- Các nguyên tắc chung về Ngộ độc
- Ngộ độc cá và Ngộ độc động vật có vỏ
- Ngộ độc Nấm
- Ngộ độc thực vật
- Ngộ độc Acetaminophen
- Aspirin và Ngộ độc Salicylate khác
- Ngộ độc Sắt
- Ngộ độc chì
- Nuốt phải chất ăn mòn
- Ngộ độc Phospho hữu cơ và Ngộ độc Carbamate
- Ngộ độc Hydrocacbon
- Ngộ độc Carbon Monoxide
- Các Triệu chứng và Điều trị các Chất độc Đặc hiệu
Ngộ độc thường đưa vào theo đường tiêu hóa, nhưng có thể là do tiêm, hít hoặc tiếp xúc với bề mặt cơ thể (ví dụ da, mắt, niêm mạc). Độc tính của ngộ độc hầu hết các chất đều liên quan đến liều lượng. Liều dùng được xác định bằng nồng độ theo thời gian. Độc tính có thể xảy ra do tiếp xúc với lượng quá nhiều các chất thông thường không độc hại hoặc các chất gây độc ở mọi liều lượng. Ngộ độc được phân biệt với tình trạng quá mẫn (phản ứng qua trung gian miễn dịch) và phản ứng đặc ứng (phản ứng bất ngờ ở một cá nhân), không thể đoán trước và không liên quan đến liều dùng, và với tình trạng không dung nạp (phản ứng không qua trung gian miễn dịch với liều lượng của một chất thường là liều không độc hại), có thể đoán trước và phụ thuộc vào liều dùng. Các phản ứng không dung nạp thường ít nghiêm trọng hơn các phản ứng quá mẫn hoặc đặc trưng.
Mọi người thường lo lắng và tìm kiếm lời khuyên y tế khi tiếp xúc với chất không phải thực phẩm thông qua đường ăn uống hoặc các con đường khác (ví dụ: hít phải khói hóa chất). Nhiều sản phẩm thường dùng không độc hại, nhưng một số trường hợp phơi nhiễm có thể gây ra tình trạng độc tính nặng, thậm chí đe dọa tính mạng, tùy thuộc vào chất, đường tiếp xúc, liều lượng và đặc điểm của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được khuyên gọi đến trung tâm chống độc tại địa phương để được tư vấn về khả năng ngộ độc và/hoặc đi khám cấp cứu. Tại Hoa Kỳ, có thông tin về chất độc thông qua Trung tâm Độc chất Hoa Kỳ (1-800-222-1222) và PoisonHelp.org.
Ngộ độc do vô tình thường gặp ở trẻ nhỏ, những trẻ tò mò và nuốt phải các chất một cách bừa bãi mặc dù các chất độc này có mùi vị khó chịu; thông thường, chỉ có một chất duy nhất bị ngộ độc, nhưng cần cân nhắc đến trường hợp nuốt phải nhiều chất. Ngộ độc do vô tình có thể xảy ra ở người cao tuổi do lú lẫn, thị lực kém, tình trạng sức khỏe tâm thần hoặc dùng nhiều loại thuốc (sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc, thường do nhiều bác sĩ kê đơn) (xem thêm Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi).
Ngộ độc cố ý để tự tử thường gặp ở trẻ lớn, thanh thiếu niên và người lớn; có thể liên quan đến nhiều loại thuốc và ma túy bất hợp pháp, bao gồm rượu, thuốc benzodiazepin, acetaminophen và các loại thuốc không kê đơn (OTC) khác.
Thỉnh thoảng, người ta bị đầu độc bởi những kẻ có ý định làm hại họ (ví dụ: trong một vụ cướp hoặc tấn công tình dục). Các loại thuốc dùng để làm suy yếu con người (ví dụ: scopolamine, benzodiazepin, gamma-hydroxybutyrate) có xu hướng có đặc tính an thần hoặc gây mất trí nhớ hoặc cả hai. Hiếm khi, cha mẹ đầu độc con mình vì lý do tâm thần không rõ ràng hoặc mong muốn gây bệnh và do đó được điều trị nội khoa (một rối loạn được gọi là rối loạn giả tạo áp đặt lên một người khác [trước đây gọi là hội chứng Munchausen do người khác gây ra]).
Sau khi tiếp xúc, chất độc có thể đi qua đường tiêu hóa (GI) hoặc được hấp thụ trực tiếp vào các mô hoặc vào hệ tuần hoàn. Các chất độc này có thể được chuyển hóa hoặc được bài tiết. Đôi khi, thuốc viên nén (ví dụ: aspirin, sắt, thuốc bao tan trong ruột) tạo thành những cục lớn (cục bã) trong đường tiêu hóa, nơi các cục bã này có xu hướng tồn tại, tiếp tục được hấp thụ và gây độc.
Các triệu chứng và dấu hiệu của ngộ độc
Các triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc thay đổi tùy thuộc vào chất gây độc (xem bảng Các Triệu chứng và Điều trị các Chất độc Đặc hiệu). Ngoài ra, những bệnh nhân khác nhau bị ngộ độc cùng một chất có thể có các triệu chứng rất khác nhau (1). Tuy nhiên, 6 nhóm triệu chứng (hội chứng ngộ độc hoặc hội chứng ngộ độc) thường xảy ra và có thể gợi ý tình trạng ngộ độc do các nhóm chất cụ thể gây ra (xem bảng Hội chứng ngộ độc thường gặp). Bệnh nhân uống nhiều chất có thể có các triệu chứng đặc trưng của một chất duy nhất, nhưng thường có sự kết hợp của các triệu chứng khó có thể quy cho một chất duy nhất.
Các Hội chứng Ngộ độc Thường gặp (Toxidromes)
Hội chứng | Triệu chứng | Các nguyên nhân phổ biến |
|---|---|---|
Kháng cholinergic | Nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, giãn đồng tử, da ấm và khô, bí tiểu, tắc ruột, mê sảng (một cách ghi nhớ trong tiếng Anh cho sự kết hợp các triệu chứng này là “điên như thợ làm mũ, mù như dơi, đỏ như củ cải đường, nóng như thỏ rừng và khô như xương”*) | Thuốc kháng histamine Atropine Belladonna alkaloid Cà độc dược (angel's trumpet) Cà độc dược Jimson weed Các thuốc tâm thần (nhiều) Scopolamine Thuốc chống trầm cảm ba vòng |
Cholinergic, muscarinic | Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, GI cramps, Emesis (Tiết nước bọt, chảy nước mắt, tiểu tiện, đại tiện, đau bụng, nôn ói) (từ gợi nhớ trong tiếng Anh: SLUDGE) hoặc là Diarrhea; Urination; Miosis; Bronchorrhea, Bradycardia, and Bronchoconstriction; Emesis; Lacrimation; and Salivation (Tiêu chảy; Đi tiểu; Co đồng tử; Chảy dịch phế quản, Nhịp tim chậm và Co thắt phế quản; Nôn; Chảy nước mắt; và Tiết nước bọt) (từ gợi nhớ trong tiếng Anh: DUMBBELLS) Thở khò khè | Carbamates Phốt phát hữu cơ†, ‡ Physostigmine Pilocarpine Pyridostigmine |
Cholinergic, nicotinic | Mydriasis, Tachycardia, Weakness, Hypertension and Hyperglycemia, Fasciculations, Sweating (Giãn đồng tử, Nhịp tim nhanh, Yếu cơ, Tăng huyết áp và Tăng đường huyết, Rung giật cơ, Đổ mồ hôi) (viết tắt bằng tiếng Anh là từ viết tắt có cùng chữ cái như các ngày trong tuần: MTWT[h]FS) Đau bụng, liệt nhẹ | Nhện góa phụ đen cắn Carbamates Nicotine Phốt pho hữu cơ (một số)†, ‡ |
Thuốc phiện§ | Giảm thông khí, tụt huyết áp, đồng tử co, hôn mê, có thể hạ thân nhiệt | Thuốc phiện (ví dụ: buprenorphine, diphenoxylate, fentanyl, carfentanyl, norfentanyl, Remfentanil, heroin, methadone, morphine, pentazocine, propoxyphen, oxycodone, hydromorphone) |
Kích thích thần kinh giao cảm║ | Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử, kích động, co giật, vã mồ hôi, tăng thân nhiệt, loạn thần (sau khi dùng kéo dài) | Caffeine Ephedrine Thảo dược và cần sa tổng hợp và thuốc thay thế thông thường Phenylpropanolamine Cathinones tổng hợp (muối tắm) Theophylline |
Cai nghiện (các loại thuốc khác nhau)a | Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nhẹ, giãn đồng tử, vã mồ hôi, kích động, bồn chồn, lo lắng, tăng phản ứng, nổi da gà, ngáp, tăng nhu động ruột, chảy nước mắt, triệu chứng giống cúm, mất ngủ, nôn ói và tiêu chảy | Hội chứng cai từ các thuốc an thần hoặc giải trí sau đây: |
Kích động, ảo giác, lú lẫn, mất phương hướng, co giật, tăng phản xạ, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, mất nước, mất ổn định hệ thần kinh thực vật, tử vong, co thắt cơ nặng (baclofen) | Hội chứng cai từ thuốc có tác dụng an thần - thôi miên sau đây: | |
Giảm sự tỉnh táo tinh thần, đờ đẫn, hôn mê, giảm huyết áp, giảm nhịp tim | Hội chứng cai các loại thuốctác dụng giao cảm sau: | |
Các triệu chứng giống cúm nhẹ, mất ngủ, bồn chồn và lo lắng | Ngừng sử dụng các loại thuốc có tác dụng chống trầm cảm sau đây: | |
* Từ Carroll L: Cuộc phiêu lưu của Alice ở xứ sở thần tiên. London, MacMillan & Co., 1865. † Tuovinen K. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages. Toxicology. 2004;196(1-2):31-39. doi:10.1016/j.tox.2003.10.013 ‡ Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. doi:10.1016/S0140-6736(07)61202-1 §Sharma B, Bruner A, Barnett G, Fishman M. Opioid Use Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):473-487. doi:10.1016/j.chc.2016.03.002 ║Brown H, Pollard KA. Drugs of Abuse: Sympathomimetics. Crit Care Clin. 2021;37(3):487-499. doi:10.1016/j.ccc.2021.03.002 aGortney JS, Raub JN, Patel P, et al. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):67-79. doi:10.3949/ccjm.83a.14061 bFava GA, Cosci F. Understanding and Managing Withdrawal Syndromes After Discontinuation of Antidepressant Drugs. J Clin Psychiatry. 2019;80(6):19com12794. Xuất bản ngày 26 tháng 11 năm 2019. doi:10.4088/JCP.19com12794 | ||
GHB = gamma-hydroxybutyrat; MDMA = methylenedioxymethamphetamine; MAOI = thuốc ức chế monoamine oxidase; PCP = phencyclidin; SSRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. | ||
Các triệu chứng thường bắt đầu ngay sau khi tiếp xúc nhưng với một số chất độc, triệu chứng thường xuất hiện chậm hơn. Sự chậm trễ có thể xảy ra bởi vì chỉ chất chuyển hóa mới có tính chất độc hơn là do chất gốc (ví dụ methanol, ethylene glycol, chất độc gan). Uống các chất độc gan (ví dụ, acetaminophen, sắt, nấm Amanita phalloides) có thể gây suy gan cấp tính xảy ra từ một đến vài ngày sau đó. Với kim loại hoặc dung môi hydrocarbon, các triệu chứng thường xảy ra chỉ sau khi bị nhiễm độc mạn tính.
Các chất độc xâm nhập và hấp thụ thường gây ra các triệu chứng toàn thân. Các chất ăn mòn gây tổn thương chính lên niêm mạc đường tiêu hóa, gây viêm dạ dày, viêm ruột, hoặc thủng. Một số chất độc (ví dụ, cồn, hydrocarbon) gây ra mùi thở đặc trưng. Da tiếp xúc với chất độc có thể gây ra các triệu chứng da cấp tính khác nhau (ví dụ, phát ban, đau, phồng rộp); tiếp xúc lâu dài có thể gây viêm da.
Các chất độc hít phải có thể gây ra các triệu chứng tổn thương đường hô hấp trên nếu chúng hòa tan trong nước (ví dụ clo, amoniac) và các triệu chứng tổn thương đường hô hấp dưới và phù phổi không do tim nếu chúng ít hòa tan trong nước (ví dụ như phosgene). Hít phải khí CO, cyanide hoặc hydro sulfua có thể gây ra thiếu máu cục bộ hoặc ngừng tim, hoặc ngừng thở. Mắt tiếp xúc với chất độc (chất rắn, chất lỏng, hoặc hơi) có thể làm hỏng giác mạc, củng mạc và thủy tinh thể, gây đau mắt, đỏ mắt và mất thị lực.
Một số chất (ví dụ: cocaine, phencyclidine, amphetamine) có thể gây kích động nghiêm trọng, dẫn đến tăng thân nhiệt, nhiễm toan và tiêu cơ vân.
Tài liệu tham khảo dấu hiệu và triệu chứng
1. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-498. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.008
Chẩn đoán ngộ độc
Chủ yếu là tiền sử và khám thực thể, bao gồm tiền sử từ tất cả các nguồn có sẵn (bệnh nhân và những người khác có thể đã quan sát thấy bệnh nhân tiếp xúc với chất độc)
Đôi khi chỉ đạo xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đối với các chất cụ thể
Bước đầu tiên để chẩn đoán ngộ độc là đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân. Ngộ độc nghiêm trọng có thể cần sự can thiệp nhanh chóng để điều trị tình trạng suy hô hấp hoặc suy tim phổi.
Khi biểu hiện lâm sàng, nó có thể biết rằng đã xảy ra ngộ độc. Nên nghi ngờ nếu bệnh nhân có triệu chứng không giải thích được, đặc biệt là thay đổi ý thức (có thể từ kích động đến buồn ngủ đến hôn mê). Nếu khẳng định ngộ độc do tự tử xảy ra ở người lớn, nhiều chất độc nên được nghi ngờ.
Tiền sử thường là công cụ chẩn đoán có giá trị nhất. Dược phẩm và hồ sơ bệnh án có thể cung cấp thông tin hữu ích. Điều quan trọng là phải thu thập càng nhiều thông tin càng tốt về việc tiếp xúc để cố gắng xác định chất đó (hoặc đôi khi là nhiều chất), đường tiếp xúc (ví dụ: uống, hít phải), lượng và thời gian tiếp xúc. Do nhiều bệnh nhân (ví dụ: trẻ em chưa biết nói, người lớn có ý định tự tử hoặc bị rối loạn tâm thần, bệnh nhân có ý thức thay đổi) không thể cung cấp thông tin đáng tin cậy nên cần thẩm vấn bạn bè, người thân và nhân viên cứu hộ. Ngay cả những bệnh nhân đáng tin cậy dường như có thể báo cáo sai số lượng hoặc thời gian nuốt phải. Đôi khi, những người có mặt tại địa điểm xảy ra phơi nhiễm có thể cung cấp thông tin về các manh mối giúp hướng dẫn việc chăm sóc bệnh nhân (ví dụ: hộp đựng thuốc đã cạn một phần, thư tuyệt mệnh, bằng chứng sử dụng ma túy giải trí). Trong những trường hợp ngộ độc tiềm tàng ở nơi làm việc, đồng nghiệp và người giám sát viên nên được thẩm vấn. Tất cả các hóa chất công nghiệp phải có bảng dữ liệu an toàn vật liệu (MSDS) sẵn có tại nơi làm việc; MSDS cung cấp thông tin chi tiết về độc tính và bất kỳ điều trị cụ thể nào.
Ở nhiều nơi trên thế giới, các thông tin về các hóa chất gia đình và công nghiệp có thể được lấy từ các trung tâm kiểm soát chất độc. Tư vấn với các trung tâm được khuyến khích vì các thành phần, các biện pháp sơ cứu và thuốc giải độc được in trên hộp chứa sản phẩm đôi khi không chính xác hoặc đã lỗi thời. Ngoài ra, thùng chứa có thể đã được thay thế, hoặc gói hóa thuôc có thể đã bị làm giả. Trung tâm kiểm soát chất độc có thể giúp xác định được các thuốc không biết rõ dựa vào hình dạng bên ngoài của nó. Các trung tâm đã sẵn sàng kết nối với các chuyên gia chống độc. Số điện thoại của trung tâm gần nhất thường được liệt kê cùng với các số điện thoại khẩn cấp khác ở đầu danh bạ điện thoại địa phương; cũng có thể gọi số này qua tổng đài điện thoại hoặc tại Hoa Kỳ, bằng cách quay số 1-800-222-1222. Thông tin thêm có tại Trung tâm Chống độc của Hoa Kỳ.
Khám thực thể đôi khi phát hiện các dấu hiệu gợi ý các loại chất cụ thể (ví dụ: hội chứng ngộ độc [xem bảng Các hội chứng ngộ độc phổ biến], hơi thở có mùi, có thuốc bôi ngoài da hoặc thuốc men, vết kim tiêm hoặc dấu vết cho thấy việc sử dụng ma túy tiêm, dấu hiệu của việc sử dụng rượu lâu dài).
Ngay cả khi bệnh nhân được biết là bị ngộ độc, tình trạng thay đổi ý thức do các nguyên nhân khác (ví dụ: nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, hạ đường huyết, đột quỵ, bệnh não gan, bệnh não Wernicke) cũng nên được nghĩ đến. Luôn phải nghĩ đến đến toan tự tử ở trẻ lớn, thanh thiếu niên và người lớn đã uống thuốc (xem Hành vi tự tử và Hành vi tự tử ở trẻ em và thanh thiếu niên). Ngoài ra, trẻ em và thanh thiếu niên thường dùng chung thuốc men và chất gây nghiện; cần phải tiến hành điều tra cẩn thận để xác định thêm những bệnh nhân có khả năng bị ngộ độc trong số bạn chơi và anh chị em ruột.
thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
Trong hầu hết các trường hợp, việc xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đối với các chất cụ thể đều bị hạn chế. Các xét nghiệm nước tiểu hoặc máu tiêu chuẩn, dễ thực hiện để xác định các loại thuốc lạm dụng phổ biến (thường gọi là xét nghiệm độc tố) mang tính chất định tính chứ không phải định lượng. Các xét nghiệm này có thể cho kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả, và chỉ kiểm tra được một só chất nhất định. Xét nghiệm sàng lọc ma túy trong nước tiểu được sử dụng phổ biến nhất nhưng có giá trị hạn chế và thường phát hiện các nhóm thuốc hoặc chất chuyển hóa hơn là các chất cụ thể. Ví dụ, xét nghiệm opioid nước tiểu không phát hiện được fentanyl hoặc methadone nhưng phản ứng với một lượng rất nhỏ morphine hoặc các chất tương tự codeine. Xét nghiệm được sử dụng để xác định cocaine phát hiện ra một chất chuyển hóa hơn là cocaine chính nó. Ngoài ra, sự hiện diện của một loại thuốc bị lạm dụng không nhất thiết cho thấy rằng loại thuốc đó đã gây ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh nhân (tức là một bệnh nhân gần đây đã sử dụng opioid trên thực tế có thể bị chết vì viêm não hơn là do thuốc).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Đối với hầu hết các chất, không thể dễ dàng xác định được nồng độ trong máu hoặc không giúp cho hướng dẫn điều trị. Đối với một vài chất (ví dụ: acetaminophen, aspirin, carbon monoxide, digoxin, ethylene glycol, sắt, lithium, methanol, phenobarbital, phenytoin, theophylline), nồng độ chất trong máu có thể giúp hướng dẫn điều trị. Nhiều nhà chức trách khuyên nên đo nồng độ acetaminophen ở tất cả các bệnh nhân có uống nhiều chất, vì uống acetaminophen là rất phổ biến, thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu, và có thể gây độc muộn mức độ nghiêm trọng, mà có thể ngăn ngừa được bằng chất giải độc đặc hiệu. Đối với một số chất, các xét nghiệm máu khác (ví dụ PT cho quá liều warfarin, nồng độ methemoglobin đối với một số chất) giúp hướng dẫn điều trị.
Nếu nồng độ trong máu của một chất hoặc triệu chứng ngộ độc tăng lên sau khi thuyên giảm với ban đầu hoặc tồn tại trong một thời gian dài một cách bất thường, bezoar, chất giải phóng kéo dài, hoặc tiếp xúc lại (ví dụ, tiếp xúc bí mật với thuốc được sử dụng lại) cần được nghi ngờ.
Đối với những bệnh nhân có thay đổi ý thức hoặc các chất chỉ điểm bất thường hoặc đã uống phải một số chất nhất định, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể bao gồm điện giải huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinin, glucose, nghiên cứu đông máu và khí máu tĩnh mạch (VBG). Các xét nghiệm khác (ví dụ: độ thẩm thấu huyết thanh, nồng độ methemoglobin, nồng độ carbon monoxide, chụp CT não) có thể được chỉ định đối với một số chất độc nghi ngờ hoặc trong một số tình huống lâm sàng.
Đối với một số trường hợp ngộ độc (ví dụ: do sắt, chì, asen, các kim loại khác hoặc do các gói cocaine hoặc các loại thuốc bất hợp pháp khác được nuốt vào hoặc nhét vào các khoang cơ thể nhằm mục đích buôn lậu thuốc hoặc giấu thuốc khỏi các nhân viên thực thi pháp luật [một hành vi được gọi là đóng gói thuốc]), các nghiên cứu chụp X-quang như chụp X-quang thông thường hoặc chụp CT hoặc chụp X-quang bụng thông thường có thể cho thấy sự hiện diện và vị trí của các chất đã nuốt vào.
Đối với trường hợp ngộ độc thuốc hoặc dược phẩm có tác dụng lên tim mạch hoặc ngộ độc chất chưa rõ, cần phải có chỉ định làm điện tâm đồ (ECG) và theo dõi tim.
Điều trị ngộ độc
Chăm sóc hỗ trợ
Ngăn ngừa sự hấp thụ (ví dụ: than hoạt tính cho ngộ độc đường uống)
Tăng cường bài tiết (ví dụ: chạy thận nhân tạo)
Giảm thiểu độc tính (ví dụ: kiểm soát các tác dụng trên tim mạch)
Đôi khi, thuốc giải độc đặc hiệu
Bệnh nhân bị ngộ độc nặng có thể cần hỗ trợ hô hấp hoặc điều trị tình trạng trụy tim mạch. Bệnh nhân bị suy giảm ý thức có thể cần phải theo dõi hoặc kiềm chế liên tục. Thảo luận về điều trị các trường hợp ngộ độc đặc hiệu, trong bảng Thuốc Giải độc Đặc hiệu Phổ biến, Hướng dẫn về Liệu pháp Chelation, và Các triệu chứng và Điều trị Các Chất độc Đặc hiệu là đại cương và không bao gồm chi tiết cụ thể. Tham khảo với trung tâm chống độc được đề nghị cho bất kỳ trường hợp ngộ độc nào ngoại trừ ngộ độc nhẹ và hay gặp.
Ổn định bệnh nhân ban đầu
Duy trì đường thở, hô hấp và tuần hoàn
IV naloxone
IV dextrose và thiamine
truyền dịch IV, đôi khi dùng thuốc vận mạch
Đường thở, hô hấp, và tuần hoàn cần được duy trì ở những bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc hệ thống. Bệnh nhân không có mạch hoặc huyết áp cần được cấp cứu hồi sức tim phổi.
Nếu bệnh nhân bị ngưng thở hoặc đường thở bị tổn thương (ví dụ: có dị vật trong hầu họng, giảm phản xạ ọe), họ nên được hỗ trợ hô hấp và dùng một liều naloxone đường tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng nhanh với naloxone, nên đặt ống nội khí quản (xem Đặt nội khí quản). Nếu bệnh nhân suy hô hấp hoặc thiếu oxy, cần hỗ trợ oxy hoặc thở máy nếu cần.
Naloxone đường tĩnh mạch (người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em ≥ 5 tuổi hoặc > 20 kg: 0,4 đến 2 mg, 2 phút đến 3 phút một lần khi cần, tổng liều tối đa là 10 mg; Trẻ sơ sinh và trẻ em < 5 tuổi hoặc ≤ 20 kg: 0,1 mg/kg ở trẻ em, có thể lặp lại 2 phút đến 3 phút một lần cho đến khi đạt được đáp ứng mong muốn) nên được dùng ngay lập tức trong khi duy trì hỗ trợ đường thở ở những bệnh nhân bị ngưng thở hoặc suy hô hấp nặng. Ở những bệnh nhân nghiện opioid, naloxone có thể gây ra tình trạng cai thuốc, nhưng cai thuốc vẫn tốt hơn là gây suy hô hấp nặng. Nếu suy hô hấp còn tồn tại mặc dù đã dùng naloxone, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy cho bệnh nhân. Nếu naloxone làm giảm được tình trạng suy hô hấp, bệnh nhân cần được theo dõi; nếu suy hô hấp tái phát, bệnh nhân nên được điều trị bằng thêm naloxone bulus tĩnh mạch nữa hoặc cần đặt nội khí quản và thở máy. Sử dụng naloxone truyền tĩnh mạch liên tục liều thấp để duy trì hô hấp mà không gây tình trạng cai đột ngột, được đề xuất nhưng trên thực tế rất khó để thực hiện được.
Nên dùng dextrose đường tĩnh mạch (50 mL dung dịch 50% cho người lớn, 5 đến 10 mL/kg dung dịch 10% cho trẻ sơ sinh và trẻ em, 2 đến 4 mL/kg dung dịch 25% cho trẻ lớn hơn) cho những bệnh nhân có tình trạng thay đổi ý thức hoặc ức chế hệ thần kinh trung ương, trừ khi đã loại trừ tình trạng hạ đường huyết bằng cách xác định lượng đường trong máu ngay tại giường.
Thiamine (100 mg đường tĩnh mạch) được cho dùng cùng hoặc trước khi dùng glucose cho người lớn nghi ngờ thiếu thiamine (ví dụ: bệnh nhân mắc chứng rối loạn sử dụng rượu, bệnh nhân thiếu dinh dưỡng).
truyền dịch được dùng cho tình trạng tụt huyết áp. Nếu truyền dịch không có hiệu quả, theo dõi huyết động xâm lấn có thể cần thiết để hướng dẫn truyền dịch và dùng vận mạch. Thuốc vận mạch đầu tay cho hầu hết các trường hợp ngộ độc gây tụt huyết áp là noradrenaline 0,5 đến 1 mg/phút truyền tĩnh mạch, nhưng việc điều trị không nên bị trì hoãn nếu các thuốc vận mạch khác sẵn có để thay thế.
Khử độc ngoài da
Bất kỳ bề mặt cơ thể (bao gồm cả mắt) bị tiếp xúc với một chất độc được rửa bằng một lượng lớn nước hoặc nước muối. Cần cởi bỏ quần áo bị nhiễm bẩn, bao gồm giày dép, tất và đồ trang sức. Các hệ thống thuốc dán và miếng dán ngoài da cần được loại bỏ.
Than hoạt tính
Có thể cho bệnh nhân uống than hoạt tính, đặc biệt là khi bệnh nhân uống phải than hoạt tính trong vòng 1 giờ đến 2 giờ đối với loại có thể gây ngộ độc. Việc sử dụng than hoạt tính làm tăng ít nguy cơ (trừ những bệnh nhân có nguy cơ nôn và hít phải) nhưng chưa được chứng minh là có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong nói chung. Khi được sử dụng than hoạt, cần dùng càng sớm càng tốt. Than hoạt tính hấp thụ hầu hết các chất độc do cấu trúc phân tử và diện tích bề mặt lớn. Than hoạt đa liều có thể có hiệu quả đối với các chất có tuần hoàn gan ruột (ví dụ, phenobarbital, theophylline) và đối với các chất phóng thích kéo dài. Than hoạt có thể được dùng mỗi 4- đến 6 giờ đối với trường hợp ngộ độc nghiêm trọng trừ khi có tình trạng liệt ruột hoặc giảm nhu động ruột. Than hoạt không có hiệu quả đối với hóa chất ăn mòn, rượu, và các ion đơn giản (ví dụ cyanide, sắt, các kim loại khác, lithium).
Liều lượng khuyến nghị là gấp 5 đến 10 lần thể tích chất độc nghi ngờ đã nuốt vào. Tuy nhiên, vì lượng độc tố ăn vào thường không rõ nên liều dùng thông thường là 0,5 đến 2 g/kg, tương đương khoảng 10 đến 25 g đối với trẻ em < 5 tuổi và 50 đến 100 g đối với trẻ lớn và người lớn. Than hoạt được cho dưới dạng dịch hoặc chất lỏng mềm để uống. Nó có thể khó ăn và gây nôn ở khoảng 30% số bệnh nhân (1). Đưa than hoạt qua ống sonde dạ dày có thể được dùng, nhưng cầ thận trọng để tránh gây chấn thương do đặt ống sonde hoặc nguy cơ hít phải than hoạt; lợi ích tiềm năng phải cao hơn rủi ro có thể gặp. Có lẽ nên sử dụng than hoạt tính mà không cần sorbitol hoặc các thuốc nhuận tràng khác vì sorbitol hoặc các thuốc nhuận tràng đó không có lợi ích rõ ràng và có thể gây mất nước và rối loạn điện giải (2).
Sau khi sử dụng, than hoạt tính cuối cùng sẽ thải ra ngoài theo phân và bệnh nhân cần được thông báo rằng họ có thể bị táo bón và/hoặc phân đen.
Rửa dạ dày
Việc làm rỗng dạ dày, bằng xi-rô gây nôn ói hoặc rửa dạ dày, chưa được chứng minh là có hiệu quả và hiện nay chỉ được thực hiện rất hiếm khi và chỉ trong những trường hợp nuốt phải sớm, có khả năng gây tử vong và không có phương pháp điều trị hiệu quả nào khác (3). Việc này không làm giảm rõ ràng tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong nói chung và trong một số trường hợp (ví dụ: nuốt phải chất ăn da), nó bị chống chỉ định (xem mục Nuốt phải chất ăn da).
Rửa ruột toàn bộ
Thủ thuật này làm sạch toàn bộ đường tiêu hóa và theo lý thuyết sẽ làm giảm thời gian vận chuyển qua đường tiêu hoá đối với thuốc viên và thuốc dạng bao phim. Rửa ruột chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ bệnh tật hoặc tử vong. Rửa ruột được chỉ định cho bất kỳ trường hợp nào sau đây (4):
Một số ngộ độc nghiêm trọng do các chế phẩm kéo dài hoặc các chất không bị hấp phụ bởi than hoạt (ví dụ kim loại nặng)
Gói ma túy (ví dụ: các gói heroin hoặc cocaine bọc cao su được nuốt hoặc nhét vào các khoang cơ thể nhằm mục đích buôn lậu ma túy hoặc giấu chúng khỏi các nhân viên thực thi pháp luật [một hành vi được gọi là nhồi vào cơ thể])
Nghi ngờ khối bezoar
Có thể dùng dung dịch polyethylene glycol (không hấp thụ được) và chất điện giải được pha chế sẵn trên thị trường với liều lượng thay đổi theo độ tuổi và/hoặc cân nặng cho đến khi dịch tiết trực tràng trong (4); quá trình này có thể mất nhiều giờ hoặc thậm chí nhiều ngày. Biện pháp này thường được đưa thông qua một ống sonde dạ dày, mặc dù một số bệnh nhân có thể uống được một lượng lớn thể tích dung dịch.
Kiềm hóa nước tiểu
Kiềm hóa nước tiểu giúp tăng cường loại bỏ các axit yếu (ví dụ: salicylat, phenobarbital). Dung dịch này được tạo ra bằng cách kết hợp 1 L dung dịch 5% D/W với 3 ống natri bicacbonat 50 mEq (50 mmol/L) và 20 đến 40 mEq (20 đến 40 mmol/L) kali có thể được truyền với tốc độ 250 mL/giờ ở người lớn và 2 đến 3 mL/kg/giờ ở trẻ em. Độ pH của nước tiểu được duy trì ở mức ≥ 7,5 và phải bổ sung kali. Tình trạng tăng natri máu, kiềm máu và quá tải dịch có thể xảy ra nhưng thường không nghiêm trọng. Chống chỉ định kiềm hóa nước tiểu ở bệnh nhân suy thận (5).
Lọc máu
Các độc tố phổ biến có thể cần phải thẩm phân hoặc truyền máu bao gồm:
Ethylene glycol
Lithium
Methanol
Salicylat
Theophylline
Các liệu pháp này ít hữu ích hơn nếu chất độc là một phân tử lớn hoặc có điện thế (phân cực), thể tích phân bố lớn (tức là nếu nó được lưu giữ trong mô mỡ), hoặc liên kết rộng rãi với protein (như digoxin, phencyclidine, phenothiazines, hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng). Nhu cầu lọc máu thường được xác định dựa trên các giá trị xét nghiệm, tình trạng lâm sàng và loại độc tố liên quan. Các phương pháp chạy thận bao gồm thẩm phân máu và thẩm phân truyền máu.
Các chất giải độc đặc hiệu
Đối với chất giải độc được sử dụng phổ biến nhất, xem bảng Thuốc Giải độc Đặc hiệu Phổ biến. Nhũ tương lipid đường tĩnh mạch ở nồng độ 10% và 20% và liệu pháp insulin liều cao đã được sử dụng để điều trị thành công một số độc tố tim khác nhau (ví dụ: bupivacaine, diltiazem, verapamil) (6).
Các chất giải độc đặc hiệu thường gặp
Độc tố | Chất giải độc |
|---|---|
Acetaminophen | N-acetylcysteine |
Thuốc kháng cholinergic | Physostigmine* |
Chất ức chế yếu tố Xa đường uống (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) | Andexanet alfa |
Nhóm benzodiazepine | Flumazenil* |
Vết cắn do nhện góa phụ đen | Huyết thanh kháng nọc nhện Lactrodectus |
Bệnh ngộ độc | Chất kháng độc tố botulinum |
Thuốc chẹn beta | Glucagon truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid |
Thuốc chẹn kênh canxi | Canxi truyền tĩnh mạch insulin liều cao cùng với glucose truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid |
Carbamates | Atropine Clorua Pralidoxime |
Vết rắn Crotaline cắn (Hoa Kỳ) | Chất chống nọc rắn Crotalinae Fab miễn dịch đa hóa trị (từ cừu) |
Cyanide | Hydroxocobalamin Kit thuốc giải độc Cyanide (bao gồm amyl nitrat, Na nitrit và Na thiosulfate) |
Dabigatran | Idarucizumab |
Digitalis glycosides (ví dụ, digoxin, digitoxin, cây trúc đào, cây mao địa hoàng) | Đoạn kháng thể đặc hiệu - Digoxin |
Ethylene glycol | Fomepizole Ethanol |
Kim loại nặng | Các thuốc tạo chelate (xem bảng Hướng dẫn về điều trị bằng cách tạo chelate) |
Bức xạ ion hóa | Kali iod |
Sắt | Deferoxamine |
Isoniazid | Pyridoxin (vitamin B6) |
Methanol | Fomepizole Ethanol |
Các chất gây methemoglobin (ví dụ: thuốc nhuộm anilin, một số thuốc gây tê cục bộ, nitrates, nitrites, phenacetin, sulfonamid) | Xanh methylen |
Methotrexate | Leucovorin (axit folinic) Glucarpidase (carboxypeptidase-G2) |
Opioid | Naloxone |
Phốt phát hữu cơ | Atropine Pralidoxime |
Chất độc của bọ cạp (loài Centruroides) | Centruroides miễn dịch F(ab’)2 |
Sulfonylurea | Octreotide |
Thallium | Xanh Prussian |
Thuốc chống trầm cảm ba vòng | Natri bicarbonate |
Heparin không phân đoạn | Protamine |
Axit valproic | L-Carnitine† |
Warfarin | Vitamin K Huyết tương tươi đông lạnh Phức hợp prothrombin tập trung (PCC) |
* Việc sử dụng còn gây tranh cãi vì có thể gây độc nếu chỉ định, cách dùng và theo dõi không phù hợp. Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa độc chất. | |
† Có bằng chứng hạn chế về hiệu quả của L-carnitine như một thuốc giải độc chung cho tình trạng quá liều axit valproic cấp tính. Tuy nhiên, L-carnitine có thể là an toàn và nó là hợp lý để xem xét sử dụng nó ở bệnh nhân có mức độ suy giảm ý thức. | |
Fab = fractionated antibodies. (phần nhận biết kháng nguyên). | |
Tạo chelate
Thuốc tạo chelate được sử dụng trong điều trị ngộ độc kim loại nặng và đôi khi với một số thuốc phiện hoặc các loại thuốc khác (Xem bảng Hướng dẫn điều trị bằng cách tạo chelate).
Hướng dẫn điều trị bằng cách tạo chelate
Thuốc tạo chelate* | Kim loại | Liều dùng† |
|---|---|---|
Deferasirox/deferiprone/deferoxamine | Sắt | |
Dimercaprol, 10% trong dầu | Antimony Asen Bismuth Muối đồng Vàng Chì thủy ngân Thallium* | 3-4 mg/kg tiêm bắp sâu mỗi 4 giờ ở ngày thứ nhất, 2 mg/kg tiêm bắp mỗi 4 giờ ngày thứ 2, 3 mg/kg IM mỗi 6 giờ ở ngày thứ 3, sau đó 3 mg/kg IM mỗi 12 giờ trong 7-10 ngày cho đến khi phục hồi |
thuốc Edetate Ca disodium (Ca disodium edathamil) pha loãng đến ≤ 3% | Cobalt Chì Kẽm Muối kẽm | 25–35 mg/kg tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch chậm (trong 1 giờ), 12 giờ một lần trong 5–7 ngày, sau đó là 7 ngày không dùng thuốc; sau đó lặp lại |
Penicillamine | Asen Muối đồng Vàng Chì | 5-7,5 mg/kg uống ngày 4 lần (liều khởi đầu bình thường là 250 mg ngày 4 lần) với liều tối đa 2 g/ngày |
Succimer | Asen (do tiếp xúc nghề nghiệp ở người lớn) Muối Cadmium Chì nếu trẻ có mức chì trong máu > 45 mcg/dL (> 2,15 micromol/L) Chì (tiếp xúc nghề nghiệp ở người lớn) Thủy ngân (tiếp xúc nghề nghiệp ở người lớn) | 10 mg/kg uống mỗi 8 giờ trong 5 ngày, sau đó 10 mg/kg uống mỗi 12 giờ trong 14 ngày |
Triethylenetetramine | Đồng | Liều dùng chỉ dành để điều trị bệnh Wilson‡ 13 tuổi trở lên: 750–1250 mg, uống, chia làm 2, 3 hoặc 4 lần mỗi ngày; liều tối đa: 2000 mg mỗi ngày 12 và dưới: 500-750 mg, đường uống, chia thành 2, 3 hoặc 4 lần mỗi ngày; liều tối đa: 1500 mg mỗi ngày |
* Muối thallium được tạo chelate thành công bằng thuốc này (xem các muối thallium trong bảng Triệu chứng và điều trị các chất độc đặc hiệu). | ||
† Liều dùng phụ thuộc vào loại và mức độ nặng của ngộ độc. | ||
‡ Thuốc tạo chelate này đã được chấp thuận vào năm 2018 để điều trị bệnh Wilson; thuốc này không được phê duyệt để sử dụng trong điều trị ngộ độc đồng ngoại sinh. | ||
Các biện pháp hỗ trợ đang được thực hiện
Hầu hết các triệu chứng (ví dụ: kích động, an thần, hôn mê, phù não, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, suy thận, hạ đường huyết) được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ thông thường.
Hạ huyết áp và loạn nhịp tim do thuốc có thể không đáp ứng với các phương pháp điều trị bằng thuốc thông thường. Dopamine, epinephrine, các thuốc co mạch khác, bơm bóng động mạch chủ hoặc thậm chí hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể có thể được cân nhắc để điều trị hạ huyết áp kháng trị.
Có thể cần phải tạo nhịp tim để điều trị các chứng loạn nhịp tim khó điều trị. Thông thường,xoắn đỉnh có thể được điều trị với Mg sulfat 2 đến 4 g tiêm tĩnh mạch, tạo nhịp quá mức, hoặc truyền tĩnh mạch chuẩn độ isoproterenol.
Co giật được điều trị đầu tay bằng benzodiazepine. Phenobarbital và propofol đã được sử dụng khi các thuốc benzodiazepin không hiệu quả. Kích động nghiêm trọng phải được kiểm soát; benzodiazepine với liều lượng lớn, thuốc an thần mạnh khác (ví dụ propofol), hoặc, trong trường hợp cực đoan, có thể gây mê và thông khí cơ học.
Tăng thân nhiệt được điều trị bằng thuốc an thần và các biện pháp làm mát cơ thể hơn là dùng thuốc hạ sốt. Suy đa tạng có thể yêu cầu ghép thận hoặc là ghép gan.
Nhập viện điều trị
Các chỉ định nhập viện chung bao gồm thay đổi ý thức, dấu hiệu sinh tồn bất thường và kéo dài, và dự đoán ngộ độc thuốc giải phóng chậm. Ví dụ: việc nhập viện sẽ được xem xét nếu bệnh nhân đã uống các chế phẩm giải phóng kéo dài, đặc biệt là các loại thuốc có khả năng gây ra tác dụng nghiêm trọng (ví dụ: thuốc tim mạch). Nếu không có lý do khác để nhập viện, nếu kết quả xét nghiệm bình thường, và nếu các triệu chứng đã hết sau khi bệnh nhân được theo dõi trong khoảng từ 4 đến 6 giờ thì hầu hết bệnh nhân đều có thể được ra viện. Tuy nhiên, nếu ngộ độc do cố tình nuốt phải, bệnh nhân cần được khám chuyên khoa tâm thần.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Mohamed F, Sooriyarachchi MR, Senarathna L, et al. Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):132-135. doi:10.1080/15563650600981145
2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731-751. doi:10.1081/clt-100102451
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
4. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(1):5-12. doi:10.3109/15563650.2014.989326
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
6. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923. doi:10.1080/15563650.2016.1214275
Phòng ngừa ngộ độc
Tại Hoa Kỳ, việc sử dụng rộng rãi các hộp đựng chống trẻ em có nắp an toàn đã làm giảm đáng kể số ca tử vong do ngộ độc ở trẻ em < 5 tuổi. Hạn chế lượng thuốc giảm đau không kê toa trong một hộp chứa và loại bỏ các công thức gây nhầm lẫn và dư thừa giúp làm giảm mức độ nghiêm trọng của ngộ độc, acetaminophen, aspirin, hoặc ibuprofen.
Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm:
Ghi nhãn rõ ràng các sản phẩm gia dụng và thuốc theo đơn
Cất giữ thuốc men và các chất độc hại trong tủ có khóa và trẻ em không thể tiếp cận được
Vứt bỏ kịp thời các loại thuốc đã hết hạn bằng cách trộn thuốc đó vào cát vệ sinh cho mèo hoặc một số chất không hấp dẫn khác và bỏ vào thùng rác mà trẻ em không thể tiếp cận được.
Sử dụng máy phát hiện carbon monoxide
hạn chế kê thuốc opioid và sử dụng các phương pháp điều trị không dùng opioid bất cứ khi nào có thể
Các biện pháp giáo dục cộng đồng nhằm khuyến khích lưu trữ các chất trong đúng bình chứa ban đầu của chúng (ví dụ như không đặt thuốc trừ sâu trong chai rượu) là rất quan trọng. Việc sử dụng mã nhận dạng dấu ấn trên các loại thuốc cứng giúp ngăn ngừa sự nhầm lẫn và sai sót của bệnh nhân, dược sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
Những điểm chính
Ngộ độc được phân biệt với phản ứng quá mẫn và phản ứng lạ thường, không dự đoán được và không liên quan đến liều dùng, và do không dung nạp thuốc, đó là phản ứng độc đối với liều thường không gây độc của một chất.
Nhận biết hội chứng ngộ độc (ví dụ, kháng cholinergic, muscarinic cholinergic, nicotinic cholinergic, opioid, kích thích giao cảm, hội chứng cai) có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Độc tính có thể là ngay lập tức, hoặc chậm trễ (ví dụ, acetaminophen, sắt, Amanita phalloides nấm gây độc gan có trì hoãn), hoặc chỉ xảy ra sau khi tiếp xúc nhiều lần.
Tối đa hoá sự nhận biết về ngộ độc và xác định chất độc cụ thể bằng cách xem xét ngộ độc ở tất cả các bệnh nhân với có tình trạng thay đổi ý thức không giải thích được và bằng cách tìm kiếm kỹ lưỡng các manh mối từ bệnh sử.
Xem xét các nguyên nhân khác (như nhiễm trùng thần kinh trung ương, chấn thương đầu, hạ đường huyết, đột quỵ, bệnh não gan, bệnh não Wernicke) nếu bệnh nhân bị thay đổi ý thức, ngay cả khi đã nghi ngờ ngộ độc.
Sử dụng xét nghiệm độc chất (ví dụ xét nghiệm miễn dịch thuốc) một cách có chọn lọc bởi vì nó có thể cung cấp thông tin không đầy đủ hoặc không chính xác.
điều trị mọi trường hợp ngộ độc bằng phương pháp hỗ trợ, và sử dụng than hoạt tính với trường hợp ngộ độc đường uống nguy hiểm và các phương pháp khác chọn lọc khác.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Chemical Companion (ERDSS). Có sẵn dưới dạng ứng dụng dành cho máy tính bảng và phần mềm có thể tải xuống.
U.S. Department of Health and Human Services. Chemical Hazards Emergency Medical Management. Có sẵn dưới dạng phần mềm có thể tải xuống.
U.S. Department of Transportation (DOT) Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration. Emergency Response Guidebook. Có sẵn dưới dạng tài liệu có thể tải xuống và ứng dụng di động.
National Oceanic and Atmospheric Administration. CAMEO Chemicals. Có sẵn dưới dạng ứng dụng di động và phần mềm có thể tải xuống
