Ресурсы по теме
Медицинская оценка больных с психическими нарушениями направлена на выявление следующих 3-х факторов:
Общие медицинские заболевания, имитирующие психические расстройства
Общие медицинские нарушения, вызванные или усугубленные психическими расстройствами или их лечением
Общие медицинские заболевания, сопутствующие психиатрическим расстройствам
Многочисленные общие медицинские расстройства могут вызывать симптомы, похожие на специфические психические расстройства (см. таблицу Выбранные психиатрические симптомы, вызванные общими медицинскими расстройствами). Другие общие медицинские расстройства могут не имитировать специфические психические синдромы, но вместо этого оказывают влияние на настроение или бдительность.
Многие препараты могут вызывать психиатрические симптомы; наиболее распространенные классы причин, связанных с медикаментами, включают:
Препараты, активные в отношении центральной нервной системы (например, противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, седативные/снотворные средства, стимуляторы)
Антихолинэргические препараты (например, антигистаминные средства)
Кортикостероиды
Многие другие препараты, а также классы препаратов также были связаны с такими расстройствами; к ним относятся некоторые классы, которые обычно не учитываются (например, антибиотики, антигипертензивные средства). Вещества, такие как например алкоголь, амфетамины, марихуана (конопля), кокаин, галлюциногены и фенилциклидин (диссоциативный анестетик), особенно при частом использовании или передозировке, также часто провоцируют развитие психической симптоматики. Кроме соматических нарушений резкая отмена алкоголя, барбитуратов или бензодиазепинов может вызывать и психические расстройства (тревожность).
Кроме того, у больных с психическими расстройствами могут развиваться несвязанные соматические нарушения (например, менингит, диабетический кетоацидоз), которые способны провоцировать развитие новых или обострение хронической психопатологической симптоматики. Таким образом, врачу не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством. Врачу следует активно выяснять вопрос о возможных соматических причинах развития психических нарушений, особенно у пациентов, которые не в состоянии самостоятельно адекватно описать свое физическое здоровье из-за психоза или слабоумия.
Здравый смысл и предостережения
|
У пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, зачастую уделяется мало внимания общим медицинским расстройствам, которые не являются непосредственной причиной их психического состояния, но требуют соответствующей оценки и лечения. Такие заболевания могут быть не связаны с психическим расстройством (например, гипертония, стенокардия) или вызваны им (например, недоедание из-за отсутствия мотивации к употреблению пищи в результате хронической шизофрении) или его лечением (например, гипотиреоз из-за приема лития, гиперлипидемия как побочный эффект атипичных нейролептиков).
Отдельные психиатрические симптомы, обусловленные общими медицинскими расстройствами
Психиатрические симптомы | Общее медицинское расстройство* |
|---|---|
Спутанность сознания, делирий, дезориентация | Церебральный артериит, включая тот, что вызывается СКВ Инфекционные заболевания ЦНС (например, энцефалит, менингит, токсоплазмоз) Дегидратация Передозировка препарата, включая рецептурные препараты Электролитные нарушения Внутричерепное образование (например, опухоль, гематома) Заболевания щитовидной железы (например, гипотиреоз) |
Когнитивные нарушения, лабильность поведенческих реакций | Болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные расстройства Внутричерепное образование (например, опухоль, гематома) |
Депрессия | Противоопухолевые препараты, включая интерферон |
Эйфория, мания | Боковой амиотрофический склероз |
Бессонницу | |
Раздражительность | |
Нарушение памяти | Сосудистые заболевания головного мозга |
Изменение личности | Сосудистые заболевания головного мозга Образование (опухоль) |
Психоз (например, галлюцинации, бредовые идеи) | Сосудистые заболевания головного мозга Повреждение зрительного или преддверно-улиткового нерва Нарушения объема жидкости или электролитные нарушения |
*Кроме того, многочисленные препараты и токсины могут провоцировать развитие психических нарушений. | |
ЦНС = центральная нервная система; СКВ = системная красная волчанка. | |
Обследование
Пациентам со следующими состояниями требуется проведение медицинской оценки со сбором общего анамнеза, полным объективным обследованием, а также инструментальными методами обследования головного мозга и лабораторными анализами (1):
Впервые выявленные психические симптомы (то есть, ранее подобные симптомы не наблюдались)
Качественно разные или непредвиденные симптомы у пациента с длительно текущим или стабильным психическим расстройством
Психиатрические симптомы, необычные с точки зрения характеристик пациента (например, начало в неожиданном возрасте – впервые возникший психоз у пожилого человека)
Цель медицинского обследования состоит не в том, чтобы выставить некий психиатрический диагноз, а в том, чтобы диагностировать основные и сопутствующие соматические расстройства.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен выяснить природу симптомов и характер их начала, в частности, было ли начало внезапным или постепенным, существует ли связь между развитием симптомов и возможными провоцирующими факторами (например, травмой, заболеванием, началом или отменой приема прекреационного наркотика или вещества). Врач должен выяснить, испытывал ли пациент подобные симптомы в прошлом, независимо от того, был ли выставлен психический диагноз и назначено лечение, и если да, то необходимо выяснить, перестал ли пациент принимать назначенные препараты.
Системный опрос позволяет выявить симптомы, которые могут являться причиной наблюдаемого состояния:
Сердцебиение: Гипертиреоидизм, медикаментозный эффект, включая синдром отмены
Tremors: Parkinson disease, withdrawal syndromes
Трудности при ходьбе и затруднения речи: Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт
Головная боль: инфекционное поражение центральной нервной системы, комплексная мигрень, кровотечение, новообразования
Потеря веса: Инфекция, рак, воспалительные заболевания кишечника, гипертиреоз
Парестезии и слабость: Витаминная недостаточность, инсульт, демиелинизирующее заболевание
Рецидивирующие и ремитирующие неврологические симптомы: Рассеянный склероз, васкулит
История болезни помогает выявить общие медицинские нарушения, которые могут быть причиной развития симптомов психических расстройств (например, заболевания щитовидной железы, печени или почек, диабет, ВИЧ или инфекция COVID-19). Необходимо выяснить, какие препараты принимает больной (как рецептурного, так и безрецептурного отпуска), злоупотребляет ли алкоголем и принимает ли запрещенные вещества. Необходимо оценить семейный анамнез нарушений, в частности по наличию у родственников заболеваний щитовидной железы, рассеянного склероза. Учитываются факторы риска развития инфекционных заболеваний (например, незащищенный секс, выполнение инъекций в асептических условиях, нестерильными иглами, госпитализация и т.д.).
Объективное обследование
Оцениваются основные показатели состояния организма, на наличие, в частности, лихорадки, гипертонии, учащенного дыхания и тахикардии. Психический статус оценивается при подозрении на изменение уровня сознания.
Физикальное обследование проводится в зависимости от типа и тяжести симптомов:
Признакам инфекции (например, менингизм, застой в легких, чувствительность во фланках)
Неврологическому осмотру (включая оценку походки и слабости)
Фундоскопия выявляет признаки повышения внутричерепного давления (например, отек диска зрительного нерва, потеря венозной пульсации)
Необходимо оценить признаки заболеваний печени (например, желтуха, асцит, сосудистые звездочки). Кожу тщательно осматривают на придмет самопричиненных телесных повреждений или других признаков внешних травм (например, синяки).
Интерпретация результатов
Данные, полученные из анамнеза и физикального обследования, помогают выявить возможные причины и направляют исследования и лечение по надлежащему пути.
Спутанность сознания и ослабление внимания (сниженная способность осознавать происходящее, которая предполагает делирий), особенно при резком, внезапном начале и/или перемежающемся течении, указывает на наличие общих медицинских расстройств. Тем не менее обратное утверждение неверно (т.е., отсутствие расстройства восприятия не подтверждает, что причиной является психиатрическое заболевание). Другие находки, которые могут указывать на общее медицинское состояние, включают.
Отклонения жизненно важных функций (например, лихорадка, тахикардия и тахипноэ)
Менингеальные симптомы (например, головная боль, светобоязнь, ригидность шеи)
Отклонения, выявленные при неврологическом осмотре, в том числе афазия
Нарушения походки и/или равновесия
Недержание мочи или кала
Некоторые данные помогают сделать предположение о конкретной причине, особенно когда симптомы и признаки появились впервые или изменились в сравнении с давно установленными показателями:
Расширенные зрачки (особенно в сочетании с сухой, горячей, гиперемированной кожей)─ антихолинергический эффект препарата.
Суженные зрачки: воздействие опиоидных препаратов или кровотечение в области моста головного мозга
Ротационный или вертикальный нистагм: интоксикация фенциклидином
Горизонтальный нистагм: часто возникает при интоксикации дифенилгидантоином
Несвязная речь или неспособность производить речь: поражение головного мозга (например, инсульт)
Наличие в анамнезе возвратно-ремитирующего течения неврологических симптомов, особенно с вовлечением различных нервов ─ рассеянный склероз или васкулит.
Парестезии по типу перчаток: возможная недостаточность тиамина или витамина B12.
У пациентов с галлюцинациями, тип галлюцинаций не имеет специфической диагностической ценности, кроме галлюцинаций в виде голосов, приказывающих больному выполнять определенные действия, что, возможно, свидетельствует о психическом расстройстве.
Симптомы, которые развились вскоре после физической травмы или после начала приема нового препарата, скорее всего будут обусловлены этими событиями. Употребление алкоголя или незаконных наркотиков не всегда может быть причиной психической симптоматики; примерно у 10–45% пациентов с психическим расстройством (цифры варьируют в зависимости от диагноза) также присутствует расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (двойной диагноз) (2).
Здравый смысл и предостережения
|
Обследование
Обследование зависит от симптоматики.
Пациентам с известным психическим расстройством, у которых наблюдается обострение типичных симптомов и нет новых физических симптомов, нормальный психический статус, нормальное физическое обследование (включая жизненные показатели и пульсоксиметрию) и нормальное тестирование уровня глюкозы с помощью прокола пальца, как правило, не требуются дополнительные лабораторные исследования.
Хотя впервые возникшие психические симптомы или заметное изменение характера симптомов у пациентов с установленным психическим расстройством могут быть связаны не с психическим, а с иным медицинским состоянием, тем не менее, остается неясным, как часто такое расстройство протекает бессимптомно; в этой связи нет единого мнения по поводу рутинных лабораторных исследований у пациентов, не имеющих клинических проявлений. У пациентов с диагностированным психическим расстройством и вновь появившимися психиатрическими симптомами или заметным изменением характера симптомов врачи могут провести одно или несколько следующих обследований, чтобы выявить потенциальные медицинские расстройства:
Общий анализ крови
Уровни электролитов (включая кальций и магний), азота мочевины крови и креатинина
Определение уровня скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка
Общий анализ мочи
Тесты на электролитный баланс и функциональную активность почек могут помочь в дальнейшем управлении медикаментозной терапией (например, для лекарств, которые требуют коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью). Кроме того, для некоторых психотропных препаратов необходимо провести тестирование, чтобы подтвердить терапевтический уровень.
Пациенты с признаками или симптомами общего медицинского расстройства должны пройти тестирование, соответствующее диагностике этого расстройства:
КТ головы: показано больным с вновь развившимися психиатрическими симптомами или делирием, головной болью, недавно перенесенной физической травмой, или при наличии очаговой неврологической симптоматики (например, слабость мышц конечностей)
Люмбальная пункция: больным с менингеальными симптомами или с нормальными результатами КТ головы в сочетании с лихорадкой, головной болью или делирием
Анализы на оценку функции щитовидной железы: больным, принимающим препараты лития с симптомами или признаками заболевания щитовидной железы, > 40 лет и старше с впервые возникшими психическими симптомами (в особенности, женщинам или больным с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям щитовидной железы)
Печеночные пробы: больным с симптомами или признаками заболевания печени, с алкогольной или наркотической зависимостью в анамнезе или при отсутствии возможности сбора анамнеза
В некоторых случаях могут потребоваться анализы на системную красную волчанку, сифилис, демиелинизирующие заболевания, болезнь Лайма или недостаточность витамина B12 или тиамина, особенно у пациентов с признаками деменции.
Токсикологический скрининг (например, анализ мочи на наркотики, уровень алкоголя в крови) проводится, если у пациента в анамнезе имеется недавнее расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивных веществ, или физические признаки, указывающие на интоксикацию или недавнее употребление наркотиков (например, следы от уколов иглой).
Справочные материалы по обследованиям
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258
2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4
