L) trong nước tiểu không quay có độ nhạy cao hơn (90%) nhưng không được nhiều phòng thí nghiệm sử dụng. Sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu qua phân tích nước tiểu mẫu được quay ly tâm hoặc không quay ly tâm có hkhoảng từ 80 đến 90% độ nhạy nhưng chỉ có 66% độ đặc hiệu; vết nhuộm Gram của nước tiểu để phát hiện sự hiện diện của vi khuẩn là khoảng 80% nhạy cảm và 80% đặc hiệu.

Cách đặt ống thông niệu đạo củ...

Các video

Test que nhúng trên nước tiểu để phát hiện vi khuẩn gram âm (xét nghiệm nitrite) hoặc bạch cầu (test leukocyte esterase) thường được thực hiện cùng nhau; nếu cả hai đều dương tính, độ nhạy chẩn đoán UTI khoảng 93-97% và độ đặc hiệu khoảng 72-93%. Độ nhạy thấp hơn đối với mỗi phép thử riêng lẻ, đặc biệt đối với xét nghiệm nitrit (khoảng 50% độ nhạy), bởi vì có thể mất vài giờ để quá trình trao đổi chất của vi khuẩn tạo ra nitrit và trẻ em thường đào thải nước tiểu trước khi có thể tích luỹ nitrit. Độ đặc hiệu của test nitrite khá cao (khoảng 98%); một kết quả dương tính trên một mẫu nước tiểu mới có giá trị chẩn đoán UTI cao. Độ nhạy của test leukocyte esterase là 83 đến 96% và độ đặc hiệu là 78-90%.

Trong một phân tích đa trung tâm gần đây về trẻ sơ sinh bị sốt, kết quả phân tích nước tiểu tổng hợp về mủ niệu, esterase bạch cầu dương tính hoặc có nitrit có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 91% đối với UTI; trong quần thể nghiên cứu, điều này mang lại giá trị tiên đoán dương là 43% và giá trị tiên đoán âm là 100% (2).

Chẩn đoán phân biệt UTI cao với UTI thấp có thể khó khăn. Sốt cao, đau nhức vùng sườn lưng, và tiểu mủ nhiều kèm trụ cho thấy viêm bể thận; nồng độ protein phản ứng C hoặc nồng độ procalcitonin tăng cao cũng có xu hướng liên quan đến viêm bể thận. Tuy nhiên, nhiều trẻ không có những triệu chứng và dấu hiệu này có UTI trên. Các xét nghiệm để phân biệt nhiễm trùng trên với nhiễm trùng thấp hơn không được chỉ định trong hầu hết các thiết lập lâm sàng bởi vì điều trị không bị khác biệt.

Công thức máu và xét nghiệm viêm (ví dụ, máu lắng, protein phản ứng C) có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ em có kết quả xét nghiệm nước tiểu nghi ngờ.

Một số nơi định lượng BUN huyết thanh và creatinine trong lần UTI (nhiễm khuẩn tiết niệu) đầu tiên.

Cấy máu thích hợp cho trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng tiểu và trẻ em > 1 tuổi đến 2 tuổi có biểu hiện nhiễm độc.

Nhiều trường hợp bất thường thận hoặc đường tiết niệu quan trọng hiện nay được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm định kỳ, nhưng kết quả bình thường không loại trừ hoàn toàn khả năng bất thường giải phẫu. Do đó, chẩn đoán hình ảnh siêu âm thận và bàng quang thường được thực hiện ở trẻ em < 3 tuổi sau lần nhiễm trùng tiểu có sốt đầu tiên (3). Một số bác sĩ lâm sàng chỉ định chẩn đoán hình ảnh cho trẻ em từ 7 tuổi trở lên.

Siêu âm thận và bàng quang giúp loại trừ tắc nghẽn, thận ứ nước và CAKUT ở trẻ bị UTI có sốt và thường được thực hiện trong vòng một tuần sau khi chẩn đoán UTI ở trẻ sơ sinh. Siêu âm được thực hiện trong vòng 48 giờ nếu trẻ nhũ nhi không đáp ứng nhanh chóng với thuốc kháng sinh hoặc nếu bệnh của trẻ nặng một cách bất thường. Ngoài thời thơ ấu, siêu âm có thể được thực hiện trong vài tuần sau khi chẩn đoán UTI.

Chụp Xquang bàng quang niệu đạo khi tiểu (VCUG) và Chụp bàng quang niệu đạo có phóng xạ (RNC) tốt hơn siêu âm trong việc phát hiện VUR và các bất thường về giải phẫu và trước đây được khuyến nghị cho hầu hết trẻ em sau lần nhiễm trùng đường tiểu đầu tiên. Tuy nhiên, VCUG và RNC đều liên quan đến việc sử dụng bức xạ và gây khó chịu hơn siêu âm. Ngoài ra, vai trò của VUR trong việc phát triển bệnh thận mạn tính đang được đánh giá lại, làm cho việc chẩn đoán ngay của VUR giảm bớt. Do đó, VCUG không còn được khuyến cáo sau UTI lần đầu ở trẻ em, đặc biệt là nếu siêu âm là bình thường và nếu trẻ đáp ứng nhanh với liệu pháp kháng sinh. VCUG dành cho trẻ em như sau:

• Các bất thường trên siêu âm (ví dụ: sẹo, thận ứ nước đáng kể, CAKUT, bằng chứng tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc gợi ý VUR)

• UTI phức tạp (ví dụ sốt cao dai dẳng, căn nguyên khác E. coli)

• UTI sốt tái diễn

Nếu VCUG được thực hiện, nó sẽ được thực hiện trong thời gian thuận tiện sớm nhất sau khi đáp ứng lâm sàng, thường là vào cuối điều trị, khi hoạt động của bàng quang đã được hồi phục và tình trạng vô trùng ở nước tiểu đã được lấy lại. Nếu chẩn đoán hình ảnh không được lên lịch cho đến khi kết thúc quá trình điều trị, trẻ em nên tiếp tục dùng kháng sinh ở liều dự phòng cho đến khi VUR được loại trừ.

Chụp hạt nhân phóng xạ hiện nay được sử dụng chủ yếu để phát hiện sẹo thận. Phương pháp này được thực hiện bằng cách sử dụng axit dimercaptosuccinic (DMSA) có gắn technetium-99m, tạo ra hình ảnh của nhu mô thận. Chụp DMSA không phải là một xét nghiệm thông thường nhưng nó có thể được thực hiện nếu trẻ có các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như kết quả siêu âm bất thường, sốt cao và các sinh vật khác ngoài E. coli hoặc nhiễm trùng tiểu do sốt tái phát (1, 3).

1. 1. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020 doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

2. 2. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141 (2): e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068

3. 3. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

Từ lâu người ta đã nghĩ rằng dự phòng kháng sinh làm giảm UTI tái phát và ngăn ngừa tổn thương thận và nên được bắt đầu sau lần UTI sốt đầu tiên hoặc thứ hai ở trẻ có VUR. Tuy nhiên, kết luận này không dựa trên các thử nghiệm lâu dài, có đối chứng giả dược (điều quan trọng là vì nó đã được quan sát thấy rằng nhiều VUR giảm dần theo thời gian khi trẻ trưởng thành). Một thử nghiệm lớn, có đối chứng, thử nghiệm can thiệp phân nhóm ngẫu nhiên về trẻ em bị trào ngược bàng quang niệu quản (RIVUR) (2), đã chỉ ra rằng điều trị dự phòng bằng kháng sinh bằng SMX-TMP làm giảm tái phát UTI 50% (từ khoảng 25% xuống 13%) so với giả dược nhưng không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ sẹo thận ở thời điểm 2 năm (mỗi nhóm 8%). Ngoài ra, những trẻ trong thử nghiệm RIVUR đã bị UTI khi dùng kháng sinh dự phòng có nhiều khả năng bị nhiễm các sinh vật kháng thuốc hơn, nhưng khả năng này giảm dần theo thời gian. Các nghiên cứu bổ sung có thể cho thấy rằng điều trị dự phòng bằng kháng sinh có thể bảo vệ thận nhưng có nguy cơ nhiễm trùng kháng kháng sinh nhiều hơn. Như vậy, chiến lược tối ưu vẫn còn chưa chắc chắn. Điều trị dự phòng dường như mang lại lợi ích lớn nhất cho trẻ mắc VUR và rối loạn chức năng bàng quang-ruột và có lẽ cả với những trẻ có nguy cơ để lại sẹo cao nhất (ví dụ: những trẻ bị nhiễm trùng đường tiểu tái phát có sốt).

Đối với trẻ em bị VUR độ IV hoặc độ V, thường nên mở hoặc tiêm nội soi các chất tạo khối polyme, thường cùng với điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi việc phục hồi hoàn tất. Đối với trẻ em có mức độ VUR thấp hơn, cần phải nghiên cứu thêm. Bởi vì các biến chứng về thận có thể khó xảy ra chỉ sau 1 lần hoặc 2 lần nhiễm trùng đường tiểu, nên trong khi chờ nghiên cứu sâu hơn, một chiến lược có thể chấp nhận được là theo dõi chặt chẽ trẻ bị nhiễm trùng đường tiểu, điều trị khi tình trạng này như đã xảy ra và sau đó xem xét lại việc dự phòng bằng kháng sinh ở những trẻ bị nhiễm trùng tái phát (đặc biệt là đối với những trẻ bị UTI tái phát có sốt, VUR nặng hơn hoặc rối loạn chức năng ruột hoặc rối loạn chức năng bàng quang).

Các loại thuốc thường được sử dụng để dự phòng, nếu muốn điều trị dự phòng, bao gồm nitrofurantoin hoặc SMX-TMP mỗi ngày một lần (3), thường được dùng trước khi đi ngủ.

1. 1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

2. 2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811

3. 3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016 doi: 10.1542/peds.2015-2490