Центральное апноэ сна (ЦАС) представляет собой гетерогенную группу состояний, характеризующихся изменениями активности дыхательного центра без обструкции дыхательных путей (в отличие от обструктивного апноэ сна). Диагноз ставится на основании симптомов (таких как сонливость и одышка при пробуждении) и результатов полисомнографии. Лечение зависит от причины.
Апноэ во сне центрального происхождения (АСЦ) встречается гораздо реже, чем обструктивное апноэ во сне, но не является редким. ЦАС присутствует примерно у 0,9% людей в популяции (1). ЦАС чаще встречается у пожилых людей, мужчин и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как сердечная недостаточность. ЦАС также может возникать у детей (2).
Общие справочные материалы
1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353–1359, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962
2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49–57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005
Патофизиология центрального апноэ сна
В отличие от обструктивное апноэ сна, при котором обструкция дыхательных путей ограничивает поток воздуха, центральное апноэ сна (ЦАС) вызвано изменениями в активности дыхательного центра, которая во время сна сильно зависит от уровня углекислого газа. Различают два механизма:
ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией: угнетение активности дыхательного центра вызывает кратковременное снижение и/или паузы в дыхании.
ЦАС, ассоциированное с гипервентиляцией: увеличение активности дыхательного центра во время сна приводит к гипокапнии, которая вызывает компенсаторное падение уровня вентиляции, которое, если аномально затянуто, приводит к рецидивирующему центральному апноэ с пробуждениями.
ЦАС, связанное с гиповентиляцией, может быть результатом анатомического или функционального поражения дыхательных центров, которое напрямую нарушает вентиляцию, что приводит к высокому уровню углекислого газа (CO2) (гиперкапнии). ЦАС, связанное с гиповентиляцией, может возникнуть у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы или нервно-мышечными расстройствами. Опиоиды и другие лекарственные препараты являются распространенными причинами ЦАС, связанного с гиповентиляцией.
Как это ни парадоксально, но при центральном апноэ сна (ЦАС), связанном с гипервентиляцией, периоды гипервентиляции приводят к последующим апноэ. Временное увеличение уровня вентиляции по любой причине может привести к превышению целевого уровня углекислого (CO2) газа, вызывая гипокапнию. Гипокапния вызывает периоды последующей гиповентиляции и/или апноэ, что в конечном итоге приводит к гиперкапнии и последующему повторению цикла. У пациентов может периодически наблюдаться чередование гипер- и гиповентиляции, как при дыхании Чейна-Стокса, при котором у пациентов наблюдаются короткие периоды апноэ, за которыми следует постепенно ускоряющееся и глубокое дыхание, которое затем становится медленнее и поверхностнее, пока апноэ снова не наступит и цикл не повторится.
Нарушение вентиляции происходит прежде всего во время сна, потому что во время бодрствования существуют дополнительные внешние стимулы для поддержки дыхания.
Этиология центрального апноэ сна
Причины ассоциированных с гиповентиляцией ЦАС с гиперкапнией включают гипотиреоз, невральные поражения (например, инфаркты ствола мозга, энцефалит, мальформация Киари II типа) и прием некоторых лекарственных препаратов (чаще всего опиоиды, включая метадон) (1).
Врожденный синдром центральной гиповентиляции (синдром проклятия Ундины) является редкой формой идиопатического ЦАС, проявляющегося у новорожденных, в некоторых случаях оно ассоциировано с болезнью Гиршпрунга. В 80–90% случаев выявляется мутация гена PHOX2, которая дает различные фенотипы (2). Эта мутация вызывает различные фенотипы, некоторые из которых могут проявиться позже в жизни (3). Клинически очевидные случаи наследуются по доминантному типу. Гиповентиляция во время сна может быть обнаружена у родителей.
Чрезвычайно редким состоянием, которое может вызвать ЦАС, является синдром быстро развивающегося ожирения (заметная прибавка в весе менее чем за 1 год) с дисфункцией гипоталамуса, гиповентиляцией и автономной дисрегуляцией (синдром ROHHAD); причина многофакторная. Болезнь появляется на втором или третьем десятилетии жизни, часто после стресса, такого как инфекция или операция (4).
Ассоциированное с гипервентиляцией ЦАС возникает на большой высоте у здоровых людей как следствие гипобарической гипоксии. Оно также возникает у пациентов с сердечной недостаточностью и дыханием Чейна-Стокса, а иногда и во время лечения обструктивного апноэ с помощью положительного давления в дыхательных путях (ПДДП).
Справочные материалы по этиологии
1. Javaheri S, Cao M: Chronic Opioid Use and Sleep Disorders. Sleep Med Clin 17(3):433–444, 2022. doi:10.1016/j.jsmc.2022.06.008
2. Genetic and Rare Diseases Information Center: Congenital central hypoventilation syndrome. National Institutes of Health, National Center for Advancing Translational Medicine, Genetic and Rare Diseases Information Center. Updated June 2024. Accessed July 2024. Congenital central hypoventilation syndrome - About the Disease - Genetic and Rare Diseases Information Center (nih.gov)
3. Antic NA, Malow BA, Lange N, et al: PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome: presentation in adulthood. Am J Respir Crit Care Med 174(8):923–927, 2006. doi:10.1164/rccm.200605-607CR
4. Chew HB, Ngu LH, Keng WT: Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation (ROHHAD): a case with additional features and review of the literature. BMJ Case Rep 2011:bcr0220102706, 2011. doi:10.1136/bcr.02.2010.2706
Симптомы и признаки центрального апноэ сна
Центральное апноэ сна может протекать бессимптомно, выявляется лицами, осуществляющими уход, или партнерами по постели, которые замечают у больного длительные тихие дыхательные паузы и поверхностное дыхание, с последующим гиперпноэ, либо же отмечается беспокойный сон. Или оно может проявляться симптомами, такими как пробуждения ночью (бессонница при поддержании сна) или чрезмерной дневной сонливостью (которую иногда называют сонливостью в бодрствующем состоянии), вялость или утренние головные боли.
Диагностика центрального апноэ во время сна
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Часто полисомнография
Диагностика ЦАС основывается на тщательном анализе медицинского анамнеза, пересмотре принимаемых лекарств и клинических данных. и, при необходимости, подтверждено тестированием сна в домашних условиях с помощью портативного оборудования или в лаборатории сна с использованием полисомнографии (1, 2). Тем не менее тестирование может не понадобиться, если причина очевидна и обратима (например, путешествие на большую высоту, сердечная недостаточность).
Уровни газов артериальной крови и бикарбонатов во время бодрствования помогают дифференцировать гиперкапническую патофизиологию от гипокапнической. Для выявления причин центрального апноэ сна с гиперкапнией, связанных с центральной нервной системой, может потребоваться визуализация головного мозга или его ствола. Если наблюдается паттерн Чейна – Стокса, может быть оправданным проведение кардиологического обследования, включая эхокардиографию.
Справочные материалы по диагностике
1. Baillieul S, Revol B, Jullian-Desayes I, Joyeux-Faure M, Tamisier R, Pépin JL: Diagnosis and management of central sleep apnea syndrome. Expert Rev Respir Med 13(6):545–557, 2019. doi:10.1080/17476348.2019.1604226
2. The American Association of Sleep Medicine: The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). AASM Darien, IL. 2023.
Лечение центрального апноэ сна
Лечение первичного заболевания
Поддерживающая терапия
Лекарства и устройства
Первичное лечение симптоматического центрального апноэ сна часто заключается в оптимальном лечении основных заболеваний (например, сердечной недостаточности) и отказе или ограничении приема опиоидов, алкоголя и других седативных средств (1). Вторичным лечением пациентов с симптоматическим ЦАС может быть пробное назначение дополнительного кислорода или респираторных стимуляторов. У других пациентов можно использовать положительное давление в дыхательных путях (ИВЛ) или другие устройства в зависимости от основного заболевания. Пациенты с минимальными симптомами могут не нуждаться в специфической терапии.
Для пациентов, имеющих ЦАС и дыхание Чейна — Стокса, несмотря на оптимизацию функции сердца, дополнительный кислород может уменьшить количество эпизодов апноэ и гипопноэ. Аналогичным образом, постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП-терапия) иногда может быть эффективным при лечении сердечной недостаточности и дыхания Чейна — Стокса путем уменьшения гипоксемии и снижения преднагрузки и постнагрузки.
Более продвинутые стратегии вентиляции с положительным давлением, такие как адаптивная поддерживающая вентиляция (ИВЛ), также используются. Эти алгоритмы вентиляции обеспечивают поддержку дыхания или дыхание во время периодов апноэ, а затем уменьшают поддержку, когда пациенты дышат самостоятельно. Общий эффект заключается в стабилизации минутного объёма ИВЛ. Тем не менее, на основании результатов клинических исследований, ИВЛ противопоказан пациентам со сниженной фракцией выброса (2, 3).
Ацетазоламид, который вызывает повышенное выделение бикарбоната и метаболический ацидоз, а также стимулирует дыхание, эффективен при ЦАС, вызванным большой высотой, и полезен некоторым пациентам с сердечной недостаточностью.
Электростимуляция диафрагмы, как правило, выполняется путем трансвенозной стимуляции диафрагмального нерва, является вариантом, например, для детей > 2 лет с врожденным синдромом центральной гиповентиляции или для взрослых с симптоматическим рецидивирующим ЦАС. Программируемые системы стимуляции диафрагмального нерва или диафрагмы могут воспроизводить ритмичный дыхательный паттерн, стабилизирующий дыхательный объем, поток воздуха и оксигенацию, определяющий дыхание во время сна и потенциально изменяющий прогрессирование заболевания (4).
Справочные материалы по лечению
1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
2. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al: Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 373(12):1095–1105, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506459
3. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al: Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 12(2):153–166, 2024. doi:10.1016/S2213-2600(23)00374-0
4. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Thoracic Society: What is Central Sleep Apnea in Adults?: Brief central sleep apnea summary for patients
American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders
