Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống mạn tính, chủ yếu gây tổn thương các khớp. Viêm khớp dạng thấp gây tổn thương do các cytokine, chemokine và các metalloprotease. Biểu hiện bệnh đặc trưng là viêm đối xứng các khớp ngoại vi (ví dụ, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay), dẫn đến sự hủy hoại tiến triển của cấu trúc khớp, thường đi kèm với các triệu chứng toàn thân. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và triệu chứng hình ảnh. Điều trị bao gồm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD), các biện pháp vật lý và đôi khi là phẫu thuật. DMARD có thể làm giảm các triệu chứng và làm chậm tiến triển bệnh.
Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến khoảng 0,5% dân số (1). Nữ giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới từ 2 đến 3 lần (2). Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường là từ 35 đến 50 tuổi, nhưng có thể gặp ở giai đoạn người trẻ (xem Bệnh lý khớp thiếu niên) hoặc tuổi già.
Tài liệu tham khảo chung
1. Almutairi KB, Nossent JC, Preen DB, Keen HI, Inderjeeth CA: The prevalence of rheumatoid arthritis: a systematic review of population-based studies. J Rheumatol 48(5):669-676, 2021. doi:10.3899/jrheum.200367
2. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Therneau TM, Gabriel SE: Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1576-1582. doi:10.1002/art.27425
Căn nguyên của bệnh viêm khớp dạng thấp
Mặc dù viêm khớp dạng thấp liên quan đến các phản ứng tự miễn, nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết; nhiều yếu tố có thể góp phần gây nên tình trạng này. Một khuynh hướng di truyền đã được xác định và, ở quần thể người Da trắng, được định vị ở một yếu tố quyết định kháng nguyên chung ở vị trí HLA-DRB1 của các kháng nguyên tương hợp mô học loại II (1). Các yếu tố môi trường không rõ hoặc không được xác định (ví dụ, nhiễm virus, hút thuốc lá) được cho là có vai trò kích hoạt và duy trì tình trạng viêm khớp.
Các yếu tố nguy cơ gây viêm khớp dạng thấp bao gồm:
Hút thuốc
Béo phì
Hormone giới tính
Thuốc (ví dụ: thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch)
Những thay đổi về hệ vi sinh vật ở ruột, miệng và ở phổi (2)
Bệnh nha chu (viêm nha chu) (3)
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Dedmon LE: The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 59(10):2661-2670, 2020. doi:10.1093/rheumatology/keaa232
2. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016 doi: 10.4049/jimmunol.1501904
3. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010 doi: 10.1002/art.27552
Sinh lý bệnh của viêm khớp dạng thấp
Những bất thường miễn dịch nổi bật bao gồm các phức hợp miễn dịch tạo bởi các tế bào màng hoạt dịch và các mạch máu viêm. Các tương bào sản sinh kháng thể (ví dụ như yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng citrullinated peptide (anti-CCP) tham gia vào việc hình thành các phức hợp này, tuy nhiên viêm khớp phá huỷ vẫn có thể xuất hiện khi không có mặt các kháng thể trên. Ở giai đoạn sớm, có sự xâm nhập của đại thực bào đến bao hoạt dịch; tăng số lượng tế bào lót bề mặt có nguồn gốc đại thực bào cùng với tình trạng viêm mạch. Các tế bào lympho xâm nhập vào mô bao hoạt dịch là chủ yếu là tế bào T CD4+. Các đại thực bào và tế bào lympho sản xuất ra các cytokine và các chemokine tiền viêm (ví dụ như yếu tố hoại tử u [TNF]-alpha, các yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt [GM-CSF], các interleukin khác nhau, interferon-gamma) trong màng hoạt dịch. Các chất trung gian gây viêm và các enzym khác nhau được giải phóng góp phần vào các biểu hiện toàn thân và biểu hiện ở khớp của bệnh viêm khớp dạng thấp, bao gồm phá hủy sụn và xương (1).
Trong viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính, bằng chứng tích lũy cho thấy các kháng thể kháng CCP xuất hiện rất lâu trước khi có bất kỳ dấu hiệu viêm nào (2). Ngoài ra, các kháng thể protein kháng carbamyl hóa (kháng CarP) (3) dự đoán nhiều tiến triển trên X-quang hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp âm tính với kháng thể kháng CCP. Tiến triển thành viêm khớp dạng thấp trong giai đoạn tiền lâm sàng phụ thuộc vào mức lan rộng của yếu tố quyết định kháng nguyên tự kháng thể trong đó có các đáp ứng miễn dịch đối với các tự kháng nguyên được giải phóng khi có tình trạng viêm gia tăng sau đó. (4).
Trong các khớp tổn thương mạn tính, màng hoạt dịch bình thường mỏng sẽ tăng sinh, dày lên và phát triển nhiều, hình thành dạng lông nhú. Các tế bào lót màng hoạt dịch tạo ra các chất khác nhau, bao gồm collagenase và stromelysin, góp phần phá huỷ sụn, interleukin-1 (IL-1) và TNF-alpha, kích thích huỷ sụn, hủy xương qua trung gian hủy cốt bào, viêm màng hoạt dịch, cùng với prostaglandin (có khả năng gây viêm). Cũng có sự lắng đọng fibrin, xơ hóa, và hoại tử. Mô hoạt dịch tăng sản (pannus) xâm lấn các cấu trúc tại chỗ và giải phóng các chất trung gian gây viêm, làm xói mòn sụn, xương dưới sụn, bao khớp và dây chằng. Bạch cầu đa nhân trung bình chiếm khoảng 60% số lượng bạch cầu trong dịch khớp.
Nốt thấp khớp dưới da phát triển ở tối đa 30% số bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, mặc dù tỷ lệ hiện mắc dường như đang giảm (5). Đó là các u hạt gồm một vùng hoại tử trung tâm, bên ngoài là các đại thực bào, tất cả được bao phủ bởi các tế bào lympho, các tế bào plasma và nguyên bào sợi. Các nốt cũng có thể có ở các nội tạng như là phổi.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Gravallese EM, Firestein GS: Rheumatoid Arthritis - Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med 388(6):529-542, 2023. doi:10.1056/NEJMra2103726
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003 doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015 doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012 doi: 10.1371/journal.pone.0035296
5. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al : Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Xuất bản trực tuyến ngày 10 tháng 9 năm 2023. doi:10.1002/acr.25231
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm khớp dạng thấp
Khởi phát của viêm khớp dạng thấp thường âm thầm, thường bắt đầu bằng các triệu chứng toàn thân và triệu chứng ở khớp. Các triệu chứng toàn thân bao gồm mệt mỏi và khó chịu vào buổi chiều, chán ăn, suy nhược toàn thân và đôi khi sốt nhẹ. Các triệu chứng khớp bao gồm đau, sưng, và cứng khớp. Thỉnh thoảng, bệnh bắt đầu đột ngột, giả hội chứng nhiễm virus cấp tính.
Tiến triển của bệnh và phát triển của tổn thương cấu trúc khác nhau. Tiến triển không thể đoán trước được ở mỗi bệnh nhân.
Các triệu chứng khớp có tính đối xứng. Thông thường, cứng khớp buổi sáng kéo dài > 60 phút nhưng có thể xảy ra sau bất kỳ thời gian không hoạt động lâu dài nào (gọi là gelling). Các khớp bị thương tổn có ấn đau và sưng tấy, đôi khi có ban đỏ, nóng và hạn chế cử động. Các khớp bị bệnh chủ yếu bao gồm:
Cổ tay và khớp bàn ngón của ngón 2 và 3 (hay gặp nhất)
Khớp đốt ngón gần
Khớp bàn ngón chân
Khớp Vai
Khớp Khuỷu
Khớp háng
Khớp gối
Khớp cổ chân
Tuy nhiên, hầu như bất kỳ khớp có thể bị ảnh hưởng, ngoại trừ khớp liên đốt xa ngón tay, có thể liên quan. Các mô hình biểu hiện bệnh khác nhau bao gồm
Viêm một khớp gối, cổ tay, vai hoặc cổ chân
Biểu hiện giống đau đa cơ do thấp khớp chủ yếu thương tổn ở vai và đai hông, đặc biệt ở người cao tuổi
Bệnh thấp khớp tái nhiễm, đặc trưng bởi các cơn viêm khớp tái phát của một đến nhiều khớp, kéo dài hàng giờ đến hàng ngày
Sưng khớp mà không có tổn thương khớp mạn tính
Viêm khớp dạng thấp Robustus kèm theo viêm màng hoạt dịch tăng sinh và gây thương tổn nhưng đau không đáng kể
Thương tổn của phần dưới cột sống không phải là đặc điểm của viêm khớp dạng thấp, nhưng viêm cột sống cổ có thể dẫn đến tình trạng mất ổn định, có thể trở thành trường hợp cấp cứu.
Ở các khớp ngoại vi, thường phát hiện thấy màng hoạt dịch dày lên và sưng tấy. Các khớp thường được giữ ở tư thế gấp để giảm đau do căng bao khớp.
Các biến dạng cố định, đặc biệt là co rút khớp theo tư thế gấp, có thể phát triển nhanh chóng; các ngón tay lệch trụ kèm theo trượt trụ các gân duỗi khỏi khớp bàn tay-ngón tay về phía trụ là dấu hiệu điển hình, cũng như biến dạng cổ thiên nga và biến dạng boutonnière. Cũng có thể xảy ra mất vững khớp do giãn bao khớp. Hội chứng ống cổ tay có thể là hậu quả của viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chèn ép dây thần kinh giữa. U nang Popliteal (Baker) có thể phát triển, gây sưng bắp chân và ấn đau gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thương tổn cột sống cổ phổ biến trong bệnh đang hoạt động kéo dài và thường có biểu hiện là đau và cứng khớp, đôi khi có đau do rễ hoặc các đặc điểm của bệnh lý cơ kèm theo tăng phản xạ và đau đầu vùng chẩm.
Viêm khớp sụn nhẫn có thể biểu hiện như là khàn giọng và thở rít.
Biến dạng cổ thiên nga đặc trửng bởi duỗi khớp gian đốt ngón gần với gập khớp gian đốt ngón xa.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Có nhiều biến dạng boutonnière của ngón tay và ngón tay cái ở bệnh nhân này viêm khớp dạng thấp tiến triển. Biến dạng Boutonnière là sự uốn cong của khớp liên đốt ngón gần (PIP) với sự quá duỗi của khớp liên đốt ngón xa (DIP), Ngoài ra còn có nhiều nốt thấp khớp trên các khớp ngón tay và các khớp liên não. Ngoài ra còn có nhiều nốt thấp khớp trên các khớp ngón tay và các khớp liên não.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Hình ảnh này của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp lâu năm cho thấy tình trạng viêm bao hoạt dịch của các khớp xương đốt bàn ngón tay kèm theo tình trạng các ngón lệch trụ.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Biên tập bởi JD Heckman, RC Schenck và A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Biến dạng cổ thiên nga đặc trửng bởi duỗi khớp gian đốt ngón gần với gập khớp gian đốt ngón xa.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Có nhiều biến dạng boutonnière của ngón tay và ngón tay cái ở bệnh nhân này viêm khớp dạng thấp tiến triển. Biến dạng Boutonnière là sự uốn cong của khớp liên đốt ngón gần (PIP) với sự quá duỗi của khớp liên đốt ngón xa (DIP), Ngoài ra còn có nhiều nốt thấp khớp trên các khớp ngón tay và các khớp liên não. Ngoài ra còn có nhiều nốt thấp khớp trên các khớp ngón tay và các khớp liên não.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Hình ảnh này của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp lâu năm cho thấy tình trạng viêm bao hoạt dịch của các khớp xương đốt bàn ngón tay kèm theo tình trạng các ngón lệch trụ.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Biên tập bởi JD Heckman, RC Schenck và A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Biến dạng Boutonnière và biến dạng cổ thiên nga.
Biểu hiện ngoài khớp
Các nốt thấp khớp dưới da thường không phải là dấu hiệu sớm nhưng cuối cùng sẽ phát triển ở 30% số bệnh nhân, thường ở các vị trí bị tì đè và kích ứng lâu dài (ví dụ: bề mặt cơ duỗi của cẳng tay, khớp bàn tay-ngón tay, lòng bàn chân) 1). Nghịch lý thay, tình trạng hình thành các nốt thấp khớp có thể tăng lên (bệnh nốt tăng tốc) ở những bệnh nhân dùng methotrexate, mặc dù thuốc này ức chế tình trạng viêm khớp. Các nốt nội tạng (ví dụ: phổi) thường không có triệu chứng và có thể xảy ra trong viêm khớp dạng thấp nặng. Các nốt viêm khớp dạng thấp ở phổi không thể phân biệt được với các nốt ở phổi do nguyên nhân khác nếu không làm sinh thiết.
Các biến chứng ngoài khớp khác bao gồm viêm mạch gây loét chân, thiếu máu cục bộ ở ngón tay/ngón chân, hoặc bệnh đơn dây thần kinh ở nhiều dây thần kinh (viêm đơn dây thần kinh đa thành phần), tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh phổi kẽ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh hạch bạch huyết, hội chứng Felty, hội chứng Sjögren, bệnh nhuyễn củng mạc và viêm thượng củng mạc.
Thương tổn ở cột sống cổ, nhìn chung ở những bệnh nhân mắc bệnh do tiêu xương lâu dài, có thể gây ra tình trạng bán trật khớp đội-trục và chèn ép tủy sống; bán trật khớp có thể trầm trọng hơn khi duỗi cổ (ví dụ: trong khi đặt nội khí quản). Điều quan trọng là tình trạng bất ổn định của cột sống cổ thường không có triệu chứng.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tăng nguy cơ bị bệnh động mạch vành sớm, bệnh xương do chuyển hóa như thiếu xương và loãng xương và các bệnh ung thư khác nhau (bệnh lý ở phổi, bệnh lý tăng sinh lympho và ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố), có thể liên quan đến các quá trình viêm toàn thân tiềm ẩn, không kiểm soát được (2).
Các nốt thấp khớp dưới da (mũi tên) thường hình thành trên các điểm có tì đè như ở bệnh nhân viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Các nốt có thể nằm trong mô dưới da bên trên túi hoạt dịch hoặc có thể nằm dưới màng xương đối với mặt duỗi của xương trụ.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Bức ảnh này cho thấy các nốt thấp khớp ở gan bàn chân của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Các nốt dạng thấp thường liên quan đến dịch xung quanh khớp trong "giả bao hoạt dịch" do tăng áp lực.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bức ảnh này cho thấy các nốt thấp khớp ở khớp xương bàn tay của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Các nốt thấp khớp dưới da (mũi tên) thường hình thành trên các điểm có tì đè như ở bệnh nhân viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Các nốt có thể nằm trong mô dưới da bên trên túi hoạt dịch hoặc có thể nằm dưới màng xương đối với mặt duỗi của xương trụ.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Bức ảnh này cho thấy các nốt thấp khớp ở gan bàn chân của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Các nốt dạng thấp thường liên quan đến dịch xung quanh khớp trong "giả bao hoạt dịch" do tăng áp lực.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bức ảnh này cho thấy các nốt thấp khớp ở khớp xương bàn tay của một bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al : Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Xuất bản trực tuyến ngày 10 tháng 9 năm 2023. doi:10.1002/acr.25231
2. Figus FA, Piga M, Azzolin I, McConnell R, Iagnocco A: Rheumatoid arthritis: extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev 20(4):102776, 2021. doi:10.1016/j.autrev.2021.102776
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Tiêu chuẩn lâm sàng
Yếu tố dạng thấp huyết thanh (RF), anti-CCP, và tốc đô máu lắng hoặc protein phản ứng C (CRP)
Chẩn đoán hình ảnh (chụp X-quang, siêu âm hoặc MRI)
Viêm khớp dạng thấp cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị viêm đa khớp, đối xứng, đặc biệt nếu có tổn thương khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay 2 và 3. Tiêu chuẩn phân loại phục vụ như một hướng dẫn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp và rất hữu ích trong việc xác định các quần thể điều trị chuẩn hóa cho mục đích nghiên cứu. Các tiêu chí bao gồm các kết quả xét nghiệm trong với RF, anti-CCP, và máu lắng hoặc CRP (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp). Tuy nhiên, chẩn đoán đòi hỏi phải ghi nhận tình trạng viêm khớp và không nên chỉ dựa vào xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Cần loại trừ các nguyên nhân khác của viêm đa khớp đối xứng, đặc biệt là viêm gan C. Việc chụp X-quang ở lần khám ban đầu của các khớp bị thương tổn cần phải được xem xét để giúp ghi lại sự tiến triển của bệnh (những thay đổi về ăn mòn, hẹp khe khớp) theo thời gian. Cần phải tìm chẩn đoán khác những bệnh nhân có các triệu chứng thắt lưng nổi bật.
Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp
Dấu hiệu | Điểm |
|---|---|
Tiêu chí đánh giá:
Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp là một thuật toán dựa trên điểm số. Điểm cho các hạng mục A‒D được thêm vào; điểm ≥ 6 (tổng điểm cao nhất có thể là 10) là cần thiết để phân loại bệnh nhân là bị viêm khớp dạng thấp rõ.a | |
A. Khớp bị tổn thươngb | |
1 khớp lớnc | 0 |
2-10 khớp lớn | 1 |
1-3 khớp nhỏd (có hoặc không có tổn thương các khớp lớn) | 2 |
4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có tổn thương các khớp lớn) | 3 |
> 10 khớpe (ít nhất 1 khớp nhỏ) | 5 |
B. Huyết thanh (cần có ít nhất 1 kết quả xét nghiệm để chấn đoán) | |
RF và anti-CCP âm tính | 0 |
RF và anti-CCP dương tính thấpf | 2 |
RF và anti-CCP dương tính cao | 3 |
C. Các chất phản ứng giai đoạn cấp (cần có ít nhất 1 kết quả để chẩn đóa) | |
CRP và tốc độ máu lắng bình thường | 0 |
CRP hoặc máu lắng bất thường | 1 |
D. Thời gian có triệu chứng (dựa trên lời của bệnh nhân) | |
< 6 tuần | 0 |
≥ 6 tuần | 1 |
a Bệnh nhân có điểm < 6 có thể được đánh giá lại; họ có thể đáp ứng các tiêu chuẩn về viêm khớp dạng thấp tích lũy theo thời gian. | |
b Các khớp đốt ngón xa, khớp cổ tay-bàn ngón 1 và khớp đốt bàn ngón 1 chân bị loại khỏi đánh giá. | |
cKhớp lớn là khớp vai, khuỷu, háng, gối, và cổ chân. | |
d Khớp nhỏ là khớp bàn ngón tay, khớp đốt ngón gần ngón tay, khớp đốt ngón chân từ 2 đến 5, khớp ngón tay cái, khớp ngón tay cái, và cổ tay. | |
e Có thể bao gồm các khớp không được liệt kê đặc hiệu (như khớp thái dương hàm, khớp cùng vai đòn, khớp ức đòn). | |
fĐộ dương tính thấp từ 1 đến 3 lần giới hạn trên của bình thường. | |
g Mức dương tính cao cho thấy mức độ ít nhất gấp 3 lần giới hạn trên của mức bình thường. | |
Anti-CCP = kháng thể protein citrullinate; CRP = protein phản ứng C; RF = yếu tố dạng thấp. | |
Phỏng theo Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, và các tác giả khác: Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp năm 2010: Sáng kiến hợp tác của American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism bệnh thấp khớp. ACR/EULAR Viêm khớp 62 (9):2569–2581, 2010. | |
RF, kháng thể kháng gamma-globulin người, có ở khoảng 70% số bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp (1). Tuy nhiên, RF, thường ở các mức hiệu giá thấp (nồng độ có thể khác nhau giữa các phòng thí nghiệm), xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh khác, bao gồm
Các bệnh thấp khớp hệ thống khác (ví dụ: hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống)
Các bệnh u hạt
Nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: viêm gan vi rút, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, bệnh lao)
Ung thư
Hiệu giá RF thấp cũng có thể xảy ra ở 3% dân số nói chung và 20% số bệnh nhân cao tuổi (2). Hiệu giá RF rất cao có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm viêm gan C và đôi khi ở những bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng mạn tính khác. Hiệu giá RF được đo bằng ngưng kết latex > 1:80 hoặc xét nghiệm anti-CCP dương tính hỗ trợ chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, nhưng phải loại trừ các nguyên nhân khác.
Kháng thể chống CCP có độ đặc hiệu cao (90%) và độ nhạy (khoảng 77 đến 86%) đối với bệnh viêm khớp dạng thấp và giống như RF, dự đoán tiên lượng xấu hơn. Các giá trị RF và anti-CCP không dao động với mức độ hoạt động của bệnh. Các kháng thể anti-CCP là đáng chú ý là không có ở những bệnh nhân bị viêm gan C, những người có thể có RF dương tính và sưng khớp liên quan đến nhiễm virus.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
Các phim chụp X-quang chỉ hiển thị sưng mô mềm trong những tháng đầu tiên của bệnh. Sau đó, loãng xương quanh khớp, khe khớp (sụn khớp) thu hẹp, và bào mòn rìa khớp có thể trở nên rõ ràng. Bào mòn thường phát triển trong năm đầu tiên nhưng có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Siêu âm có thể phát hiện dày màng hoạt dịch và mòn xương. Viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân cũng có thể được xác định bằng siêu âm bằng Doppler năng lượng. MRI là phương pháp nhạy cảm nhất và phát hiện tình trạng viêm và bào mòn khớp sớm hơn. Ngoài ra, tín hiệu xương dưới sụn bất thường (ví dụ, tổn thương tủy xương, phù tuỷ xương) quanh khớp gối gợi ý bệnh tiến triển.
Nếu có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, các xét nghiệm bổ sung giúp phát hiện các biến chứng và bất thường không mong muốn. Nên xét nghiệm công thức máu với các dòng tế bào máu. Thiếu máu bình thường sắc tố (hoặc hơi giảm sắc tố) xảy ra ở 60% (3); huyết sắc tố thường là > 10 g/dL (100 g/L). Nếu huyết sắc tố ≤ 10 g/dL (100 g/L), nên xem xét thiếu sắt hoặc các nguyên nhân gây thiếu máu khác. Giảm bạch cầu trung tính xảy ra trong 1-2% trường hợp, thường có lách to (hội chứng Felty). Các chất phản ứng viêm cấp (ví dụ, tiểu cầu, tăng ESR, tăng CRP) phản ánh mức độ hoạt động của bệnh. Có thể có tăng gammaglobulin đa dòng nehj. ESR và CRP tăng ở phần lớn bệnh nhân đang bị bệnh.
Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh bao gồm Điểm Hoạt động Bệnh viêm khớp dạng thấp DAS-28 và Chỉ số hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp.
Kiểm tra dịch khớp là cần thiết với bất kỳ tình trạng tràn dịch cấp tính nào để loại trừ các bệnh lý khác và phân biệt viêm khớp dạng thấp với các bệnh viêm khớp khác (ví dụ: viêm khớp do nhiễm trùng và viêm khớp do tinh thể). Trong viêm khớp dạng thấp, trong khi đang có viêm khớp, dịch khớp đục, vàng, vô trùng và thường có số lượng bạch cầu từ 10.000 đến 50.000/mcL (10 x109/L to 50 x109/L); bạch cầu đa nhân thường chiếm ưu thế, nhưng > 50% có thể là bạch cầu lympho và các tế bào đơn nhân khác. Không có tinh thể.
Chẩn đoán phân biệt
Nhiều bệnh có thể giống viêm khớp dạng thấp:
Viêm khớp mạn tính do tinh thể (đặc biệt là CPPD)
Bệnh sarcoid (hiếm khi gây viêm đa khớp)
Các nguyên nhân truyền nhiễm như viêm gan C, parvovirus B19, vi rút alpha, bệnh Lyme và bệnh Whipple
Một số bệnh nhân bị viêm khớp do tinh thể, đặc biệt là viêm khớp canxi pyrophosphate, có thể đáp ứng các tiêu chuẩn của bệnh viêm khớp dạng thấp; tuy nhiên, kiểm tra dịch khớp làm rõ chẩn đoán. Sự hiện diện của các tinh thể khiến bệnh viêm khớp dạng thấp khó xảy ra, mặc dù bệnh tinh thể canxi pyrophosphate và viêm khớp dạng thấp có thể cùng tồn tại trên cùng một bệnh nhân. Thương tổn khớp và các nốt dưới da có thể do SLE, gút, cholesterol và bệnh thoái hóa dạng tinh bột cũng như viêm khớp dạng thấp; hút hoặc sinh thiết các nốt thấp khớp đôi khi có thể cần thiết.
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường phân biệt được nếu có tổn thương da ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng, rụng tóc, tổn thương niêm mạc miệng và tổn thương niêm mạc mũi, không có ăn mòn khớp trong các bệnh viêm khớp kéo dài, dịch khớp thường có < 2000 bạch cầu/mcL (2 x 109/L) (chủ yếu là các tế bào đơn nhân), kháng thể kháng DNA sợi đôi, bệnh thận và nồng độ bổ thể huyết thanh thấp. Ngược lại với viêm khớp dạng thấp, biến dạng cổ thiên nga và biến dạng lệch trụ trong SLE (bệnh khớp Jaccoud) thường không có sự tăng sinh rõ rệt của hoạt dịch và thường có thể giảm được.
Viêm khớp tương tự như viêm khớp dạng thấp cũng có thể xảy ra trong các rối loạn thấp khớp khác (ví dụ: viêm đa động mạch, xơ cứng hệ thống, viêm da cơ hoặc viêm đa cơ), hoặc có thể có các đặc điểm của nhiều hơn một bệnh, gợi ý hội chứng chồng lấp.
Bệnh sarcoid, Bệnh Whipple, multicentric reticulohistiocytosis và các bệnh hệ thống khác có thể liên quan đến khớp; các đặc điểm lâm sàng khác và sinh thiết mô đôi khi giúp phân biệt các bệnh này. Sốt thấp khớp cấp tính có mô hình di chuyển của thương tổn khớp và bằng chứng nhiễm trùng liên cầu trước đó (nuôi cấy hoặc thay đổi hiệu giá kháng streptolysin O); ngược lại, viêm khớp dạng thấp có xu hướng liên quan đến các khớp một cách trầm trọng và dai dẳng theo thời gian.
Viêm khớp phản ứng có thể được phân biệt bằng các triệu chứng trước đó của đường tiêu hóa hoặc triệu chứng của đường sinh dục; thương tổn không đối xứng của các khớp lớn là chủ yếu hoặc ngón bị sưng tấy lan tỏa (viêm ngón dạng xúc xích) và đau ở vị trí bám tận của gân Achilles ở gót chân và khớp cùng chậu; viêm kết mạc; viêm mống mắt; loét miệng không đau; viêm bao quy đầu hình vòng; hoặc mảng thâm nhiễm dạng vảy nến ở lòng bàn chân và những nơi khác.
Bệnh viêm khớp vẩy nến có xu hướng không đối xứng và thường không liên quan đến RF, nhưng khác biệt có thể rất khó nhận nếu không có tổn thương da hoặc móng. Thương tổn khớp gian đốt xa và viêm khớp gây thương tổn nghiêm trọng (viêm khớp biến dạng nặng) là biểu hiện gợi ý bệnh, cũng như có viêm ngón dạng xúc xích. Viêm khớp do vảy nến có thể làm thương tổn khớp cùng chậu và phần dưới cột sống. Phân biệt giữa viêm khớp vẩy nến và viêm khớp dạng thấp rất quan trọng vì các bệnh này đáp ứng với các thuốc đặc hiệu khác nhau.
Viêm cột sống dính khớp có thể phân biệt bởi tổn thương cột sống, không có nốt dưới da, và xét nghiệm RF âm tính. Alen HLA-B27 có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp.
Thoái hóa khớp có thể được phân biệt bởi các khớp bị thương tổn; không có hạt dạng thấp, các biểu hiện toàn thân hoặc hiệu giá RF cao hoặc có kháng CCP; và bằng số lượng bạch cầu trong dịch khớp < 2000/mcL (2 x109/L). Thoái hóa khớp bàn tay thường có thương tổn ở khớp gian đốt ngón xa (DIP), nền của ngón tay cái và khớp gian đốt ngón gần (PIP). Thoái hóa khớp có thể có thương tổn ở các khớp bàn ngón tay, nhưng thường ít hơn các khớp khác và thường không ảnh hưởng đến vùng mỏm trâm trụ và cổ tay. Viêm khớp dạng thấp không ảnh hưởng đến khớp gian đốt xa.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727-734. doi:10.1155/2013/726598
3. Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl 7A:50S-57S. doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012
Điều trị viêm khớp dạng thấp không dùng thuốc
Các biện pháp về lối sống (ví dụ: cai thuốc lá, dinh dưỡng cân bằng, giấc ngủ chất lượng)
Các biện pháp vật lý (ví dụ: nẹp khớp)
Đôi khi phẫu thuật
Điều trị không dùng thuốc đối với bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm sự cân bằng giữa nghỉ ngơi và tập thể dục, dinh dưỡng đầy đủ, các biện pháp vật lý và đôi khi là phẫu thuật. Chẩn đoán sớm và điều trị viêm khớp dạng thấp dự đoán kết quả cải thiện. Cách tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt được mức thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc hoạt động bệnh ở mức tối thiểu đã được khuyến nghị bởi Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) (1) và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) (2).
(Xem thêm Liệu pháp bằng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp.)
Các biện pháp về lối sống
Các biện pháp về lối sống đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh tật và các khuyến nghị chi tiết đã được bởi ACR (3) và EULAR (4) đưa ra. Các biện pháp này bao gồm tập thể dục thường xuyên, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh, đạt và duy trì cân nặng khỏe mạnh, uống rượu vừa phải, ngừng hút thuốc và sửa đổi nơi làm việc nếu cần để tham gia tích cực vào công việc. Giấc ngủ chất lượng cũng cần phải được khuyến khích vì giấc ngủ kém có thể làm đau trầm trọng thêm.
Khuyến khích ăn một chế độ ăn uống bổ dưỡng, chẳng hạn như "chế độ ăn Địa Trung Hải" có nhiều trái cây và rau quả và ít thực phẩm chế biến sẵn. Ngoài những lợi ích về tim mạch của chế độ ăn Địa Trung Hải, dữ liệu quan sát hạn chế cho thấy chế độ ăn này cũng có tác dụng có lợi đối với đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Một số bệnh nhân có tình trạng trầm trọng liên quan đến thực phẩm (5); tuy nhiên, không có loại thực phẩm cụ thể nào được chứng minh là làm trầm trọng thêm hoặc giảm bớt các triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Việc thay thế axit béo omega-3 (trong dầu cá) bằng axit béo omega-6 trong chế độ ăn uống (trong thịt) làm giảm một phần các triệu chứng ở một số bệnh nhân, được cho là có tác dụng bằng cách giảm tạm thời việc sản sinh các prostaglandin gây viêm và có thể bằng cách thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột.
Thông tin sai lệch về thực phẩm và chế độ ăn uống nhắm vào bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là phổ biến và bệnh nhân cần phải được hướng dẫn đến các nguồn thông tin đáng tin cậy.
Các biện pháp vật lý
Nẹp khớp có thể làm giảm các triệu chứng đau nặng hoặc bệnh lý thần kinh do chèn ép. Có thể chườm lạnh để giảm đau và giảm sưng khớp. Giày chỉnh hình hoặc giày thể thao có gót tốt và hỗ trợ vòm gan chân thường rất hữu ích; dụng cụ hỗ trợ xương bàn chân được đặt phía dưới (gần) chỗ khớp bàn ngón chân đau để làm giảm đau do chịu trọng lực. Có thể cần giày đúc cho các biến dạng trầm trọng. Liệu pháp nghề nghiệp và các thiết bị tự trợ giúp cho phép nhiều bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị suy nhược có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Nên tập thể dục khi bệnh nhân dung nạp được. Trong quá trình viêm cấp tính, bài tập tầm vận động thụ động giúp ngăn ngừa tình trạng co rút cơ khi gập khớp. Liệu pháp nhiệt có thể được áp dụng để giảm bớt tình trạng cứng khớp. Các bài tập thể dục được thực hiện trong nước ấm rất hữu ích vì nhiệt làm tăng chức năng của cơ bằng cách giảm độ cứng và co thắt cơ. Tuy nhiên, tình trạng co rút có thể được ngăn ngừa và sức bền của cơ bắp có thể được phục hồi thành công hơn sau khi tình trạng viêm bắt đầu giảm bớt; nên tập thể dục tích cực (bao gồm đi bộ và các bài tập cụ thể cho các khớp bị thương tổn) để khôi phục khối lượng cơ và duy trì phạm vi vận động của khớp. Co rút ở tư thế gấp có thể đòi hỏi phải tập tích cực, bột hoặc cố định (ví dụ, nẹp)ở các tư thế duỗi dần dần. Tắm parafin có thể làm ấm các ngón tay và tạo thuận lợi cho việc tập bài tập ngón tay.
Xoa bóp do các nhà trị liệu được đào tạo thực hiện, kéo và điều trị nhiệt sâu bằng phương pháp điện nhiệt hoặc siêu âm có thể là những biện pháp hỗ trợ hữu ích tạm thời cho điều trị bằng thuốc.
Phẫu thuật
Có thể xem xét phẫu thuật nếu điều trị bằng thuốc không thành công. Phẫu thuật phải luôn được xem xét trên góc độ tổng gánh nặng bệnh tật và mong đợi của bệnh nhân. Ví dụ, biến dạng tay và cánh tay làm hạn chế sử dụng nạng trong thời gian phục hồi chức năng; tổn thương nặng khớp gối và bàn chân sẽ hạn chế lợi ích từ phẫu thuật khớp háng. Cần xác định các mục tiêu hợp lý cho từng bệnh nhân, và cần xem xét chức năng; việc làm thẳng các ngón tay lệch trụ có thể không cải thiện chức năng bàn tay. Tốt nhất là thực hiện phẫu thuật trong thời gian bệnh không hoạt động hoặc hoạt động ở mức hấp, nhưng có thể cần phải được thực hiện trong thời gian bệnh hoạt động.
Phẫu thuật tạo hình khớp bằng thay khớp giả được chỉ định nếu tổn thương làm hạn chế chức năng nghiêm trọng; kết quả thay thế toàn bộ khớp háng và khớp gối nói chung là thuận lợi (6, 7). Khớp háng giả và khớp gối giả có thể hạn chế hoạt động mạnh (ví dụ: thi đấu điền kinh). Việc cắt bỏ các khớp bàn ngón chân bị lỏng lẻo bán trật có thể hỗ trợ đi bộ nhiều. Nẹp kết hợp ngón tay cái có thể làm ổn định chức năng chụm ngón tay cái. Có thể cần phải nẹp kết hợp cổ để điều trị tình trạng bán trật khớp C1-2 đáng kể kèm theo đau dữ dội hoặc có khả năng chèn ép tủy sống. Phẫu thuật cắt màng hoạt dịch qua nội soi hoặc mổ mở có thể làm giảm viêm khớp nhưng chỉ tạm thời trừ khi kiểm soát mức độ hoạt động của bệnh. Việc ngừng sử dụng một số loại thuốc ức chế miễn dịch (không nhất thiết là methotrexate) tại thời điểm phẫu thuật tạo hình khớp cần phải được cân nhắc để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng (8). Ngay cả prednisone liều thấp (< 7,5 mg mỗi ngày) cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo về điều trị không dùng thuốc
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021 doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. England BR, Smith BJ, Baker NA, et al: 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 75(8):1299-1311, 2023. doi:10.1002/art.42507
4. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, et al: 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 82(1):48-56, 2023. doi:10.1136/annrheumdis-2021-222020
5. Tedeschi SK, Frits M, Cui J, et al: Diet and Rheumatoid Arthritis Symptoms: Survey Results From a Rheumatoid Arthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(12):1920-1925. doi:10.1002/acr.23225
6. Zhang Y, Chu SS, Liu K, Huang Q, Wang Y: Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 56:152061, 2022. doi:10.1016/j.semarthrit.2022.152061
7. Burn E, Edwards CJ, Murray DW, et al: The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data. Rheumatology (Oxford) 58(6):1016-1024, 2019. doi:10.1093/rheumatology/key409
8. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 69(8):1538-1551, 2017. doi:10.1002/art.40149
Điều trị bằng thuốc cho bệnh viêm khớp dạng thấp
Mục đích giảm viêm để ngăn ngừa mòn, biến dạng tiến triển và mất chức năng khớp. Một cách tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt được mức thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu đã được đề xuất (1, 2). Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) đã được chứng minh là cải thiện kết quả và được chỉ định cho tất cả bệnh nhân. DMARD có thể được định rõ đặc điểm rộng rãi thành 3 loại:
DMARD tổng hợp thông thường (ví dụ: methotrexate, sulfasalazine, leflunomide)
DMARD sinh học (ví dụ: thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u [TNF], interleukin [IL]-6, abatacept)
DMARD tổng hợp nhắm đích (ví dụ: tofacitinib, upadacitinib)
Không rõ phác đồ dùng thuốc tối ưu cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào. Việc lựa chọn các thuốc thường phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, bao gồm hoạt động của bệnh, các bệnh đi kèm, chi phí và đáp ứng với các liệu pháp trước đó. Trong nhiều trường hợp, phối hợp DMARD được sử dụng (ví dụ: methotrexate cộng với thuốc ức chế TNF; methotrexate cộng với abatacept). Nhìn chung, các thuốc sinh học không được phối hợp với nhau do tần suất nhiễm trùng gia tăng. Sau đây là một ví dụ về liệu pháp ban đầu:
Methotrexate từ 10 mg đến 15 mg, uống một lần/tuần (kèm theo axit folic 1 mg, cho dùng một lần/ngày).
Nếu dung nạp và không đủ, liều methotrexate hàng tuần sẽ tăng lên trong khoảng thời gian 3 tuần đến 5 tuần đến tối đa 25 mg, uống hoặc tiêm (sinh khả dụng đường uống giảm trên 15 mg nếu cho dùng một liều duy nhất).
Nếu đáp ứng không đầy đủ, một loại thuốc sinh học thường được thêm vào. Ngoài ra, liệu pháp ba thuốc với methotrexate, hydroxychloroquine và sulfasalazine là một lựa chọn hiệu quả về chi phí, nhưng khả năng dung nạp lâu dài là một thách thức.
Leflunomide có thể được sử dụng thay vì methotrexate hoặc dùng kèm methotrexate và cần theo dõi chặt xét nghiệm chức năng gan và công thức máu.
Phải tránh dùng methotrexate và leflunomide (và một số loại thuốc khác) nếu dự đoán có thai.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể được sử dụng để giảm đau, nhưng các thuốc này không ngăn ngừa tình trạng mòn hoặc tiến triển của bệnh và có thể làm tăng nhẹ nguy cơ tim mạch; do đó, nên hạn chế sử dụng các thuốc này. Corticosteroid đường toàn thân liều thấp (prednisone < 7,5 mg 1 lần/ngày) có thể được thêm vào để kiểm soát các triệu chứng nặng ở nhiều khớp, thường với mục tiêu thay thế bằng DMARD. Corticosteroid tiêm nội khớp có thể kiểm soát các triệu chứng nặng của một khớp hoặc thậm chí là các triệu chứng của ít khớp nhưng nếu sử dụng lâu dài có thể có tác dụng bất lợi về chuyển hóa và cấu trúc sụn. Các nghiên cứu chỉ ra tác dụng bất lợi về nhiễm trùng và chuyển hóa từ việc sử dụng corticosteroid lâu dài ở mức liều thấp; do đó hạn chế sử dụng là ưu tiên điều trị (3).
DMARD tổng hợp thông thường
(Xem bảng Thuốc dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp để biết tác dụng bất lợi của các loại thuốc khác dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp.)
DMARD tổng hợp thông thường (không sinh học) làm chậm tiến triển của viêm khớp dạng thấp và được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Chúng khác nhau về mặt hoá học và dược lý. Nhiều thuốc mất hàng tuần hoặc hàng tháng để có hiệu lực. Nhiều DMARD tổng hợp thông thường cho kết quả bằng chứng về việc giảm tổn thương trên các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh, có lẽ phản ánh mức độ hoạt động của bệnh giảm (4). Bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về những nguy cơ của các loại thuốc này và được theo dõi chặt chẽ để tìm bằng chứng về độc tính.
Thuốc dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp
Thuốc | Tác dụng phụ |
|---|---|
Thuốc chống thấp khớp tổng hợp tác dụng chậm thông thường (DMARD) | |
Hydroxychloroquine | Viêm da, có thể nhạy cảm với ánh sáng Hiếm khi bị bệnh cơ hoặc bệnh cơ tim Đục giác mạc (thường hồi phục) Hiếm khi thoái hóa võng mạc không hồi phục |
Leflunomide | Phản ứng da Rối loạn chức năng gan Rụng tóc Bệnh tiêu chảy Bệnh lý thần kinh ngoại biên Gây quái thai |
Methotrexate | Xơ hóa gan (liên quan đến liều, thường hồi phục) Buồn nôn Mỏi mệt Ức chế tủy xương Viêm miệng Hiếm khi viêm phổi kẽ Gây quái thai, tác dụng phá thai |
Sulfasalazine* | Ức chế tủy xương Triệu chứng dạ dày Giảm bạch cầu trung tính (thường khi bắt đầu điều trị) Tan máu Viêm gan Giảm tinh trùng có thể hồi phục |
Corticosteroid, tiêm nội khớp | |
Methylprednisolone acetate Triamcinolone acetonit Triamcinolone hexacetonide | Hiếm khi nhiễm trùng ở chỗ tiêm Giảm sắc tố da hoặc teo da cục bộ |
Corticosteroid toàn thân | |
Prednisone Prednisolone | Khi sử dụng lâu dài:
|
Các thuốc sinh học | |
Abatacept | Nhiễm độc phổi Tăng nguy cơ nhiễm trùng Đau đầu Nhiễm trùng đường hô hấp trên Đau họng Buồn nôn |
Rituximab | Trong khi dùng:
Sau khi dùng:
|
Chất ức chế Interleukin-6 (IL-6) ‡ | |
Tocilizumab Sarilumab | Nguy cơ tiềm ẩn nhiễm khuẩn (đặc biệt là các nhiễm trùng cơ hội) Giảm bạch cầu trung tính Giảm tiểu cầu Thủng đường tiêu hóa Sốc phản vệ Tăng men transaminase Rối loạn lipid máu (đặc biệt là tăng lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL]) |
Chất ức chế thụ thể Interleukin-1 (IL-1) ‡ | |
Anakinra | Phản ứng tại chỗ tiêm Nguy cơ bị nhiễm trùng Giảm bạch cầu trung tính |
Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) ‡ | |
Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Golimumab Infliximab | Nguy cơ tiềm ẩn kích hoạt lại nhiễm trùng tiềm ẩn (đặc biệt là bệnh lao, viêm gan B và nhiễm nấm) ung thư da không phải melanoma Kháng thể kháng nhân có hoặc không có bệnh lupus ban đỏ trên lâm sàng (SLE) Bệnh thần kinh mất myelin Suy tim trầm trọng hơn |
Thuốc ức chế Janus kinase (JAK) | |
Baricitinib Tofacitinib Thuốc kích thích | Nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là khởi phát virus thủy đậu ung thư da không phải melanoma Tăng cholesterol máu Huyết khối tĩnh mạch Biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch Ung thư phổi |
* Sulfasalazine thường được dùng dưới dạng viên nén bao nang tan trong ruột. † Theo dõi công thức máu, aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) trong quá trình tăng liều azathioprine. ‡ Những loại thuốc này là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) sinh học. § Những loại thuốc này là DMARD tổng hợp nhắm đích. | |
Khi sử dụng DMARD tổng hợp thông thường, cần phải xem xét các nguyên tắc sau:
Các dạng phối hợp của DMARD có thể hiệu quả hơn một loại thuốc đơn trị liệu. Ví dụ: hydroxychloroquine, sulfasalazine và methotrexate phối hợp với nhau sẽ hiệu quả hơn methotrexate đơn trị liệu hoặc hai loại còn lại phối hợp lại (5).
Phối hợp DMARD với DMARD sinh học, chẳng hạn như methotrexate cộng với thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) hoặc corticosteroid giảm liều nhanh, có thể hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng một DMARD đơn trị liệu.
Methotrexate là một chất kháng folate có tác dụng ức chế miễn dịch ở liều cao. Thuốc này có tác dụng chống viêm ở mức liều thấp hơn được sử dụng trong viêm khớp dạng thấp. Lợi ích lâm sàng thường được quan sát thấy trong vòng 6 tuần, nhưng có thể mất từ 3 tháng trở lên. Methotrexate cần phải được sử dụng thận trọng, đặc biệt ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận. Cần phải tránh uống rượu thường xuyên. Bổ sung folate, thường được dùng dưới dạng axit folic 1 mg, uống một lần/ngày, làm giảm khả năng xảy ra tác dụng bất lợi. Công thức máu (CBC), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), cũng như nồng độ albumin và creatinine cần phải được xác định khoảng 8 đến 12 tuần một lần. Khi được sử dụng sớm trong quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp, hiệu quả có thể tương đương với các thuốc sinh học. Tái phát nặng viêm khớp có thể xảy ra sau khi dừng methotrexate. Tuy nhiêm, nốt dạng thấp có thể to lên khi điều trị methotrexate. Ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh nhu mô phổi ổn định, methotrexate có thể được tiếp tục dụng khi có theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của họ, nếu methotrexate đang kiểm soát tình trạng viêm khớp.
Hydroxychloroquine cũng có thể kiểm soát các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp nhẹ. Cần tiến hành soi đồng tử và đánh giá thị trường trước và mỗi 12 tháng trong quá trình điều trị. Nên ngừng sử dụng hydroxychloroquine nếu khớp không được cải thiện sau 9 tháng.
Sulfasalazine có thể làm giảm các triệu chứng và chậm phát triển các tổn thương khớp. Thuốc thường được dùng dưới dạng viên nén bao nang tan tại ruột. Hiệu quả thường có trong 3 tháng. Viên bao tan tại ruột hoặc giảm liều có thể làm tăng khả năng dung nạp. Do giảm bạch cầu có thể xuất hiện sớm, nên làm công thức máu sau 1-2 tuần và sau đó cứ 12 tuần một lần trong khi điều trị. AST và ALT nên làm mỗi 6 tháng và bất cứ khi nào tăng liều. Ở bệnh nhân nam, sulfasalazine có thể gây giảm tinh trùng có hồi phục.
Leflunomide tác động vào một enzym liên quan đến sự trao đổi chất pyrimidin. Thuốc có hiệu quả như methotrexate nhưng ít có khả năng ức chế tủy xương, gây bất thường chức năng gan, hoặc gây viêm phổi. Rụng tóc và tiêu chảy khá phổ biến ở thời điểm bắt đầu điều trị nhưng có thể đỡ nếu tiếp tục điều trị.
DMARD sinh học
Các thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (ví dụ: adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, Infliximab và các thuốc tương tự sinh học của các loại thuốc này) làm giảm sự tiến triển của các chỗ bị bào mòn và giảm số lượng các chỗ bào mòn mới. Mặc dù không phải tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng, nhưng nhiều bệnh nhân có cảm giác khỏe nhanh, đôi khi với lần tiêm đầu tiên. Tình trạng viêm thường giảm đáng kể. Các loại thuốc này thường được thêm vào liệu pháp methotrexate để tăng tác dụng và có thể ngăn chặn sự phát triển của kháng thể trung hòa thuốc.
Dữ liệu về độ an toàn cho thấy việc điều trị bằng thuốc ức chế TNF có thể được tiếp tục trong ba tháng thứ nhất và ba tháng thứ hai của thai kỳ, với hầu hết các hiệp hội nghề nghiệp khuyến nghị họ nên ngừng thuốc trong ba tháng thứ ba của thai kỳ. Tuy nhiên, do công thức bào chế pegylated của thuốc, certolizumab là một loại thuốc ức chế TNF không vượt qua nhau thai và có thể được dùng liên tục trong suốt thai kỳ (6). Thuốc đối kháng TNF có lẽ cần phải được dừng lại trước khi phẫu thuật lớn để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng chu phẫu (7). Các chất ức chế TNF có thể gây nguy cơ suy tim và do đó tương đối chống chỉ định trong giai đoạn 3 và giai đoạn 4 suy tim. Có rất ít nguy cơ ung thư hạch bạch huyết ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang được điều trị bằng thuốc ức chế TNF. Hướng dẫn 2015 của ACR khuyến nghị có điều kiện về việc sử dụng DMARD, rituximab hoặc abatacept thay vì thuốc ức chế TNF trên bệnh nhân có tiền sử bị u lympho (8). Bằng chứng liên quan đến khối u đặc trong thuốc ức chế TNF là hỗn hợp. Các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra của thuốc ức chế TNF bao gồm phản ứng tại chỗ tiêm, phản ứng cấp tính và chậm với tiêm truyền, bệnh mất myelin, bệnh u hạt như bệnh sarcoit, giảm tế bào máu (đặc biệt là giảm bạch cầu), viêm mạch máu ở da, bệnh vẩy nến và hiếm gặp là viêm mạch máu liên quan đến bào tương chống bạch cầu trung tính. Một mối quan tâm chính là sự tái hoạt của nhiễm trùng do mycobacterial hoặc do nấm.
Các dạng tương tự sinh học của một số loại thuốc ức chế TNF (và các thuốc sinh học khác) có sẵn trên thị trường và các thuốc bổ sung đang được phát triển. Các thuốc tương tự sinh học rất giống với sản phẩm tham chiếu về hiệu quả và độc tính, nhưng các thuốc này có thể hơi khác về cấu trúc phân tử của chúng. (Xem thêm U.S. Food and Drug Administration: Biosimilar Product Information and European Medicines Agency: Biosimilars.)
Tocilizumab là một loại thuốc ức chế interleukin (IL-6) và có hiệu quả trên lâm sàng ở những bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ với các thuốc sinh học khác. Thuốc này có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu nhưng cũng có thể được cho dùng phối hợp với methotrexate hoặc một DMARD tổng hợp thông thường khác.
Sarilumab là một loại thuốc ức chế IL-6. Thuốc có sẵn cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động từ trung bình đến nặng, những người không đáp ứng đầy đủ hoặc không dung nạp một hoặc nhiều DMARD.
Abatacept, một loại globulin miễn dịch hợp nhất hòa tan liên quan đến kháng nguyên bạch cầu lympho T 4 (CTLA-4), được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp không đáp ứng hoàn toàn với các DMARD khác. Abatacept được khuyến nghị có điều kiện so với các DMARD sinh học khác ở bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp và bị bệnh phổi do mycobacteria không lao.
Rituximab là một kháng thể chống CD 20 làm giảm tế bào B. Thuốc này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân kháng trị với các phương pháp điều trị khác. Đáp ứng thường chậm nhưng có thể kéo dài 6 tháng. Đợt điều trị có thể được lặp lại sau 6 tháng. Phản ứng tiêm truyền nhẹ là phổ biến và có thể cần dùng đồng thời thuốc giảm đau, corticosteroid, diphenhydramine hoặc phối hợp. Điều trị bằng rituximab hiếm khi liên quan đến bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (cũng như các thuốc ức chế miễn dịch khác), phản ứng ở da-niêm mạc, giảm bạch cầu muộn và tái hoạt viêm gan B kèm theo hoại tử gan. Bệnh nhân dùng rituximab có thể bị suy giảm đáp ứng miễn dịch với vắc xin phòng COVID-19 và có kết quả điều trị kém hơn nếu bị nhiễm SARS-CoV-2. Do đó, rituximab hiện nay thường được dành riêng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các DMARD sinh học khác (bao gồm thuốc ức chế TNF phối hợp và methotrexate) và cho những người bị bệnh lý tăng sinh lympho.
Có thể ngừng điều trị bằng Rituximab dần dần nếu bệnh nhân có hoạt động bệnh ít hoặc thuyên giảm trong ít nhất 6 tháng.
Anakinra là thuốc đối kháng thụ thể interleukin-1 (IL-1) tái tổ hợp. IL-1 tham gia nhiều vào cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Tác dụng bất lợi bao gồm nhiễm trùng và giảm bạch cầu. Thuốc hiếm khi được sử dụng vì thiếu hiệu quả so với các thuốc sinh học khác và vì thuốc là dạng một mũi tiêm hàng ngày.
Mặc dù có một số khác biệt giữa các loại thuốc, mối quan tâm nghiêm trọng nhất đối với DMARD sinh học và tổng hợp nhắm đích là nhiễm trùng, đặc biệt là với bệnh lao tái hoạt. Bệnh nhân cần phải được sàng lọc bệnh lao bằng xét nghiệm dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma. Xét nghiệm huyết thanh học trước điều trị viêm gan B và viêm gan C cũng cần phải được thực hiện trước khi điều trị bằng DMARD. Các nhiễm trùng nghiêm trọng khác có thể xảy ra, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm xâm nhập, và nhiễm trùng cơ hội khác. Bệnh nhân nên được tiêm cập nhật các lần tiêm chủng trước khi điều trị bằng một loại thuốc sinh học.
DMARD tổng hợp nhắm đích
Các thuốc ức chế Janus kinase (JAK) là các thuốc tổng hợp nhắm đích, còn được gọi là các thuốc phân tử nhỏ, cản trở sự giao tiếp giữa các tế bào điều phối quá trình viêm bằng cách ức chế enzyme JAK. Thuốc ức chế JAK được dùng theo đường uống và bao gồm những thuốc sau (xem thêm bảng Thuốc dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp):
Tofacitinib, được dùng kèm hoặc không kèm theo methotrexate đồng thời cho những bệnh nhân không đáp ứng với methotrexate đơn trị liệu hoặc với các thuốc sinh học khác.
Upadacitinib, được dùng cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp hoạt động ở mức độ vừa phải đến nặng, không đáp ứng hoàn toàn hoặc không dung nạp với methotrexate.
Baricitinib, được chỉ định cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động ở mức độ vừa phải đến nặng và không đáp ứng hoàn toàn với một hoặc nhiều thuốc ức chế TNF.
Thuốc ức chế JAK làm tăng tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster; do đó nên tiêm vắc-xin phòng bệnh zoster trước khi sử dụng các loại thuốc này. Bệnh nhân cũng cần phải được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch do có khả năng tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE; ví dụ: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc mạch phổi) bằng thuốc ức chế JAK. Một nghiên cứu nhãn mở, phân nhóm ngẫu nhiên, theo thời gian so sánh tofacitinib (liều 5 mg và 10 mg) với thuốc ức chế TNF đã cho thấy rằng, sau thời gian theo dõi trung vị là 4 năm, có nguy cơ cao bị MACE và ung thư khi dùng tofacitinib hơn so với thuốc ức chế TNF, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 50 tuổi và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (9). Mặc dù nghiên cứu chỉ giới hạn ở tofacitinib, nhưng những lo ngại về an toàn này đã được áp dụng cho tất cả các thuốc ức chế JAK cho đến khi có thêm dữ liệu.
Các chất ức chế miễn dịch khác
Các chất ức chế miễn dịch khác, bao gồm azathioprine hoặc cyclosporine (một loại thuốc điều hòa miễn dịch), có ít hiệu quả hơn và hiếm khi được sử dụng vì tăng nguy cơ độc tính. Do đó, các thuốc đó chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị bằng DMARD truyền thống hơn đã thất bại.
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Aspirin không còn được sử dụng cho bệnh viêm khớp dạng thấp vì liều hiệu quả thường gây độc. Mỗi lần chỉ nên dùng một loại NSAID (xem bảng Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng NSAID), mặc dù bệnh nhân cũng có thể dùng aspirin ở mức ≤ 325 mg/ngày để có tác dụng bảo vệ tim chống kết tập tiểu cầu của thuốc này. Do đáp ứng tối đa đối với NSAID có thể mất đến 2 tuần, nên tăng liều chậm. Liều thuốc có liều linh hoạt có thể tăng lên cho đến khi đạt được đáp ứng tối đa hoặc liều tối đa. Tất cả các NSAID đều điều trị các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp và giảm viêm nhưng không làm thay đổi quá trình diễn biến của bệnh; do đó, thuốc chỉ được sử dụng bổ sung.
NSAID ức chế enzym cyclooxygenase (COX) và do đó làm giảm sản xuất prostaglandin. Một số prostaglandin dưới sự kiểm soát COX-1 có tác động quan trọng ở nhiều bộ phận của cơ thể (ví dụ tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày và ức chế tiểu cầu). Các prostaglandin khác được sinh ra bởi viêm và được sản sinh bởi COX-2. Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc, còn được gọi là coxib (ví dụ: celecoxib), dường như có hiệu quả tương tự như NSAID không chọn lọc và ít gây độc tính trên đường tiêu hóa hơn một chút; tuy nhiên, các thuốc này ít có khả năng gây độc tính trên thận hơn. Celecoxib 200 mg uống một lần/ngày có an toàn tim mạch tương đương với các NSAID không chọn lọc. Hiện vẫn không rõ liệu celecoxib liều tối đa (200 mg uống 2 lần/ngày) có nguy cơ tim mạch tương đương với NSAID không chọn lọc không.
Nhìn chung là cần phải tránh sử dụng NSAID ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc khó tiêu; nên dùng liệu pháp ức chế axit dạ dày (ví dụ: thuốc ức chế bơm proton) cho những bệnh nhân này và những người khác có nguy cơ cao bị loét dạ dày (ví dụ: người cao tuổi) nếu sử dụng NSAID. Các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra khác của tất cả các NSAID bao gồm đau đầu, lú lẫn và các triệu chứng khác của hệ thần kinh trung ương, tăng huyết áp, phù nề và giảm chức năng tiểu cầu; tuy nhiên, celecoxib không có tác dụng kháng tiểu cầu đáng kể. NSAID có thể làm tăng nguy cơ tim mạch (xem Điều trị đau/thuốc giảm đau không chứa opiod). Nồng độ creatinine có thể tăng có hồi phục do prostaglandin thận bị ức chế và giảm lưu lượng máu đến thận; hiếm khi xảy ra viêm thận kẽ. Bệnh nhân bị mề đay, viêm mũi hoặc hen suyễn do aspirin có thể gặp vấn đề tương tự với các NSAID khác này, nhưng celecoxib có thể không gây ra những vấn đề dị ứng này.
NSAID nên được sử dụng với liều thấp nhất có thể để giảm tác dụng phụ.
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Thuốc chống viêm không có steroid (NSAID) | Liều dùng thông thường (uống) | Liều khuyến cáo tối đa hàng ngày |
|---|---|---|
NSAID không chọn lọc | ||
Diclofenac | 75 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 50 mg 3 lần mỗi ngày 100 mg loại giải phóng chậm. một lần/ngày | 150 mg |
Etodolac | 300-500 mg 2 lần mỗi ngày | 1200 mg |
Fenoprofen | 300-600 mg 4 lần mỗi ngày | 3200 mg |
Flurbiprofen | 100 mg đường uống 2 hoặc 3 lần mỗi ngày | 300 mg |
Ibuprofen | 400-800 mg 4 lần mỗi ngày | 3200 mg |
Indomethacin | 25 mg 3 đến 4 lần mỗi ngày 75 mg 2 lần/ngày giải phóng chậm | 200 mg |
Ketoprofen | 50-75 mg 4 lần mỗi ngày 200 mg x 1 lần dạng phóng thích chậm | 300 mg |
Meclofenamat | 50 mg 3 đến 4 lần mỗi ngày | 400 mg |
Meloxicam* | 7,5 mg x 1 lần/ngày | 15 mg |
Nabumetone | 1000-2000 mg/ngày một liều hoặc chia liều (500-1000 mg 2 lần/ngày) | 2000 mg |
Naproxen | 250-500 mg 2 lần mỗi ngày | 1500 mg |
Oxaprozin | 1200 mg một lần/ngày | 1800 mg |
Piroxicam | 20 mg một lần/ngày | 20 mg |
Sulindac | 150-200 mg 2 lần mỗi ngày | 400 mg |
Tolmetin | 400 mg 3 lần mỗi ngày | 1800 mg |
NSAID chọn lọc Cyclooxygenase-2 (COX-2) | ||
Celecoxib | 200 mg x 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày | 400 mg |
* Độ đặc hiệu COX-2 không rõ ràng. | ||
Corticosteroid
Corticosteroid đường toàn thân làm giảm viêm và các triệu chứng khác nhanh hơn các loại thuốc khác được sử dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các thuốc không ngăn ngừa được tình trạng phá hủy khớp và lợi ích trên lâm sàng của các thuốc này thường giảm dần theo thời gian. Hơn nữa, hiện tượng rebound thường xảy ra sau khi cai corticosteroid trong giai đoạn bệnh hoạt động. Do tác dụng bất lợi lâu dài nên corticosteroid thường chỉ được cho dùng trong thời gian ngắn để duy trì chức năng cho đến khi DMARD có hiệu lực.
Corticosteroid có thể được sử dụng để điều trị các biểu hiện nghiêm trọng ở khớp hoặc toàn thân của bệnh viêm khớp dạng thấp (ví dụ: viêm mạch, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim). Chống chỉ định tương đối bao gồm loét dạ dày, tăng huyết áp, nhiễm trùng không được điều trị, đái tháo đường và tăng nhãn áp. Nguy cơ lao tiềm ẩn nên được xem xét trước khi bắt đầu điều trị corticosteroid.
Tiêm nội khớp corticosteroid có thể tạm thời giúp kiểm soát đau và sưng ở một số khớp đau nhiều. Triamcinolone hexacetonide có thể chống viêm trong thời gian dài nhất. Triamcinolone acetonide và methylprednisolone acetate cũng có hiệu quả. Không nên tiêm corticosteroid vào một khớp nào quá 3 lần đến 4 lần/năm, vì việc tiêm quá thường xuyên có thể đẩy nhanh quá trình phá hủy khớp. Vì các este corticosteroid tiêm có kết tinh, viêm cục bộ sẽ tăng nhanh chóng trong vòng vài giờ ở < 2% số bệnh nhân. Mặc dù nhiễm trùng là rất hiếm, với một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ khoảng 1 trong số 2.000 thủ thuật (10), nhiễm trùng phải được xem xét nếu đau xảy ra > 24 tiếng sau khi tiêm.
Tài liệu tham khảo về các loại thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021 doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al: Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 68(7):1119-1124, 2009. doi:10.1136/ard.2008.092163
4. Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al: A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64(9):2824-2835. doi:10.1002/art.34498
5. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334(20):1287-1291, 1996. doi:10.1056/NEJM199605163342002
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020 doi:10.1002/acr.24130
7. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022 doi:10.1002/acr.24893
8. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016 doi:10.1002/art.39480
9. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022 doi:10.1056/NEJMoa2109927
10. Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA: Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol. 2019;48(5):393-397. doi:10.1080/03009742.2019.1584329
Tiên lượng về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp làm giảm tuổi thọ; tuy nhiên, ảnh hưởng này đến tỷ lệ tử vong đã giảm theo thời gian và dường như là nhỏ. Một nghiên cứu trên đoàn hệ lớn cho thấy tỷ lệ tử vong vượt quá chỉ khoảng 4 tháng, điều này không rõ ràng cho đến 20 năm sau khi chẩn đoán (1). Các tình trạng hô hấp (ví dụ: bệnh phổi kẽ, viêm phổi) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Các nguyên nhân chính khác gây tử vong quá mức ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm bệnh tim mạch và ung thư (2). Hoạt động của bệnh cần phải được kiểm soát để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở tất cả bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. (Xem thêm các khuyến nghị của Liên đoàn chống bệnh thấp khớp châu Âu (EULAR) về quản lý nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp và các dạng rối loạn viêm khớp khác.)
Mặc dù phần lớn bệnh nhân được cải thiện khi điều trị, một số dữ liệu cho thấy rằng dưới một nửa số bệnh nhân có thuyên giảm kéo dài (3). Ít nhất 10% số bệnh nhân cuối cùng bị tàn tật nặng mặc dù được điều trị đầy đủ (4). Người da trắng và nữ giới có tiên lượng xấu hơn, cũng như những bệnh nhân có nốt dưới da, tuổi khởi phát bệnh cao, viêm ở ≥ 20 khớp, bào mòn sớm, hút thuốc lá, tốc độ lắng máu cao và nồng độ yếu tố thấp khớp hoặc peptide kháng vòng citrullin hóa cao (kháng CCP) (5).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Black RJ, Lester S, Tieu J, et al. Mortality estimates and excess mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2023;62(11):3576-3583. doi:10.1093/rheumatology/kead106
2. Kerola AM, Kazemi A, Rollefstad S, et al: All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4656-4666. doi:10.1093/rheumatology/keac210
3. Scott IC, Ibrahim F, Panayi G, et al: The frequency of remission and low disease activity in patients with rheumatoid arthritis, and their ability to identify people with low disability and normal quality of life. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(1):20-26. doi:10.1016/j.semarthrit.2018.12.006
4. Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM. Identification of modifiable work-related factors that influence the risk of work disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;51(5):843-852. doi:10.1002/art.20690
5. Albrecht K, Zink A: Poor prognostic factors guiding treatment decisions in rheumatoid arthritis patients: a review of data from randomized clinical trials and cohort studies. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):68. Xuất bản ngày 23 tháng 3 năm 2017. doi:10.1186/s13075-017-1266-4
Những điểm chính
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm hệ thống.
Các biểu hiện đặc trưng nhất là viêm đa khớp đối xứng có liên quan đến các khớp ngoại biên như cổ tay, khớp bàn ngón tay và chân, thường có triệu chứng toàn thân.
Các dấu hiệu ngoài khớp có thể bao gồm nốt dạng thấp, viêm mạch gây loét chân hoặc bệnh đơn dây thần kinh ở nhiều dây thần kinh, tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim, các nốt ở phổi, thâm nhiễm phổi hoặc xơ hóa phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh hạch bạch huyết, hội chứng Felty, hội chứng Sjögren, nhuyễn củng mạc và viêm thượng củng mạc.
Chụp X-quang và chẩn đoán hình ảnh tiên tiến rất hữu ích, nhưng chẩn đoán sớm chủ yếu bằng cách nhận biết các dấu hiệu lâm sàng cụ thể và chứng minh các kết quả xét nghiệm bất thường, bao gồm các tự kháng thể (yếu tố dạng thấp trong huyết thanh và kháng thể kháng peptit citrullin hóa vòng) và các chất phản ứng giai đoạn tế bào cấp tính (tốc độ lắng máu hoặc protein phản ứng C). Chẩn đoán cần phải có nghi nhận về viêm khớp và không nên chỉ dựa vào xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Điều trị tích cực sớm cho hầu hết các bệnh nhân, chủ yếu bằng các thuốc làm thay đổi diễn biến của bệnh.
Các loại thuốc làm thay đổi hoạt động của bệnh bao gồm DMARD thông thường (đặc biệt là methotrexate), các thuốc sinh học như thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) và DMARD tổng hợp nhắm đích như là tofacitinib.
Viêm khớp dạng thấp gây giảm nhẹ tuổi thọ (chủ yếu là do các tình trạng hô hấp, bệnh tim mạch vành hoặc ung thư) và gây tàn tật nặng ở 10% số bệnh nhân. Kiểm soát viêm và chú ý đến các yếu tố nguy cơ truyền thống có thể làm giảm tỷ lệ bị các biến cố mạch vành.
