Почти половина всех жителей США сообщают о наличии проблем со сном. Они могут приводить к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Они могут даже способствовать возникновению сердечно-сосудистых нарушений и повышению смертности.
Наиболее распространенными вариантами нарушения сна являются инсомния и патологическая дневная сонливость (ПДС).
Инсомния – это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворенности сном.
ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т.е., в период привычного бодрствования.
ПДС представляет собой не расстройство, а симптом различных расстройств, связанных со сном. Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.
Парасомнии - это нежелательные события, связанные со сном (например, ночные кошмары, лунатизм).
(См. также Апноэ во сне [Sleep Apnea] и Проблемы со сном у детей [Sleep Problems in Children]).
Патофизиология сна
Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определенными физиологическими изменениями:
Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM [non rapid eye movements] сна): На медленный сон (без БДГ) приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Стадий медленного сна NREM состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1, прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на стадии N2 характеризуется наличием К-комплексов и веретен сна на ЭЭГ (см. рисунок ЭЭГ в фазе медленного сна [NREM]). Стадия N3 принадлежит к стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует ее как «сон высокого качества».
Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ): Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20–25% сна - это быстрое движение глаз (БДГ).
В течение ночи описанный цикл сна из 3 стадий повторяется около 5–6 раз, разделяясь обычно короткими интервалами фазы БДГ (см. рисунок Типичный паттерн сна у молодых людей). Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).
Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах – от 6 до 10 часов/24 часов. Новорожденные большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна (стадия N3) имеют тенденцию к уменьшению, и сон становится более прерывистым. У людей пожилого возраста стадия N3 может отсутствовать. Подобные изменения нередко приводят к развитию с возрастом ПДС и утомляемости; тем не менее, клиническое значение этого феномена остается неясным.
Типичный режим сна у молодых взрослых
Фаза БДГ-сна циклически повторяется в течение ночи каждые 90-120 минут. Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W). Время сна распределяется следующим образом:
|
Этиология нарушений сна или бодрствования
Некоторые заболевания могут приводить к развитию инсомнии или ПДС (иногда обеих одновременно), а некоторые являются причиной только одного из этих нарушений, или нарушений иного рода (см. таблицу Некоторые причины инсомнии и патологической дневной сонливости [Some Causes of Insomnia and Excessive Daytime Sleepiness]).
Некоторые причины развития инсомнии и патологической дневной сонливости
Заболевание | Бессонницу | Патологическая дневная сонливость |
|---|---|---|
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Расстройства сна, вызванные приемом лекарственных препаратов и наркотических средств | √ | √ |
Неадекватная гигиена сна | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
√ | √ | |
√ | ||
√ | ||
√ √ = обычно присутствует (но инсомния и/или патологическая дневная сонливость может развиваться при любом из этих нарушений). | ||
Инсомния чаще всего развивается вследствие:
Нарушений регуляции сна (ситуационная бессонница, психофизиологическая инсомния)
Неадекватной гигиены сна
Психических расстройств, в частности, нарушений настроения, тревожных расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ
Различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, заболеваниями скелетно-мышечной системы и хронической болью
Причинами ПДМ чаще всего являются:
Различные соматические, неврологические (например, нарколепсия, периодическое расстройство движения конечностей [PLMD]) и психиатрические заболевания
Нарушения циркадного ритма сна, например Jet lag (перестановка времени суток) и вахтовая работа
Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Они включают:
Потребление кофеина, симпатомиметиков или других стимулирующих препаратов (обычно перед сном, но для особенно чувствительных людей - даже во второй половине дня)
Физические упражнения или волнение (например, захватывающее телешоу, спортивные мероприятия) поздно вечером
Нерегулярный режим сон-бодрствование
Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, могут способствовать этим фрагментации ночного сна.
Бессонница адаптации возникает из-за острых эмоциональных стрессоров (например, потеря работы, госпитализация, потеря члена семьи), которые нарушают сон.
Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, им очень сложно заснуть в своей собственной кровати, но при этом они могут без труда заснуть вне дома.
Физические нарушения связаны с испытываемыми болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно теми, которые усиливаются при движении и могут приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.
Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна; и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.
Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных или окружающих факторов.
Расстройства сна, связанные с приемом лекарственных средств, возникают в результате хронического приема или отмены различных лекарств, запрещенных наркотиков или других веществ.
Нарушения циркадного ритма сна развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна–бодрствования и внешнего цикла день–ночь. Это может быть связано как с внешними (например, синдром jet lag – нарушение суточного ритма при путешествии на дальние расстояния, расстройством биоритмов при вахтовой работе), так и с внутренними причинами (например, синдром отсроченного или опереженного наступления фаз сна).
Синдром центрального апноэ сна характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 секунд, происходящих по причине снижения активности дыхательных движений. Заболевание обычно проявляется нарушением сна и неосвежающим сном.
Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к остановке дыхания на ≥ 10 секунд. У большинства пациентов развивается храп, а иногда пациенты пробуждаются с ощущением удушья. Эти эпизоды нарушают сон и приводят к невосстанавливающему сну и ИДС (избыточной дневной сонливости).
Нарколепсия характеризуется хронической ИДС, а нарколепсия 1-го типа часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями:
Катаплексия – это кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) мышечная слабость или паралич без потери сознания, вызванные внезапными эмоциональными реакциями (например, смехом, гневом, страхом, радостью, удивлением). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного гнева. Катаплексия также может проявляться в виде нечеткости зрения, подгибании коленей или невнятной речи.
Сонный паралич – это кратковременная неспособность двигаться сразу после засыпания или сразу после пробуждения.
Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).
При синдроме периодических движений конечностями характерны повторные (обычно каждые 20–40 секунд) подергивания или пинающие движения в верхних и нижних конечностях во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ИДС. Обычно, они не отдают себе отчета в этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях; также они не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.
Синдром беспокойных ног характеризуется непреодолимой потребностью совершать движения ногами (реже, руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалыванием или ощущением ползания мурашек) в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения.
Обследование при нарушениях сна или бодрствования
Анамнез
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует отметить симптоматику во время сна и бодрствования.
Качество и количество сна идентифицируют путем определения
Времени отхода ко сну
Задержки сна (время от отхода ко сну до засыпания)
Количества и времени пробуждений
Окончательного утреннего пробуждения и количества ночных пробуждений
Частота и продолжительность дневного сна
Качество сна (является ли он восстанавливающим)
Предпочтительно, чтобы пациенты вели в течение нескольких недель дневник сна, чем проведение опросов. Требуется обратить внимание и оценить обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическую или умственную активность). Стоит также узнать об приеме (или его прекращении) пациентом лекарств, алкоголя, кофеина, марихуана и никотина (курение), а также об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном.
Если больного беспокоит патологическая дневная сонливость, то тяжесть этого состояния можно оценить по склонности к засыпанию при различных обстоятельствах (например, в ситуации отдыха в комфортных условиях против ситуации нахождения за рулем автомобиля). Может быть использована шкала сонливости Эпворта; кумулятивный балл ≥ 10 означает чрезмерную дневную сонливость.
При исследовании систем органов следует обратить внимание на симптомы специфических нарушений сна, в том числе
Храп, прерывистое дыхание, засвидетельствованные апноэ, ночное удушье и никтурия (синдромы апноэ во время сна)
Депрессия, тревожность, мания и гипомания (психические расстройства сна)
Беспокойство в ногах, непреодолимое желание двигать ими и подергивание ног или рук (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей)
Катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации (нарколепсия)
Часто о наличии этих симптомов, лучше всего, можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выяснить наличие заболеваний, которые могут влиять на сон, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (особенно экстрапирамидные и нейродегенеративные заболевания), недержание мочи и другие расстройства мочеиспускания, болевые синдромы (например, при ревматоидном артрите). Факторы риска, симптомы и заболевания, связанные с обструктивным апноэ сна, включают ожирение, заболевания сердца, гипертонию, инсульт, курение, храп, ретрогнатию, гипертрофию миндалин и травму носа. Лекарственный анамнез должен включать вопросы об использовании любых лекарственных средств или веществ, связанных с нарушением сна.
Объективное обследование
Физикальное обследование полезно, в основном, при выявлении признаков, связанных с обструктивным апноэ сна:
Тип ожирения, при котором жир распределен вокруг шеи или живота
Большой обхват шеи (≥ 43,2 см [17 дюймов] у мужчин, ≥ 40,6 см [16 дюймов] у женщин)
Гипоплазия и ретрогнатия нижней челюсти
Закупорка носовых ходов
Увеличенные миндалины (небные или язычные), аденоидные разрастания, язык, небный язычок, боковые стенки глотки или мягкое небо (модифицированная шкала Маллампати 3 или 4 — см. Рисунок Модифицированная шкала Маллампати)
Снижение проходимости глотки
Избыточная боковая слизистая оболочка глотки
Модифицированная шкала Маллампати
Модифицированная шкала Маллампати выглядит следующим образом:
|
Грудную клетку исследуют на наличие кифосколиоза и экспираторных хрипов. Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности, включая отек нижних конечностей. Следует также провести тщательное неврологическое обследование.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций
Повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения)
Прерывистое дыхание или пробуждение с одышкой, отмечаемое супругами пациентов
Нестабильный сердечный или легочной статус
Недавно перенесенный инсульт
Катаплексический статус (длительные приступы катаплексии)
Наличие в анамнезе травматичного поведения во сне
Частый лунатизм или подобные расстройства поведения
Интерпретация результатов
Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.
Следует отличать трудности с засыпанием (бессонница при засыпании) от трудностей поддержания сна и раннего пробуждения (инсомния поддержания сна).
Бессонница при засыпании характеризуется синдромом отсроченного наступления фазы сна, хронической психофизиологической инсомнией, синдромом беспокойных ног или детскими страхами.
Инсомния поддержания сна свидетельствует о большом депрессивном эпизоде, центральном апноэ сна, обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во время сна или же развивается с возрастом.
Раннее засыпание и раннее пробуждение предполагает наличие синдрома фазового опережения сна.
Клиницисты должны подозревать обструктивное апноэ сна у пациентов с клинически значимым храпом, частыми пробуждениями и другими факторами риска. Для прогнозирования риска обструктивного апноэ сна используют шкалу STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска STOP-BANG для обструктивного апноэ сна [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]).
Расчет риска обструктивного апноэ сна по шкале STOP-BANG*
Оцениваемый параметр | Признаки |
|---|---|
Храп (Snoring) | Громкий храп (громче, чем разговор, или достаточно громкий, чтобы быть услышанным через закрытую дверь) |
Утомляемость | Частая утомляемость или сонливость в дневное время |
Наблюдение | Наблюдение на предмет остановки дыхания во время сна |
Артериальное давление (BP) | Высокое артериальное давление или текущее лечение гипертонии |
ИМТ (BMI) | > 35 кг/м2 |
Возраст (Age) | > 50 лет |
Окружность шеи (обычно измеряется на уровне выступа гортани) | > 40 см (> 15 3/4 дюйма) |
Половая принадлежность | Мужчины |
*≥ 3 или 4 показателей = высокий риск ОАС. < 3 показателей=низкий риск ОАС. | |
ИМТ = индекс массы тела; ОАС = обструктивное апноэ сна. | |
Обследование
Тесты на сон обычно проводятся, когда определенные симптомы или признаки указывают на обструктивное апноэ сна, ночные судороги, нарколепсию, синдром периодических движений конечностей или другие расстройства, диагностика которых основывается на выявлении характерных полисомнографических данных. Дополнительные исследования также проводят при наличии сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного пробного лечения. Если симптомы или признаки четко свидетельствуют о конкретных нарушениях (например, синдроме беспокойных ног; привычках, обуславливающих плохое качество сна; преходящем стрессе; нарушениях, вызванных вахтовым методом работы), проведения исследований не требуется.
Полисомнографию проводят при подозрении на обструктивное апноэ сна, нарколепсию, ночные пароксизмальные состояния, синдром периодических движений в конечностях или парасомнию. Она также помогает врачам оценивать агрессивное и потенциально опасное поведение, связанное со сном (поведенческое расстройство REM-фазы). Полисомнография включает в себя мониторинг активности мозга (с помощью ЭЭГ), движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом, мышечного тонуса и активности во время сна. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка (1). Как правило, полисомнография проводится в специализированной лаборатории сна; исследование сна в домашних условиях в настоящее время обычно проводится для диагностики обструктивного апноэ сна и не используется при других нарушениях сна (2).
С помощью множественного теста латентности сна оценивается скорость наступления сна при 4-5-кратном полисомнографическом исследовании, разделенном 2х-часовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. Пациента располагают в затемненной комнате и просят уснуть. Мониторинг с использованием полисомнографии включает процесс засыпания и стадии сна (включая БДГ-сон) для определения степени сонливости. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.
Для проведения теста поддержания бодрствования пациентов просят бодрствовать в тихой комнате в течение 4 эпизодов бодрствования с интервалами 2 часов, во время которых они сидят в кровати или кресле.
Пациентам с ПДС может также потребоваться проведение исследований на функцию почек, печени и щитовидной железы.
Справочные материалы по обследованиям
1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.
2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Лечение нарушений сна или бодрствования
Специфические нарушения подлежат коррекции. Основным методом лечения бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) вместо снотворных препаратов (1), но КПТ пока не получила широкого распространения при этом расстройстве. Хорошая гигиена сна, которая важна независимо от причины, является компонентом когнитивно-поведенческой терапии и часто является единственным лечением, необходимым пациентам с легкими нарушениями.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы фокусируется на изменении общих мыслей, забот и поведения, нарушающих сон. Она обычно проводится в виде 4–8 индивидуальных или групповых сессий и может проводиться очно, дистанционно с помощью телемедицины или в цифровом формате. Большинство исследований показывают, что телемедицина не уступает очной КПТ-1 (CBT-I) при бессоннице (2, 3). Тем не менее доказательства эффективности КПТ-1 при бессоннице слабые (4), хотя для подтверждения этого требуется больше данных.
Когнитивно-поведенческая терапия при инсомнии включает следующее:
Помощь пациентам по улучшению гигиены сна, особенно по ограничению времени, проводимого в постели, установлению регулярного графика сна и контролю стимулов
Информирование пациентов о влиянии бессонницы и помощь в выявлении несоответствующих ожиданий относительно того, сколько сна они должны получить
Обучение пациентов методам релаксации
Использование других методов когнитивной психотерапии по мере необходимости
Ограничение времени, проводимого в постели, направлено на ограничение времени, в течение которого пациенты лежат в постели, безуспешно пытаясь уснуть. Сначала время, проводимое в постели, ограничено средним общим временем сна за ночь, но не < 5,5 часов. Пациентов просят вставать с постели утром в определенное время, а затем рассчитывать время отхода ко сну на основе общего времени сна и бодрствования до этого времени (так называемая терапия ограничением сна). Через неделю такой подход обычно улучшает качество сна. Затем время, проведенное в постели, можно увеличить, постепенно за счет более раннего укладывания в постель, пока частота пробуждений среди ночи остается минимальной.
Гигиена сна
Показатель | Выполнение |
|---|---|
Регулярный режим сна/пробуждения | Отход ко сну и особенно пробуждение - в одно и то же время ежедневно, включая выходные. Не рекомендуется пребывать в постели избыточное время. |
Использование кровати по прямому назначению | Ограничение времени пребывания в постели улучшает продолжительность сна. Если не удается уснуть в течение 20 минут, следует встать с постели и вернуться, когда вновь появится сонливость. Кровать не должна использоваться для иных целей, кроме сна или секса (например, для чтения, приема пищи, просмотра телевизора, просмотра электронной почты, работы на компьютере или оплаты счетов). |
Избегание сна в дневное время; исключения допускаются для работающих посменно и пациентов с нарколепсией | Сон в дневное время усугубляет нарушения ночного сна у страдающих инсомнией. Как правило, дневной сон снижает потребность в стимуляторах у пациентов с нарколепсией и улучшает работоспособность у лиц, работающих посменно. Дневной сон предпочтителен в одно и то же время, его продолжительность не должна превышать 30 минут. |
Привычные повседневные действия перед сном | Выполнение перед отходом ко сну привычных действий — чистки зубов, умывания, установки будильника, как правило, способствует засыпанию. Следует избегать яркого света и синего света (например, от телефонов, телевизоров, экранов компьютеров) перед сном и во время ночных пробуждений. |
Благоприятные условия для сна | Рекомендуется, чтобы спальня была темной, тихой и в меру прохладной; ее следует использоваться только для сна и сексуальной активности. Темноту можно обеспечить за счет плотных занавесок или при помощи специальной маски для сна, а избавиться от посторонних шумов возможно, используя беруши, наушники или специальное устройство для подавления постороннего шума. |
Подбор удобных подушек | Для большего комфорта можно подкладывать подушки под колени или под поясницу. Для пациентов с заболеваниями позвоночника полезными положениями является лежание на спине с большой подушкой под коленями и сон на одном боку с подушкой между коленями. |
Регулярные физические упражнения | Физические нагрузки полезны для здорового сна и снятия стресса, но при занятии поздно вечером, эффект может быть обратным: стимуляция нервной системы мешает расслаблению и засыпанию. |
Использование приемов релаксации | Стресс и волнение нарушают сон. Чтение или теплая ванна перед сном могут помочь расслабиться. Можно использовать специальные приемы релаксации, такие как мысленное представление зрительных образов, мышечная релаксация и дыхательные упражнения. Пациенты не должны следить за временем на часах. |
Избегание приема стимулирующих препаратов и мочегонных | Следует избегать употребления алкогольных или кофеиносодержащих напитков, курения, употребления в пищу кофеиносодержащих продуктов (например, шоколада), а также приема средств, подавляющих аппетит, или диуретиков, особенно перед сном. |
Пользование ярким светом во время бодрствования | Освещенность в течение дня может помочь скорректировать циркадные ритмы, но если освещенность слишком похожа на таковую при отходе ко сну, она может препятствовать сну. Не рекомендуется использовать устройства с синим светом за несколько часов до сна. |
Снотворные препараты
Соблюдение общих рекомендаций по применению снотворных препаратов (см. таблицу Руководство по использованию снотворных препаратов [Guidelines for the Use of Hypnotics]) способствует минимизации возможного вреда, предотвращает злоупотребление и зависимость.
Рекомендации по применению снотворных препаратов
Необходимо четко определить цель и показание к назначению препарата. |
Следует выписывать минимально эффективную дозу. |
За исключением специфических снотворных средств и пациентов, рекомендуется ограничить длительность его применения несколькими неделями. |
Необходимо подбирать индивидуальную дозу для каждого пациента. |
Пациентам, принимающим параллельно иные средства, угнетающие деятельность центральной нервной системы, а также пожилым людям и больным с печеночной или почечной недостаточностью, препарат следует назначать в меньших дозах. |
Рекомендуется избегать* применения препарата для пациентов с апноэ сна, дыхательными нарушениями, злоупотреблением седативными препаратами в анамнезе, а также при употреблении алкоголя или беременности. |
Для пациентов, требующих длительного лечения, следует рассматривать вариант перемежающейся терапии с перерывами в лечении. |
По возможности избегайте резкого прекращения приема снотворного (т. е. постепенно снижайте дозу). |
Регулярно пересматривайте лечение снотворными; оценивайте эффективность и побочные эффекты. |
* Рамелтеон (в РФ не зарегистрирован) является исключением; он может назначаться пациентам с легким и умеренно выраженным обструктивным апноэ сна, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или злоупотреблением седативными препаратами в анамнезе. Низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) также не имеет аддиктогенного потенциала. |
Наиболее часто применяемые снотворные препараты (см. таблицу Широко используемые пероральные снотворные препараты [Oral Hypnotics in Common Use). Все снотворные средства (за исключением рамелтеона, доксепина в низких дозах и антагонистов рецепторов орексина) действуют на участок распознавания бензодиазепина на рецепторе gamma-аминомасляной кислоты (ГАМК) и усиливают ингибирующее действие ГАМК.
Снотворные препараты отличаются преимущественно периодом полувыведения и началом действия. Препараты с коротким периодом полувыведения используются для лечения бессонницы, связанной с засыпанием. Лекарства с более длительным периодом полувыведения полезны как при бессоннице, связанной с засыпанием, так и при бессоннице, связанной с поддержанием сна, или, в случае низких доз доксепина, в первую очередь при бессоннице, связанной с поддержанием сна. Некоторые снотворные препараты (например, бензодиазепины старого поколения) имеют больший потенциал длительного сохранения последствий лечения в дневное время, особенно после их длительного использования и/или у пациентов пожилого возраста. Новые препараты с очень коротким периодом действия (например, низкодозовый золпидем сублингвально) могут быть приняты среди ночи, при ночном пробуждении, поскольку пациенты находятся в постели по крайней мере 4 часа после их применения. Амбиен может иметь серьезные побочные эффекты, включая риск падения, ухудшение памяти и лунатизм (хождение во сне, вождение во время сна и набор и отправка текстовых сообщений во время сна).
Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от деятельности, требующей повышенной концентрации внимания (например, управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения. Падения являются существенным фактором риска при использовании всех снотворных препаратов.
Если необходимо отменить прием бензодиазепина, то дозировку уменьшают постепенно и ни в коем случае не отменяют препарат резко.
Наиболее часто применяемые пероральные снотворные препараты
Медикаментозное лечение | Период полувыведения* (часы) | Примечания |
|---|---|---|
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: Бензодиазепины | ||
Триазолам (в РФ не зарегистрирован) | 1,5−5,5 | Может вызывать антероградную амнезию; высока вероятность развития привыкания или эффекта рикошета при повторном применении |
Темазепам (в РФ не зарегистрирован) | 9,5–12,4 | Наибольшая латентность при индукции сна |
Эстазолам (в РФ не зарегистрирован) | 10–24 | Эффективен при нарушениях засыпания и поддержания сна |
Квазепам (в РФ не зарегистрирован) | 39–100 | Обладает высокой липофильностью, что может уменьшать выраженность последующей дневной сонливости в первые 7-10 дней при длительном применении |
Флуразепам (в РФ не зарегистрирован) | 47–100 | Высокий риск развития последующей дневной сонливости; не рекомендуется для применения у пожилых |
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов:Небензодиазепиновые | ||
Залеплон | 1 | Ультракороткое действие; может быть назначен при инсомнии засыпания или после ночного пробуждения (если пациенты способны провести как минимум 4 часа в постели после приема препарата) При приеме препарата в обычное время отхода ко сну наименее вероятны остаточные явления |
Золпидем, таблетки | 2,5 | Эффективен только при инсомнии засыпания |
Золпидем пероральный спрей | 2,7 | Используется при инсомнии засыпания; имеет быстрое начало действия |
Золпидем, пролонгированного действия | 2,8 | Эффективен при инсомнии засыпания и инсомнии поддержания сна; не вызывает привыкания до 6 месяцев при применении от 3 до 7 раз в неделю |
Золпидем, сублингвальный | 2,9 | Более быстрое начало действия, чем у таблеток золпидема При инсомнии засыпания используют более высокие дозы Более низкие дозы используют при раннем пробуждении (не следует принимать, если пациент не может провести как минимум 4 часа в постели после приема препарата) |
Эсзопиклон (в РФ не зарегистрирован) | 6 | Эффективен при нарушениях засыпания и поддержания сна; привыкание не развивается вплоть до 6 месяцев применения препарата на ночь |
Агонисты мелатониновых рецепторов | ||
Тасимелтеон | 0,9–1,7 | Может увеличить продолжительность сна в ночное время и уменьшить продолжительность дневного сна у полностью слепых пациентов, которые имеют синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования. Может вызывать головные боли и необычные сновидения или ночные кошмары (наиболее распространенные побочные эффекты); отсутствует явный потенциал злоупотребления |
Рамелтеон (в РФ не зарегистрирован) | 1–5 | Полезен только при инсомнии засыпания; один из немногих снотворных препаратов, не обладающих потенциалом злоупотребления Может безопасно назначаться пациентам с легким и умеренным обструктивным апноэ сна и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) При долгосрочном использовании трудностей не возникает |
Антагонисты орексиновых рецепторов | ||
Даридорексант | Около 8 | Используется при инсомнии засыпания и/или бессоннице поддержания сна Может вызывать головную боль, сонливость, повышенную утомляемость (наиболее часто), суицидальные мысли, усугубление депрессии, сонный паралич и сложные формы поведения во время сна (например, лунатизм, вождение автомобиля во сне) |
Лемборексант | 17 (для 5 мг) 19 (для 10 мг) | Используется при инсомнии засыпания и/или бессоннице поддержания сна Может вызывать сонливость (наиболее часто) и суицидальные мысли, усугубление депрессии, сонный паралич и сложные формы поведения во время сна (например, лунатизм, вождение автомобиля во сне) Противопоказан пациентам с нарколепсией |
Суворексант | 12 | Полезен при инсомнии засыпания и поддержания сна Следует использовать самую низкую эффективную дозу; дозировка может быть увеличена максимально до 20 мг 1 раз в день в случае, если доза 10 мг хорошо переносится пациентом, но не является эффективной |
Трициклический антидепрессант | ||
Доксепин, в ультранизкой дозировке (в РФ не зарегистрирован) | 15,3 | Назначается при инсомнии поддержания сна; не обладает потенциалом злоупотребления |
*Включает первичный и активный метаболиты. Препараты расположены в порядке убывания периода их полувыведения. | ||
† Доза дается перед сном. | ||
При плохом засыпании и трудностях сохранения сна могут быть назначены три двойных антагониста орексиновых рецепторов (даридорексант, лемборексант, суворексант). Они блокируют орексиновые рецепторы в головном мозге, тем самым блокируя индуцированные орексином сигналы бодрствования и обеспечивая начало сна. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов блокируют рецепторы орексина-1 и -2. Рецептор орексина-1 участвует в торможении фазы быстрого сна (REM); рецептор орексина-2 подавляет фазу медленного сна (NREM) и, в некоторой степени, отвечает за регуляцию фазы быстрого сна. Однако механизм действия двойных антагонистов орексиновых рецепторов полностью не изучен. Они используются для лечения бессонницы, связанной с засыпанием и/или поддержанием сна, и могут улучшить когнитивные функции у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или болезнью Альцгеймера (5).
Даридорексант принимают один раз в день в течение 30 минут перед сном (имеет самый короткий период полувыведения [8 часов] среди двойных антагонистов рецепторов оксексина).
Лемборексант принимают один раз в день в течение 30 минут перед сном (дозу можно увеличить в зависимости от реакции пациента и переносимости).
Суворексант следует принимать не чаще одного раза в сутки в течение 30 минут перед сном, но не позднее, чем за 7 часов до планируемого времени пробуждения (наиболее распространенным побочным эффектом является сонливость).
При бессоннице посреди ночи также показаны низкие дозы (3 мг, 6 мг) доксепина, трициклического антидепрессанта с антигистаминным действием. Доксепин не подвергался прямому сравнению с другими гипнотиками, но анализ риска и пользы показал, что он имеет наиболее благоприятный профиль при косвенном сравнении с другими гипнотиками (6). Доксепин потенциально является лучшей терапией первой линии (6).
Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение, падения или усиление выраженности делирия и деменции. В редких случаях, снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как лунатизм или даже управление автомобилем во сне. Применение более высоких доз, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений поведения такого рода. Редко, отмечаются тяжелые аллергические реакции.
Длительное применение снотворных препаратов обычно не рекомендуется в связи с развитием привыкания; внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама - в РФ не зарегистрирован) и реже – небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата (см. также Отмена и детоксикация).
Другие препараты и вещества, используемые для лечения бессонницы
Для вызова и поддержания сна используются многие лекарственные препараты и вещества, не предназначенные специально для лечения бессонницы.
Некоторые антидепрессанты (кроме доксепина в низких дозах), принимаемые перед сном в небольших дозировках (например, пароксетин 5–20 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75–200 мг), могут улучшить сон из-за их седативных побочных эффектов. Однако их применение в таких низких дозах следует ограничить случаями, когда стандартные снотворные средства не переносятся (что бывает редко), а в более высоких дозах (как антидепрессанты) — при наличии депрессии.
Мелатонин – это гормон, который секретируется эпифизом (и в природе он обнаруживается в некоторых пищевых продуктах). Темнота стимулирует его секрецию, а свет - ингибирует. Связываясь с одноименными рецепторами в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, мелатонин опосредованно влияет на циркадные ритмы, особенно во время начальных стадий физиологического сна.
Пероральный прием мелатонина (обычно 0,5–5 мг перед сном) может быть эффективен при нарушениях вследствие синдрома отсроченного наступления фаз сна. При лечении этого нарушения препарат необходимо принимать в надлежащее время (в начале вечера, за несколько часов до повышения эндогенной секреции мелатонина - для большинства пациентов, как правило, от 3 до 5 часов до предполагаемого сна) и в низкой дозе от 0,5 до 1 мг; принятый в ошибочное время, препарат может усугубить проблемы со сном. Существуют препараты с замедленным высвобождением мелатонина, но неясно, являются ли они более эффективными, чем препараты с нормальным высвобождением.
При других формах бессонницы эффективность мелатонина в большинстве случаев не доказана.
Мелатонин может вызывать головную боль, головокружение, тошноту и сонливость. Тем не менее, после широкого применения не было зарегистрировано никаких других неблагоприятных побочных эффектов. Имеющиеся в продаже препараты мелатонина не были одобрены регуляторными органами, а следовательно, содержание в них активной субстанции и ее чистота, а также терапевтические эффекты при длительном применении неизвестны.
Безрецептурные антигистаминные препараты (например, доксиламин, дифенгидрамин) могут индуцировать сон, но их не следует использовать для лечения бессонницы. Эффективность непредсказуема, эти препараты имеют длительный период полувыведения и вызывают побочные эффекты, такие как седация в дневное время, спутанность сознания, задержка мочи и другие системные антихолинергические эффекты, которые особенно опасны для пожилых людей.
Алкоголь также не следует использовать для улучшения сна, поскольку он вызывает неосвежающий, беспокойный сон с частыми ночными пробуждениями, что часто усиливает дневную сонливость. Алкоголь в дальнейшем может нарушить дыхание во сне у лиц с обструктивным апноэ сна и другими легочными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Каннабиноиды включают следующее:
Масло КБД (каннабидиол) − оказывает седативный эффект и уменьшает латентный период сна, но не вызывает эйфорию
КБН (каннабинол) − оказывает седативный эффект, уменьшает боль и повышает аппетит
ТГК (тетрагидроканнабинол) − вызывает эйфорию, уменьшает боль и тошноту и оказывает различные эффекты на стадии сна
Дронабинол − синтетический аналог
Эффективность марихуаны при бессоннице не установлена, однако ее успешно применяют для лечения хронической боли.
Вещество может вызывать привыкание; отмена каннабиса после длительного употребления приводит к бессоннице.
Справочные материалы по лечению
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175
2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136
3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723
4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746
5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227
6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088
Основные положения
Неадекватная гигиена сна и ситуационные раздражающие факторы (например, вахтовая работа, эмоциональные стрессы) часто вызывают бессонницу.
В качестве возможных причин нарушений сна необходимо рассматривать ряд соматических (например, синдромы апноэ во сне, болевые синдромы) и психических заболеваний (например, аффективные расстройства).
Обычно, исследование сна (например, методом полисомнографии) применяют при подозрении на синдром апноэ во сне, периодических движений в конечностях во сне или иных нарушений сна, а также при сомнениях в диагнозе или неэффективности начальной пробной терапии.
Благоприятная гигиена сна, иногда как часть когнитивно-поведенческой терапии, представляет собой лечение первой линии.
Снотворные и седативные препараты следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам.
