Обструктивное апноэ во время сна

Менее тяжелые формы могут не вызывать десатурацию кислорода, но прерывают сон.

Синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей представляет собой храп "крещендо", который прекращается при всхрапывании и пробуждении, связанного с дыхательными усилиями (RERA). Уменьшение дыхания не соответствует строгим критериям обструктивных апноэ и гипопноэ. Пациенты с синдромом сопротивления верхних дыхательных путей обычно моложе и имеют меньший процент ожирения, чем пациенты с ОАС. Пациенты чаще женского пола, жалуются на утомляемость и бессонницу. Храп и сопротивление верхних дыхательных путей вызывают шумный вдох, но без пробуждения продолжительностью > 2 секунд. Симптомы, диагностическая оценка и лечение храпа и синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей аналогичны таковым при ОАС.

Синдром гиповентиляции при ожирении является сопутствующим заболеванием у лиц с ожирением, обычно тяжелым синдромом обструктивного апноэ сна (ОАС) и гиповентиляцией без каких-либо других причин. Лечение ОАС при СГО с помощью терапии положительным давлением в дыхательных путях может улучшить гиповентиляцию (3).

Обструктивное апноэ сна имеет значительные нейрокогнитивные, сердечно-сосудистые и метаболические последствия.

Обструктивное апноэ сна является основной медицинской причиной чрезмерной дневной сонливости. Более правильным термином является чрезмерная сонливость в период бодрствования, поскольку люди, работающие в ночное время, могут испытывать чрезмерную сонливость в ночные часы. Чрезмерная сонливость существенно повышает риск автомобильных аварий, затруднений во время выполнения работы и сексуальной дисфункции. Часто наблюдается некоторая степень когнитивных нарушений, а также повышенный риск травматизма (например, при управлении тяжелыми машинами или занятии другими видами деятельности, во время которых непроизвольные эпизоды сна были бы опасны).

Также могут пострадать отношения с партнерами по постели, соседями по комнате и/или по дому, потому что такие люди могут испытывать трудности со сном из-за шумного беспокойного сна пациента.

Гипертония тесно связана с ОАС (4). У пациентов с нелеченным ОАС, имеющих нормотензию, вероятность развития гипертонии выше в течение 5 лет после постановки диагноза. Повторяющаяся ночная гипоксия и нарушение сна связаны с повышенным риском медицинских расстройств, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, мерцательную аритмию (включая рецидив после катетерной абляции) и другие аритмии, стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией (СПСМД) и инсульт (5). Риск инсульта и смертности от всех причин повышается даже при контроле других факторов риска (например, гипертонии, диабета) (6, 7). Однако влияние ОАС в эти распространенные расстройства часто недооценивают (8).

Периоперационные осложнения могут возникнуть при нераспознанном ОАС, поскольку умеренная или общая анестезия несет риск обструкции дыхательных путей. Пациентам с диагностированным синдромом обструктивного апноэ сна следует сообщить о диагнозе анестезиологу перед любой операцией и получать постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП) во время приема предоперационных препаратов и в период восстановления.

1. 1. White LH, Bradley TD: Role of nocturnal rostral fluid shift in the pathogenesis of obstructive and central sleep apnoea. J Physiol 591(5):1179–1193, 2013. doi:10.1113/jphysiol.2012.245159

2. 2. Edwards BA, Redline S, Sands SA, Owens RL: More Than the Sum of the Respiratory Events: Personalized Medicine Approaches for Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 200(6):691–703, 2019. doi:10.1164/rccm.201901-0014TR

3. 3. Masa JF, Pépin JL, Borel JC, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga MÁ: Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev 28(151):180097, 2019. doi:10.1183/16000617.0097-2018

4. 4. Van Ryswyk E, Mukherjee S, Chai-Coetzer CL, et al: Sleep disorders, including sleep apnea and hypertension. Am J Hypertens 31(8):857-864, 2018. doi: 10.1093/ajh/hpy082

5. 5. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

6. 6. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al: Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 6(8):e1000132, 2009. doi:10.1371/journal.pmed.1000132

7. 7. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 353(19):2034-2041, 2005. doi:10.1056/NEJMoa043104

8. 8. Borsoi L, Armeni P, Donin G, et al: The invisible costs of obstructive sleep apnea (OSA): Systematic review and cost-of-illness analysis. PLoS One 17(5):e0268677, 2022. doi: 10.1371/journal.pone.0268677

1. 1. Patel SR: Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 171(11):ITC81-ITC96, 2019. doi: 10.7326/AITC201912030

2. 2. Yi M, Tan Y, Pi Y, et al: Variants of candidate genes associated with the risk of obstructive sleep apnea. Eur J Clin Invest 52(1):e13673, 2022. doi: 10.1111/eci.13673

1. 1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 5(3):263–276, 2009.

2. 2. Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w

3. 3. Strohl KP, Redline S: Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 154(2 Pt 1):279–289, 1996. doi: 10.1164/ajrccm.154.2.8756795. PMID: 8756795.

4. 4. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al: Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 109(12):1901–1907, 1999. doi:10.1097/00005537-199912000-00002

Изучение сна включает:

• Традиционную полисомнографию, которая проводится в лаборатории сна

• Портативные диагностические инструменты, которые могут использоваться пациентами дома в собственной постели

Полисомнография позволяет идентифицировать фазы сна и установить длительность периодов апноэ-гипопноэ. Она идеально подходит для подтверждения диагноза ОАС и количественной оценки тяжести ОАС (8). Однако, она требует ночного пребывания в лаборатории сна и, таким образом, является сложным и дорогостоящим. Полисомнография обычно включает

• Непрерывное измерение архитектуры сна с помощью ЭЭГ (электроэнцефалографии)

• Электромиография подбородка для выявления гипотонии

• Электроокулография для наблюдения за появлением быстрых движений глаз

• Датчики воздушного потока в носу и рту для обнаружения апноэ и гипопноэ

• Грудные и/или брюшные датчики для определения дыхательного усилия

• Насыщение кислородом методом пульсоксиметрии

• Мониторинг ЭКГ для выявления аритмий, связанных с эпизодами апноэ

За пациентом также ведется видеонаблюдение.

Другие оцениваемые переменные включают активность мышц конечностей (для оценки нереспираторных причин пробуждения во сне, таких как синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей) и положение тела, поскольку апноэ может возникать преимущественно в положении лежа.

В качестве альтернативы, пациенты могут пройти исследование сна по методу «разделенной ночи», при котором после диагностики обструктивного апноэ сна с помощью полисомнографии проводится СИПАП-терапия, и уровень давления настраивается для достижения эффекта, что позволяет определить подходящую терапию в течение того же ночного периода наблюдения. При необходимости может быть проведена полноценная ночная настройка СИПАП-терапии, чтобы оценить эффективность СИПАП-терапии после постановки диагноза.

Тестирование сна в домашних условиях с использованием портативных диагностических инструментов использует ограниченный набор полисомнографических показателей, обычно только частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию, респираторное усилие, положение и носовой воздушный поток для обнаружения апноэ и оценки его тяжести. Роль домашнего тестирования сна возрастает (9) из-за удобства, низкой стоимости и возможности обеспечить достаточно точную оценку нарушений дыхания во время сна.

Однако портативные устройства имеют некоторые ограничения. На самом деле они не обнаруживают наличие сна и вместо этого зависят от того, сообщают ли пациенты о сне, что может быть неточным; если пациенты не спали в течение части исследования и не сообщили об этом, нарушения дыхания во сне будут недооценены. Таким образом, при отрицательном результате домашнего теста сна у пациента с симптомами следует провести полисомнографию. Кроме того, не обнаруживаются сопутствующие нарушения сна (например, синдром беспокойных ног, судороги, нарушение поведения во время сна с быстрыми движениями глаз, спутанность сознания). Для характеристики этих расстройств, а также для точного определения значений ИАГ и ИДН на различных стадиях сна и при изменении положения тела, особенно когда рассматривается возможность хирургического вмешательства или терапии, отличной от создания положительного давления в дыхательных путях, все еще может быть необходима последующая полисомнография.

Портативные инструменты часто используются в комбинации с опросниками (например, STOP-BANG , Берлинский опросник). Если результаты опросника указывают на более высокую предтестовую вероятность заболевания, то чувствительность и специфичность портативных инструментов выше.

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) представляет собой общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ, происходящих во время сна, деленное на часы сна. Это распространенная мера респираторных нарушений во время сна и используется для классификации тяжести ОАС. ОАС классифицируется следующим образом:

• Легкое: ИАГ ≥ 5 и < 15 в час

• Умеренное: ИАГ ≥ 15 и ≤ 30 в час

• Тяжелое: ИАГ > 30 в час

Индекс дыхательной недостаточности (ИДН) является соответствующим показателем, который включает количество пробуждений, связанных с дыхательными усилиями (так называемые пробуждения, связанные с дыхательными усилиями, или RERA), а также количество эпизодов апноэ и гипопноэ в один час сна.

Индекс пробуждений, то есть количество пробуждений за один час сна, можно вычислить, используя мониторинг ЭЭГ. Индекс возбуждения слабо коррелирует с индексом апноэ-гипопноэ и индексом респираторных нарушений; около 20% эпизодов апноэ и десатурации не сопровождаются возбуждением или присутствуют другие причины возбуждения.

Однако ИАГ, индекс возбуждения и ИДН лишь умеренно связаны с симптомами пациента. Некоторые пациенты с высоким или очень высоким ИАГ (например, > 60 в час) имеют мало симптомов или не имеют их вовсе. Дополнительные показатели и комбинации показателей могут оказаться полезными при диагностике (10). Это совокупность клинических и полисомнографических данных (не только ИАГ), которые связаны с исходом, а также с сердечно-сосудистым риском и смертностью. Например, сонливость независимо от ИАГ связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

1. 1. Walia HK, Li H, Rueschman M, et al: Association of severe obstructive sleep apnea and elevated blood pressure despite antihypertensive medication use. J Clin Sleep Med 10(8):835–843, 2014. doi:10.5664/jcsm.39461.

2. 2. Gupta A, Quan SF, Oldenburg O, et al: Sleep-disordered breathing in hospitalized patients with congestive heart failure: a concise review and proposed algorithm. Heart Fail Rev 23(5):701-709, 2018. doi:10.1007/s10741-018-9715-y

3. 3. Chung F, Abdullah HR, Liao P: STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 149(3):631–638, 2016. doi:10.1378/chest.15-0903

4. 4. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 131(7):485–491, 1999. doi:10.7326/0003-4819-131-7-199910050-00002

5. 5. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 14(6):540–545, 1991. doi:10.1093/sleep/14.6.540

6. 6. Gamaldo C, Buenaver L, Chernyshev O, et al: Evaluation of clinical tools to screen and assess for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(7):1239-1244, 2018. doi:10.5664/jcsm.7232

7. 7. The American Association of Sleep Medicine: The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). AASM Darien, IL. 2023.

8. 8. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al: Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 13(3):479–504, 2017. doi:10.5664/jcsm.6506

9. 9. Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44(7):zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030

10. 10. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3(7):737-47, 2007.

Первоначальное лечение направлено на контроль факторов риска, таких как ожирение, гипертония, употребление алкоголя и седативных препаратов. Физические упражнения снижают ИАГ и повышают концентрацию внимания, независимо от влияния на индекс массы тела (ИМТ).

Дневную сонливость можно уменьшить с помощью надлежащих мер по гигиене сна, включая более продолжительный сон и прекращение приема седативных препаратов, особенно антигистаминных или антидепрессантов. Избегание сна в положении лежа на спине может быть полезным и выполнимым для некоторых пациентов, имеющих преимущественно ОАС на спине.

Умеренная потеря веса (≥ 15%) может привести к клинически значимому улучшению (8, 9), но не должна рассматриваться как излечение ОАС. Однако потеря веса чрезвычайно трудна для большинства людей, особенно для тех, кто чувствует утомляемость или сонливость. Потеря веса в результате бариатрической хирургии, каким бы образом она ни проводилась, может снизить ИАГ и уменьшить симптомы (10, 11). Все чаще для снижения веса используются препараты, такие как антагонисты рецепторов GLP-1, которые также уменьшают выраженность обструктивного апноэ сна (12).

CPAP является методом выбора для большинства пациентов с ОАС и субъективной дневной сонливостью, включая тех, у кого оно вызывает когнитивные нарушения (13, 14). Лечение ОАС с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) стабильно демонстрирует уменьшение сонливости и храпа, а также улучшение сна партнера по кровати (15). Существуют сообщения о расовой и социально-экономической предвзятости при предоставлении этого лечения (16).

Существует множество различных интерфейсов (масок) для ПДДП, включая те, которые вставляются в нос (носовые канюли), и те, которые закрывают нос (носовая маска), нос и рот (полнолицевая маска) или все лицо. Все они оснащены подушками для обеспечения герметичности, что необходимо для поддержания градиента давления. Подушки могут быть надувными или изготовленными из силикона, пены или геля. Надлежащая подгонка и комфорт сильно различаются у разных пациентов, но должны быть оптимизированы как для эффективности, так и для соблюдения режима лечения.

СРАР-терапия улучшает проходимость верхних дыхательных путей за счет создания положительного давления. Эффективное давление обычно находится в диапазоне от 3 до 15 см водного столбика. Требования к давлению не коррелируют с тяжестью заболевания. Многие устройства для ПДДП контролируют эффективность ПДДП и автоматически титруют давление (так называемое регулируемое или автоматическое положительное давление в дыхательных путях [для АПДДП]) в соответствии с внутренними алгоритмами. При необходимости можно использовать полисомнографический мониторинг для контроля ручного титрования давления.

Уровень ПДДП, необходимый для поддержания проходимости дыхательных путей, определяется либо титрованием ПДДП в лаборатории сна, либо, что становится все более распространенным, использованием автоматического положительного давления в дыхательных путях (АПДДП). При АПДДП назначают диапазон давлений (например, от 5 до 15 см H2O), и устройство с помощью встроенных алгоритмов регулирует давление в течение ночи по мере необходимости. СРАР-терапия улучшает проходимость верхних дыхательных путей за счет создания положительного давления. Требования к давлению не коррелируют с тяжестью заболевания. Эффективное давление обычно находится в диапазоне от 3 до 15 см водного столбика. При необходимости можно использовать полисомнографический мониторинг для контроля ручного титрования давления.

Хотя снижение ИАГ является одной из целей лечения, терапия ПДДП снижает утомляемость и улучшает качество жизни независимо от улучшения ИАГ. ПДДП также может снижать артериальное давление, хотя воздействие, как правило, умеренное. После прекращения СРАР-терапии симптомы рецидивируют через несколько дней, хотя короткие перерывы при острых состояниях пациенты, как правило, переносят хорошо. Продолжительность терапии не ограничена

Если клиническое улучшение не наблюдается, следует пересмотреть соблюдение режима ПДДП и повторно обследовать пациентов на предмет сопутствующих заболеваний. Если у пациентов наблюдается искривление перегородки носа или носовые полипы, хирургическое вмешательство в носовой полости может сделать лечение с помощью ППДДП более успешным, но само по себе редко приводит к излечению ОАС.

Побочные эффекты назального CPAP включают дискомфорт, возникающий из-за плохо подогнанной маски, а также сухость и раздражение носа, которые в некоторых случаях можно облегчить с помощью теплого увлажненного воздуха. Тем не менее более новые конструкции маски имеют повышенный комфорт и простоту использования.

Соблюдение режима лечения является трудным для многих лиц и ниже у пациентов, не испытывающих сонливости. В целом, около 50% пациентов придерживаются режима СРАР в течение длительного времени. Соблюдение режима можно улучшить, если приложить усилия для формирования положительного отношения к использованию устройств в сочетании с ранним вниманием к любым проблемам, особенно с неправильным прилеганием маски, и тщательным последующим наблюдением со стороны ответственного лица, осуществляющего уход, с поддержкой со стороны лечащего врача. Необходимо также признать и решить проблему снижения долгосрочной приверженности терапии положительным постоянным давлением в дыхательных путях (СРАР) среди пациентов без ожирения, имеющих низкий порог пробуждения (т.е., которые легко пробуждаются) и, таким образом, склонность к частым пробуждениям и нерегулярному дыханию. Во многих аппаратах соблюдение режима лечения, контроль давления, утечки и остаточные респираторные нарушения ежедневно отслеживаются с помощью устройств ППД и доступны для пациентов и врачей.

Даже при адекватном соблюдении режима лечения результаты могут стать неудовлетворительными, если изменятся факторы со стороны пациента (например, увеличение массы тела, развитие заложенности носа).

ППДДП можно дополнить инспираторной поддержкой (двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях) для увеличения дыхательного объема у пациентов с сопутствующим синдромом ожирения-гиповентиляции, а иногда и для комфорта.

Ротовые аппараты предназначены для выдвижения нижней челюсти или, по крайней мере, предотвращения ретрузии и пролапса языка во время сна (17, 18, 19). Некоторые устройства предназначены для вытягивания языка вперед. Эти устройства считаются основными средствами лечения как храпа, так и ОАС легкой и средней степени тяжести. Сравнение аппаратов с CPAP показывает эквивалентную эффективность при ОАС легкой и средней степени тяжести, но исследования экономической эффективности сосредоточены на фиксированных первоначальных затратах на изготовление, а не на замене и последующих затратах.

Должны быть рассмотрены хирургические процедуры для коррекции анатомических факторов, таких как увеличение миндалин и носовых полипов, способствующих обструкции верхних дыхательных путей (19, 20). Хирургическое вмешательство является терапией первой линии при выявлении специфического анатомического нарушения. Однако при отсутствии анатомических нарушений нет доказательств, подтверждающие необходимость операции в качестве приоритетной терапии. Кроме того, хирургическое лечение используется при макроглоссии и микрогнатии.

Увулопалатофарингопластика (УПФП) подразумевает резекцию тканей глотки. УППП была в значительной степени заменена менее агрессивными подходами, направленными на стабилизацию боковых стенок глотки и/или увеличение нёбно-глоточного пространства без риска нарушения речи или глотания. ППД и УПФП не сравнивались напрямую в строгих исследованиях, но УПФП может быть эффективным у тщательно отобранных пациентов. У пациентов с тяжелым ожирением или анатомическим сужением дыхательных путей результаты менее предсказуемы (21). Процедура может уменьшить навязчивый храп, хотя эпизоды апноэ могут оставаться такими же тяжелыми (хотя и беззвучными), как до хирургического вмешательства.

Другие хирургические процедуры включают срединную глоссэктомию, фиксацию подъязычной кости и мандибуломаксиллярное смещение (22). Мандибуломаксиллярное смещение иногда предлагается в качестве процедуры 2-го этапа, если вмешательства на мягких тканях не эффективны. Оптимальный многоступенчатый подход еще не известен.

Наиболее эффективным методом хирургического лечения ОАС является трахеостомия, но ее используют в последнюю очередь. Она позволяет обойти участок обструкции и показана тяжелым пациентам (например, пациентам с легочным сердцем), которые не могут переносить ППДДП.

Стимуляция верхних дыхательных путей с использованием имплантированного устройства для стимуляции ветви подъязычного нерва (23, 24) может активировать мышцы, высовывающие язык, и другие мышцы, помогающие открывать дыхательные пути. Эта терапия эффективна у отдельных пациентов с заболеванием средней и тяжелой степени тяжести. Она используется в основном у тех, кто не может переносить CPAP-терапию и у кого пероральные приспособления неэффективны. Процедуру также можно попробовать тем, кому планируется мандибуломаксиллярное продвижение. Улучшения при ИАГ до < 10 в час происходят примерно у 65% этих отобранных пациентов (25).

Иногда используются различные дополнительные методы лечения, но они не имеют доказанной пользы при ОАС.

Кислородная терапия улучшает оксигенацию крови и может снизить ИАГ и индекс возбуждения у пациентов, которые не ответили на операцию на верхних дыхательных путях (26). Однако положительный клинический эффект наблюдается в основном у лиц с высоким приростом (тенденцией к повторному апноэ или гипопноэ после первоначального эпизода), и эффекты трудно предсказать. Кроме того, кислород может провоцировать респираторный ацидоз и утреннюю головную боль. По этим причинам дополнительный кислород не рекомендуется для лечения ОАС.

Для устранения чрезмерной сонливости, которая возникает при ОАС или у 20% пролеченных пациентов, у которых сохраняется остаточная сонливость, несмотря на адекватное лечение с помощью ППДДП, можно использовать стимулирующие препараты (например, модафинил, солриамфетол) (27, 28, 29, 30).

Опробован ряд других препаратов, включая трициклические антидепрессанты, теофиллин, дронабинол, комбинированный атомоксетин плюс оксибутинин (31), но они не могут быть рекомендованы из-за факторов, включающих ограниченный опыт применения, низкий терапевтический индекс, отсутствие репликации результатов и адекватных исследований. Более совершенные методы распознавания подтипов апноэ во сне могут позволить лучше отбирать пациентов для фармакотерапии.

Упражнения для мышц верхних дыхательных путей (миофункциональная терапия) были предложены на основании теории о том, что улучшение мышечной силы и тонуса может способствовать улучшению проходимости дыхательных путей во время сна (32). Существует ряд упражнений, которые, по-видимому, уменьшают ИАГ и симптомы, делая этот метод интересным, особенно потому, что он неинвазивный и не имеет побочных эффектов. Однако этот подход не является общепринятой рекомендацией из-за большого разнообразия предлагаемых методик, неопределенности механизмов их действия и эффективности, а также практических трудностей с соблюдением рекомендаций. Для лечения храпа и легкой формы ОАС доступно по крайней мере одно устройство, основанное на дневной электрической стимуляции мышц-дилататоров верхних дыхательных путей (33).

Устройства для расширения носа и спреи для горла, продаваемые без рецепта для лечения храпа, недостаточно изучены, чтобы можно было считать их эффективными при ОАС.

Для лечения храпа у пациентов без ОАС использовались лазерная увулопластика, увулярные шины и радиочастотная абляция тканей. Хотя они могут временно снижать громкость храпа, эффективность лечения ОАС не является ни предсказуемой, ни долгосрочной.

Информированный пациент и его семья лучше справляются со стратегией лечения ОАС, включая трахеостомию. Группы поддержки пациентов предоставляют полезную информацию и эффективно поддерживают своевременно начатое лечение с последующим наблюдением в динамике. Роль групп поддержки пациентов и цифровых инструментов поддержки в управлении заболеванием в настоящее время исследуется (34).

1. 1. Strohl KP, Cherniack NS, Gothe B: Physiologic basis of therapy for sleep apnea. Am Rev Respir Dis 134(4):791-802, 1986. doi: 10.1164/arrd.1986.134.4.791

2. 2. Caples SM, Mansukhani MP, Friedman PA, Somers VK: The impact of continuous positive airway pressure treatment on the recurrence of atrial fibrillation post cardioversion: A randomized controlled trial. Int J Cardiol 278:133–136, 2019. doi:10.1016/j.ijcard.2018.11.100

3. 3. Hunt TE, Traaen GM, Aakerøy L, et al: Effect of continuous positive airway pressure therapy on recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation in patients with obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial. Heart Rhythm 19(9):1433–1441, 2022. doi:10.1016/j.hrthm.2022.06.016

4. 4. Macedo TA, Giampá SQC, Furlan SF, et al: Effect of continuous positive airway pressure on atrial remodeling and diastolic dysfunction of patients with obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a randomized study. Obesity (Silver Spring). 31(4):934–944, 2023. doi:10.1002/oby.23699

5. 5. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med. 2016;375(10):919-931. doi:10.1056/NEJMoa1606599

6. 6. Nalliah CJ, Wong GR, Lee G, et al: Impact of CPAP on the Atrial Fibrillation Substrate in Obstructive Sleep Apnea: The SLEEP-AF Study. JACC Clin Electrophysiol 8(7):869–877, 2022. doi:10.1016/j.jacep.2022.04.015

7. 7. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e167. doi: 10.1161/CIR.0000000000001207] [published correction appears in Circulation. 2024 Feb 27;149(9):e936. doi: 10.1161/CIR.0000000000001218] [published correction appears in Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1413. doi: 10.1161/CIR.0000000000001263]. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193

8. 8. Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT: Impact of weight loss management in OSA. Chest 152(1):194-203, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.027

9. 9. Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES, et al: Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity. Ten-year results of the Sleep AHEAD study. Am J Respir Crit Care Med 203(2):221-229, 2021. doi: 10.1164/rccm.201912-2511OC

10. 10. Bakker JP, Tavakkoli A, Rueschman M, et al: Gastric Banding Surgery versus Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 197(8):1080–1083, 2018. doi:10.1164/rccm.201708-1637LE

11. 11. Nastałek P, Polok K, Celejewska-Wójcik N, et al: Impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea severity and continuous positive airway pressure therapy compliance-prospective observational study. Sci Rep 11(1):5003, 2021. doi:10.1038/s41598-021-84570-6

12. 12. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al: Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med Published online June 21, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2404881

14. 13. Labarca G, Saavedra D, Dreyse J, et al: Efficacy of CPAP for improvements in sleepiness, cognition, mood, and quality of life in elderly patients with OSA: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 158(2):751-764, 2020. doi: 10.1016/j.chest.2020.03.049

15. 14. Wang G, Goebel JR, Li C, et al: Therapeutic effects of CPAP on cognitive impairments associated with OSA. J Neurol 267(10):2823-2828, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09381-2

16. 15. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A: Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 383(9918):736–747, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60734-5

17. 16. Wallace DM, Grant AB, Belisova-Gyure Z, et al: Discrimination Predicts Suboptimal Adherence to CPAP Treatment and Mediates Black-White Differences in Use. Chest 165(2):437–445, 2024. doi:10.1016/j.chest.2023.09.016

18. 17. Ng JH, Yow M: Oral appliances in the management of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 14(1):109-118, 2019. doi: 10.1016/j.jsmc.2018.10.012

19. 18. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al: Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 11(7):773-827, 2015. doi: 10.5664/jcsm.4858

20. 19. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al: European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 30(162):210200, 2021. doi: 10.1183/16000617.0200-2021

21. 20. Halle TR, Oh MS, Collop NA, et al: Surgical treatment of OSA on cardiovascular outcomes: a systematic review. Chest 152(6):1214-1229, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.09.004

22. 21. Sundman J, Browaldh N, Fehrm J, Friberg D: Eight-Year Follow-up of Modified Uvulopalatopharyngoplasty in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 131(1):E307–E313, 2021. doi:10.1002/lary.28960

23. 22. Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, et al: CPAP vs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 314(21):2280-2293, 2015. doi:10.1001/jama.2015.16303

24. 23. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, et al: Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5-year outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 159(1):194-202, 2018. doi:10.1177/0194599818762383

25. 24. Baptista PM, Costantino A, Moffa A, et al: Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: Patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159, 2020. doi: 10.2147/NSS.S221542

26. 25. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al: Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370(2):139–149, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1308659

27. 26. Joosten SA, Tan M, Wong AM, et al: A randomized controlled trial of oxygen therapy for patients who do not respond to upper airway surgery for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 17(3):445-452, 2021. doi: 10.5664/jcsm.8920

28. 27. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, et al: Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 30(6):711–719, 2007. doi:10.1093/sleep/30.6.711

29. 28. Lal C, Weaver TE, Bae CJ, et al: Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Mechanisms and clinical management. Ann Am Thorac Soc 18(5):757-768, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202006-696FR

30. 29. Black JE, Hirshkowitz M: Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep 28(4):464-471, 2005. doi:10.1093/sleep/28.4.464

31. 30. Hirshkowitz M, Black JE, Wesnes K, et al: Adjunct armodafinil improves wakefulness and memory in obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Respir Med 101(3):616-627, 2007. doi:10.1016/j.rmed.2006.06.007

32. 31. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Wellman A: Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea. A review of the current literature. J Clin Med 8(11):1846, 2019. doi: 10.3390/jcm8111846

33. 32. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al: Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep 38(5):669-75, 2015. doi: 10.5665/sleep.4652

34. 33. Nokes B, Baptista PM, de Apodaca PMR, et al: Transoral awake state neuromuscular electrical stimulation therapy for mild obstructive sleep apnea. Sleep Breath 27(2):527–534, 2023. doi:10.1007/s11325-022-02644-9

35. 34. Aardoom JJ, Loheide-Niesmann L, Ossebaard HC, et al: Effectiveness of eHealth interventions in improving treatment adherence for adults with obstructive sleep apnea: meta-analytic review. J Med Internet Res 22(2):e16972, 2020. doi: 10.2196/16972