Vãng khuẩn huyết ẩn và sốt không rõ căn nguyên ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. Tháng 11 năm 2021;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021 doi: 10.1542/peds.2021-052228

Điều quan trọng cần lưu ý là bất kỳ trẻ sốt nào, bất kể tiền sử chủng ngừa, có biểu hiện nặng hoặc nhiễm độc cần phải đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm đầy đủ (Công thức máu, nuôi cấy máu, nước tiểu, chọc CSF, và trong hầu hết các trường hợp, nhập viện với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm). Trẻ sơ sinh sốt không được tiêm chủng, thiếu tiêm chủng và bị suy giảm miễn dịch ở độ tuổi này dễ bị IBI hơn so với các bạn cùng lứa và cũng thường yêu cầu đánh giá lâm sàng và xét nghiệm đầy đủ tương tự đối với IBI và kháng sinh theo kinh nghiệm. Trẻ em bị khó thở hoặc oxy bão hòa thấp cũng nên có X-quang ngực.

Ở trẻ 3 đến 36 tháng tuổi sốt đã được chủng ngừa trước đó từ biểu hện lâm sàng tốt (không biểu hiện nhiễm đọc), nguy cơ vãng khuẩn máu hiện nay ở mức thấp hoặc thậm chí thấp hơn tỷ lệ nuôi cấy máu dương tính giả do nhiễm bẩn từ da, dẫn đến nhiều chuyên gia bỏ qua cấy máu ở những trẻ enafy Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu với kiểm tra vi thể và nuôi cấy nước tiểu thường được khuyến cáo nhưng không phải là xét nghiệm bổ sung (thí dụ, công thức máu, X-quang ngực). Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu với kiểm tra vi thể và nuôi cấy nước tiểu thường được khuyến cáo nhưng không phải là xét nghiệm bổ sung (thí dụ, công thức máu, X-quang ngực). Mặc dù đại đa số những đứa trẻ này bị nhiễm vi rút, một số rất nhỏ trẻ có biểu hiện khỏe mạnh lại bị IBI sớm, vì vậy người chăm sóc cần phải được khuyên theo dõi các triệu chứng của trẻ, cho thuốc hạ sốt và theo dõi cùng với bác sĩ lâm sàng (bằng cách khám hoặc gọi điện thoại tùy theo hoàn cảnh và độ tin cậy của người chăm sóc) trong 24 tiếng đến 48 tiếng. Trẻ em có tình trạng xấu đi hoặc vẫn sốt sẽ phải làm xét nghiệm (ví dụ, công thức máu, cấy máu, có thể là chụp X-quang ngực hoặc chọc CSF).

Trẻ sơ sinh có biểu hiện nhiễm độc hoặc biểu hiện bệnh nặng cần được đánh giá lâm sàng ngay lập tức, lấy máu, nước tiểu và cấy dịch tủy sống và nhập viện để điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm. Không giống ở những trẻ lớn, ở những trẻ < 3 tháng tuổi, biểu hiện lâm sàng không độc hại thường không phải lý do để trì hoãn các xét nghiệm thường quy.

Các thuật toán đã được phát triển để giúp hướng dẫn đánh giá trẻ sơ sinh ở nhóm tuổi này. Các thuật toán cũ hơn (ví dụ: tiêu chuẩn Rochester) dựa trên sự kết hợp của tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm tiên nghiệm được phát triển một cách tùy tiện và được thử nghiệm trên một loạt lớn trẻ sơ sinh có sốt nhưng có vẻ ngoài khỏe mạnh. Các thuật toán này có độ nhạy chẩn đoán khiêm tốn đối với IBI (90% đến 95%) và quan trọng hơn là có giá trị tiên đoán âm tính rất cao (97% đến 99%). Do đó, các thuật toán này được sử dụng để dự đoán trẻ sơ sinh nào có nguy cơ mắc IBI thấp, cho phép trẻ được theo dõi an toàn mà không cần nhập viện hoặc dùng thuốc kháng sinh. Ưu điểm của các thuật toán này là tính đơn giản; nhược điểm là độ đặc hiệu tương đối thấp đối với IBI, có nghĩa là nhiều trẻ em không có IBI cuối cùng vẫn phải điều trị bằng thuốc kháng sinh. Ngoài ra, các thuật toán này đã được phát triển trong thời đại có tỷ lệ vãng khuẩn huyết và viêm màng não do vi khuẩn cao hơn, trước khi bắt đầu tiêm chủng liên hợp theo thường quy, vì vậy các thuật toán có thể không còn chính xác trong thời đại hiện nay.

Các thuật toán mới hơn để phát hiện IBI đã được phát triển dựa trên các quy tắc dự đoán dựa trên dữ liệu được phân tích bằng các kỹ thuật mô hình thống kê phức tạp và tính đến sự thay đổi dịch tễ học của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh (nghĩa là tỷ lệ vãng khuẩn huyết cao hơn trong nhóm bệnh nhân được tiêm chủng sẽ dẫn đến kết quả từ UTI do Escherichia coli hơn là nhiễm phế cầu khuẩn). Nhấn mạnh nhiều hơn vào độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán đã được xem xét để tối đa hóa chẩn đoán chính xác và làm giảm thiểu việc điều trị không cần thiết cho trẻ sơ sinh không có IBI. Cuối cùng, các thuật toán mới hơn có tính đến những tiến bộ trong xét nghiệm chẩn đoán và xác định mầm bệnh. Một lợi thế là tăng độ nhạy cho IBI; một nhược điểm đáng chú ý là sự phức tạp tăng lên đáng kể của các hướng dẫn lâm sàng cho việc ra quyết định.

Nhiều bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ đang sử dụng các thuật toán mới hơn này. Hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2021 về đánh giá và quản lý trẻ sơ sinh từ 8 ngày tuổi đến 60 ngày tuổi có biểu hiện sốt phân tầng trẻ thành 3 thuật toán dựa trên độ tuổi: trẻ sơ sinh từ 8 ngày tuổi đến 21 ngày tuổi, trẻ sơ sinh từ 22 ngày tuổi đến 28 ngày tuổi và trẻ sơ sinh từ 29 ngày tuổi đến 60 ngày tuổi (1).

Các định nghĩa mới về các chất chỉ điểm viêm bất thường cũng giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định liên quan đến việc nhập viện, sử dụng thuốc kháng sinh hoặc cả hai (1, 2, 3). Định nghĩa nguy cơ cao bao gồm những bệnh nhân có các yếu tố sau (1, 2, 3):

• Bất thường dịch não tủy

• Sốt ≥ 38,0°C (≥ 100,4°F)

• CRP > 2 mg/dL (> 20 mg/L)

• PCT > 0,5 ng/mL (> 0,5 mcg/L)

• ANC > 4000/mcL (> 4 × 10⁹/L) khi sử dụng kết hợp với PCT, hoặc > 5200/mcL (> 5,2 × 10⁹/L) nếu không có PCT huyết thanh

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. Tháng 11 năm 2021;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021 doi: 10.1542/peds.2021-052228

2. 2. Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS: Fever, Absolute Neutrophil Count, Procalcitonin, and the AAP Febrile Infant Guidelines. Pediatrics151(2):e2022059862, 2023 doi: 10.1542/peds.2022-059862

3. 3. Yaeger JP, Richfield C, Schiller E, et al: Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital. Hosp Pediatr 13(3):e47-e50, 2023. doi: 10.1542/hpeds.2022-006820

Thuốc hạ sốt trong liều lượng dựa trên trọng lượng được đưa ra. Thuốc kháng sinh không được cho trừ khi cấy máu dương tính. Nếu xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu gợi ý nhiễm trùng đường tiểu, trẻ em biểu hiện tốt có thể được uống kháng sinh cho nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em như bệnh nhân ngoại trú; trường hợp khác (ví dụ như những người bị bệnh nặng hơn; những trẻ không được theo dõi đầy đủ) có thể cần nhập viện để dùng kháng sinh đường tiêm.

Hướng dẫn năm 2021 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đề xuất rằng tất cả trẻ sơ sinh từ 8 ngày tuổi đến 21 ngày tuổi có sốt đang được đánh giá về IBI cần phải được nhập viện và cho dùng thuốc kháng sinh qua đường tiêm, đồng thời những trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm vi rút herpes simplex (HSV) cũng cần phải được dùng acyclovir qua đường tiêm. (1).

Các hướng dẫn gợi ý rằng nên thực hiện chọc dò tủy sống để chẩn đoán, cấy máu và cấy nước tiểu và nên tìm kiếm nồng độ chất chỉ điểm viêm ngay cả khi nhập viện thường quy.

Đối với trẻ sơ sinh từ 22 ngày tuổi đến 60 ngày tuổi, các quyết định liên quan đến điều trị nội trú hay chăm sóc tại nhà và sử dụng thuốc kháng sinh hoặc điều trị theo dự kiến đều dựa trên kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường, các chất chỉ điểm về viêm và nếu được thực hiện, kết quả chọc dò tủy sống.

Các hướng dẫn lâm sàng hiện tại có thể sẽ tiếp tục được điều chỉnh do khả năng IBI và dịch tễ học là nguyên nhân gây ra thay đổi IBI, đồng thời khi có nhiều dữ liệu tích lũy hơn về các yếu tố dự đoán IBI dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu lâm sàng và chất chỉ điểm xét nghiệm.

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021 doi: 10.1542/peds.2021-052228